学校学生心理健康状况排查表
学生心理健康状况表
1.个人信息：包含学生的姓名、籍贯、出生年月、性别、民族、政治面貌、身
体状况等信息。
2.家庭情况：包括家庭住址、家庭人口数、父母职业、是否独生子女、文化程
度、家庭经济年收入以及家长的教育方式等。
3.学年度和研究状况：记录该学生在某一学年度内的学习表现，如成绩、担任
的班级职务、研究状况（如成绩排名、学术成就）、研究态度、研究兴趣、研究动机、研究意志力等方面的信息。
4.生活状况：涉及学生的日常生活习惯，如睡眠质量、饮食习惯、体育锻炼等
方面的情况。
5.精神状态(心理倾向)：描述学生的心理状态，如乐观度、积极向上的心态、
情绪稳定性、人际交往能力等。
6.人际关系状况：反映学生与家庭成员、教师、同学之间的关系如何，是否存
在冲突或者困难，以及解决这些问题的能力。
7.业余活动：了解学生的兴趣爱好，参与的社会实践活动，以及其他非正式的
学习或社交活动。
8.成绩等级：记录学生在学业上的表现，如考试成绩、获得的奖项等。
9.成功经历：列举学生取得的重要成就或成功经验。
10.困惑与烦恼：记录学生当前面临的困扰或问题，以及他们试图解决问题的方
式和方法。
学校学生情绪健康状况排查表
学校学生情绪健康状况排查表
1. 个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 班级：
- 年级：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系方式：
2. 体验以及感受
请回答以下问题，写下你在过去一周内的体验以及感受。
1. 你在过去一周内的情绪状态如何？
2. 你在研究和应对压力方面遇到了哪些困难？
3. 你感到在学校研究和生活方面是否有足够的支持和帮助？
4. 你最近是否感到焦虑、沮丧或无助？
5. 你有没有遭受欺凌或侮辱？
6. 你是否有过自残行为的想法或尝试？
7. 你曾经或正在接受心理辅导吗？如果是，请提供相关的信息。
8. 你有没有人可以与之分享你的困扰和问题？
3. 健康行为
请回答以下问题，写下你过去一周内的健康行为。
1. 你每天是否有规律的作息时间？
2. 你是否有参加适度的体育锻炼？
3. 你是否有保持良好的饮食惯？
4. 你是否有养成良好的睡眠惯？
5. 你是否有参加社交活动或与朋友交流？
6. 你每天是否有适当的休息时间？
4. 其他问题
请回答以下问题，写下你对学校学生情绪健康状况排查表的反
馈意见。
1. 你觉得这个排查表对于了解学生的情绪健康状况有帮助吗？
为什么？
2. 你有什么建议改进这个排查表？
5. 结束语
谢谢您参与学校学生情绪健康状况排查表的填写。
我们非常重
视学生的情绪健康，并将根据反馈意见不断改进我们的支持和帮助。
---
注意事项：请填写本表时如实回答，所提供的个人信息将保密
处理。
心理健康排查记录表范文
心理健康排查记录表范文一、基本信息。
1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 年级/班级（如果是学生）：[具体年级/班级]5. 联系方式：[电话号码]二、排查日期。
[具体日期]三、排查人员。
[排查者姓名]四、排查方式。
[例如：面对面访谈、问卷调查、日常观察综合等]五、近期生活状况。
1. 家庭方面。
家庭氛围：这家庭氛围就像天气一样，有时候晴朗有时候多云。
他说家里最近还算和谐，没什么大的争吵，就偶尔爸妈会因为谁做家务有点小拌嘴，不过这就像炒菜放盐一样，放少了没味，放多了咸得慌，这种小拌嘴倒也不影响家庭的大和谐。
家庭重大事件：最近家里没什么惊天动地的大事儿，就是他爷爷生病住院了一段时间。
他说当时有点担心，不过现在爷爷已经出院了，就像一场小风波过去了。
2. 学校/工作方面。
学业/工作压力：要是把学业/工作压力比作一座山的话，他觉得自己现在背着个小土坡。
学习上，课程难度有点像小怪兽，不是特别好对付，但还能应付得来。
工作上呢，最近项目有点多，就像一群小蜜蜂嗡嗡嗡地围着他转，不过还没到被压垮的地步。
人际关系：在学校/单位里的人际关系还不错。
就像一群小动物在森林里，有自己的小伙伴。
和同学/同事偶尔也会有小分歧，比如说在小组作业或者项目合作的时候，会对一些想法有不同意见，不过就像一阵小风，吹过就没了，大家还是嘻嘻哈哈的。
六、情绪状态。
1. 情绪类型及频率。
高兴：这家伙说高兴的时候就像小太阳，一周能有个三四天吧。
比如和朋友一起出去玩，吃到了特别美味的食物，或者在学习/工作上取得了一点小进步的时候，就会特别开心，感觉整个世界都亮堂堂的。
悲伤：悲伤的时候就像小雨滴，一个月可能有那么一两次。
比如考试没考好或者和朋友闹了点小别扭的时候，就会有点小难过，不过这种情绪来得快也去得快，就像一阵雨，下一会儿就停了。
焦虑：焦虑这玩意儿呢，就像个小幽灵，时不时会冒出来。
尤其是在临近考试或者重要任务要交的时候，会担心自己做不好。
