护理不良事件-案例分析 (1)
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自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训.
自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到 教训，这是最可悲的教训。
案例一：由转抄医嘱错误致患者HCG 多肌注一次的风险案例
•患者，女性，44岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎治
疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG）2000IUq.o.d.肌注，护 士输入医嘱为HCG2000Iuq.d.。第2天护士查对医嘱时发现 输入的医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。患者 未出现不适。
整改措施
9、 积极倡导、鼓励医护人员 主动报告不良事件，通过学习 “错误”，提高对“错误”的识 别能力和“免疫”能力，护理部 定期召开护理不良事件分析会， 对阶段时间内发生的不良事件进 行全员共享，达到安全警示作用。
学习借鉴
善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。
了保证医疗护理工作的正常运行，规定患者自入院后 所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。
2、颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发 生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。
3、护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切 须知，包括不能外出，起床应缓慢转动头部等，住院 期间要遵从医嘱。管理措施要从源头上杜绝此类事件 的发生以保证患者的安全。
原因分析：
1、患者体质差，患者及家属对跌倒的危险性认识不足， 无防范意识。
2、护理人员责任心不够，巡视不及时。
3、跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。
整改措施
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对 医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。 掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义， 主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。
护理不良事件案例分析
案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药
患者医嘱：促红细胞生成素3000u iH tiw，肌肉注射 本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对 注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。
事件原因分析： 1、未严格执行查对制度。 2、对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢。 3、特殊药物的知识培训不够。
案例2、中午班护士，漏输常规液体
中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输 液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告 护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。
原因分析
1、查对制度执行不严格。 2、输液单未执行签字程序，未起到提醒的作用。 3、中午班与责任护士交接班不严，未及时发现遗漏治疗。
案例二：住院患者自行外出的风险事件案例分析
• 患者，女性，68岁，因颈椎病住院。住院
后病情稳定，无特殊变化。住院期间由于未 经医务人员许可，自行回家，在回家途中摔 伤，脸部及双手掌着地，致口唇及右手掌擦 伤。给予清创缝合，注射破伤风抗毒素、抗 生素治疗，经观察患者伤口愈合良好。
专家意见及点评
此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。 1、本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，为
•原因分析
1、与周围环境有关。护士站是开放式的 ，与医生办 公室一体，医生与患者谈话、新收患者等都在办公室内， 室内声音嘈杂导致2名核对者的对话不能准确的被接收。
2、与说话语速过快有关。查对医嘱时，医嘱宣读者的 语速过快，使电脑医嘱核对者将q.o.d..误听为q.d.。
整改措施
❖（1）改变交班环境。经与科主任协商，医患间的交 流尽量在病房进行。医嘱核对时间，办公室内人员说 话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人员的 声音。 ❖（2）完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程， 医院将医嘱录入工作交给医生完成，护士每班查对而 不是每天查对。
4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握， 经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查 对制度执行情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习 细化查对制度执行流程。强化护士查对意识。
5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估， 及时采取有效的护理措施；做好高危患者的质量追踪检查， 包括对高危跌倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危 险因素、护理措施做详尽的说明；醒目的防跌倒警示等。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患 者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏 忽大意而发生意外。
3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安 全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、 后的查对。
整Biblioteka Baidu措施
护理部处理及措施：
❖ 住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这 样的事情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理 ， 对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其 他事情。但强调外出必须请假，履行告知手续，病房 医生、护士了解情况，评估患者能否外出后方可准许。 护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教， 住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由 患者及家属签字，陪人做好防护工作，防止途中发生 意外事件。
6、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止 烫伤、跌倒/坠床和压疮的发生，降低护理风险。
整改措施
7、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、 护患关系。理想的医护关系：“交流——协作——互补” 型，新型观点“并行——互补”。理解、尊重患者及其 家属，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利， 主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话， 多走一步路，就会防止不良事件的发生。
案例3：输血操作失误，血袋破损
责任护士为患者输血时，在悬挂血袋时，不慎将血袋头 部弯折后提起，造成血袋破损。为防止输血反应，立即将 破损血袋弃之。重新配血，给患者解释原因，取得谅解。
原因分析： 1、输血操作未严格执行操作规范。 2、护士长未强化操作规范的培训。
案例4：脑梗塞患者下床跌倒
患者有头晕症状，输液过程中下床站起时头晕加重，跌 倒在床边，口唇碰撞地面破裂出血，导致输液器针头处断 裂。护士立即赶到患者身边，给予拔除输液针，更换部位 进行注射，口唇破裂处换药。
自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到 教训，这是最可悲的教训。
案例一：由转抄医嘱错误致患者HCG 多肌注一次的风险案例
•患者，女性，44岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎治
疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG）2000IUq.o.d.肌注，护 士输入医嘱为HCG2000Iuq.d.。第2天护士查对医嘱时发现 输入的医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。患者 未出现不适。
整改措施
9、 积极倡导、鼓励医护人员 主动报告不良事件，通过学习 “错误”，提高对“错误”的识 别能力和“免疫”能力，护理部 定期召开护理不良事件分析会， 对阶段时间内发生的不良事件进 行全员共享，达到安全警示作用。
学习借鉴
善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。
了保证医疗护理工作的正常运行，规定患者自入院后 所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。
2、颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发 生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。
3、护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切 须知，包括不能外出，起床应缓慢转动头部等，住院 期间要遵从医嘱。管理措施要从源头上杜绝此类事件 的发生以保证患者的安全。
原因分析：
1、患者体质差，患者及家属对跌倒的危险性认识不足， 无防范意识。
2、护理人员责任心不够，巡视不及时。
3、跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。
整改措施
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对 医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。 掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义， 主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。
护理不良事件案例分析
案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药
患者医嘱：促红细胞生成素3000u iH tiw，肌肉注射 本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对 注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。
事件原因分析： 1、未严格执行查对制度。 2、对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢。 3、特殊药物的知识培训不够。
案例2、中午班护士，漏输常规液体
中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输 液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告 护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。
原因分析
1、查对制度执行不严格。 2、输液单未执行签字程序，未起到提醒的作用。 3、中午班与责任护士交接班不严，未及时发现遗漏治疗。
案例二：住院患者自行外出的风险事件案例分析
• 患者，女性，68岁，因颈椎病住院。住院
后病情稳定，无特殊变化。住院期间由于未 经医务人员许可，自行回家，在回家途中摔 伤，脸部及双手掌着地，致口唇及右手掌擦 伤。给予清创缝合，注射破伤风抗毒素、抗 生素治疗，经观察患者伤口愈合良好。
专家意见及点评
此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。 1、本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，为
•原因分析
1、与周围环境有关。护士站是开放式的 ，与医生办 公室一体，医生与患者谈话、新收患者等都在办公室内， 室内声音嘈杂导致2名核对者的对话不能准确的被接收。
2、与说话语速过快有关。查对医嘱时，医嘱宣读者的 语速过快，使电脑医嘱核对者将q.o.d..误听为q.d.。
整改措施
❖（1）改变交班环境。经与科主任协商，医患间的交 流尽量在病房进行。医嘱核对时间，办公室内人员说 话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人员的 声音。 ❖（2）完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程， 医院将医嘱录入工作交给医生完成，护士每班查对而 不是每天查对。
4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握， 经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查 对制度执行情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习 细化查对制度执行流程。强化护士查对意识。
5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估， 及时采取有效的护理措施；做好高危患者的质量追踪检查， 包括对高危跌倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危 险因素、护理措施做详尽的说明；醒目的防跌倒警示等。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患 者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏 忽大意而发生意外。
3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安 全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、 后的查对。
整Biblioteka Baidu措施
护理部处理及措施：
❖ 住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这 样的事情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理 ， 对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其 他事情。但强调外出必须请假，履行告知手续，病房 医生、护士了解情况，评估患者能否外出后方可准许。 护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教， 住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由 患者及家属签字，陪人做好防护工作，防止途中发生 意外事件。
6、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止 烫伤、跌倒/坠床和压疮的发生，降低护理风险。
整改措施
7、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、 护患关系。理想的医护关系：“交流——协作——互补” 型，新型观点“并行——互补”。理解、尊重患者及其 家属，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利， 主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话， 多走一步路，就会防止不良事件的发生。
案例3：输血操作失误，血袋破损
责任护士为患者输血时，在悬挂血袋时，不慎将血袋头 部弯折后提起，造成血袋破损。为防止输血反应，立即将 破损血袋弃之。重新配血，给患者解释原因，取得谅解。
原因分析： 1、输血操作未严格执行操作规范。 2、护士长未强化操作规范的培训。
案例4：脑梗塞患者下床跌倒
患者有头晕症状，输液过程中下床站起时头晕加重，跌 倒在床边，口唇碰撞地面破裂出血，导致输液器针头处断 裂。护士立即赶到患者身边，给予拔除输液针，更换部位 进行注射，口唇破裂处换药。