学生心理健康状况排查表
学生心理健康状况排查表1. 背景随着社会变革的加速和学业竞争的加剧，学生心理健康问题日益受到关注。
为了更好地了解学生心理健康状况并提供有针对性的支持，本文档旨在设计一份学生心理健康状况排查表。
2. 目的本排查表的目的是收集学生的心理健康信息，以帮助教育机构和辅导员了解学生的心理健康状况，及时发现和干预潜在问题，并提供相应的支持和帮助。
3. 排查内容本排查表将包含以下内容：3.1 个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系方式：3.2 自评量表- 在过去的一周内，你感觉自己的心情如何？请用 1-5 分进行评定（1 表示非常差，5 表示非常好）：- 睡眠质量如何？请用 1-5 分进行评定（1 表示非常差，5 表示非常好）：- ...3.3 问题回答请回答以下问题：1. 你在校外是否经常感到孤独？2. 最近是否遇到了困扰你的问题？如果是，请详细描述。
3. 你是否经历过焦虑、抑郁或其他心理困扰？请说明情况。
4. 使用方法本排查表将由辅导员或专业人员发放给学生，要求学生如实填写表格，在保证个人隐私的前提下，提供真实的心理健康信息。
5. 数据处理与保护学生填写的数据将得到机密处理，并仅用于评估学生的心理健康状况。
相关数据将仅限教育机构和辅导员使用，并严格遵守法律法规的相关规定，保护学生的隐私和数据安全。
6. 结语学生心理健康是教育工作的重要内容，通过使用这份学生心理健康状况排查表，我们能够更好地了解学生的心理健康状况，及时提供帮助和支持，促进学生全面发展。
以上为学生心理健康状况排查表的主要内容，希望它能在实践中发挥作用，为学生的心理健康保驾护航。
---（800字）---。
学校心理健康摸排表
班级学生心理健康状况表
学校
白厂门镇中心小学班级四年级Fra bibliotek班主任
刘洋
班级人数
32
本班学生
心理健康
情况
本班学生心理健康情况较好，活泼可爱，认真学习， 冋学之间，小组之间互助互爱；在家孝敬父母，做力所能 及的家务。
出现心理 异常现象 的学生及 异常情况
姓名
性别
主要表现
采取措施
结果
童浩轩
男
偷拿别人
的东西
谈话，课
余时间辅
导
良好
校园心理健康问题排查记录表
校园心理健康问题排查记录表编号：______ 日期：______ 填表人：______被调查对象信息：姓名：______ 性别：______ 年级：______ 班级：______问题描述：1.研究压力问题：a.被调查对象是否有过多的研究压力？b.研究压力来源有哪些？c.研究压力对被调查对象的心理健康状况和研究成绩有何影响？2.人际关系问题：a.被调查对象是否遇到人际关系问题？b.人际关系问题的具体情况是什么？c.人际关系问题对被调查对象的心理健康状况有何影响？3.情绪问题：a.被调查对象是否存在情绪问题？b.情绪问题的表现有哪些？c.情绪问题对被调查对象的日常生活和研究有何影响？4.自我认可问题：a.被调查对象是否存在自我认可问题？b.自我认可问题的表现有哪些？c.自我认可问题对被调查对象的心理健康状况和自尊心有何影响？5.其他问题：a.是否有其他相关心理健康问题需要记录？b.请描述其他相关心理健康问题的具体情况。
建议和措施：1.针对研究压力问题的建议：a.提供适应性的研究方法和技巧。
b.鼓励被调查对象积极参与课外活动以缓解压力。
2.针对人际关系问题的建议：a.提供沟通技巧培训或交流小组活动。
b.促进校内友善氛围的建立。
3.针对情绪问题的建议：a.提供情绪管理的方法和策略。
b.鼓励被调查对象寻求适当的心理支持和辅导。
4.针对自我认可问题的建议：a.提供积极自我肯定的教育和培养。
b.鼓励被调查对象参与积极肯定的活动。
5.其他问题的建议：就具体问题提供适当的建议和解决方案。
备注：请填写完整并详细记录被调查对象所述问题和建议措施，以便后续跟进和辅导。
学生情绪健康状况排查表
学生情绪健康状况排查表1. 个人信息- 姓名：- 年级：- 性别：- 出生日期：- 家庭住址：- 联系2. 情绪健康状况请根据以下情况选择相应选项或写下具体描述。
1. 您是否感到焦虑或紧张？- 是- 否2. 您是否感到抑郁或情绪低落？- 是- 否3. 您是否经常疲劳或缺乏动力？- 是- 否4. 您是否有睡眠问题，如入睡困难、频繁醒来或早醒？- 是- 否5. 您是否有食欲改变，如食欲减退或暴饮暴食？- 是- 否6. 您是否容易发怒或情绪失控？- 是- 否7. 您是否常经历身体不适，如头痛、胃痛或肌肉紧张？- 是- 否8. 您是否经历社交活动退缩、人际关系问题或孤独感？- 是- 否9. 您是否有自我评价低或自卑感？- 是- 否10. 您是否容易专注力不集中或记忆减退？- 是- 否11. 您是否对平时喜欢的事物失去兴趣或享乐感降低？- 是- 否12. 您是否经历心理压力增加，如考试压力或家庭压力？- 是- 否13. 您是否有自伤或自杀倾向？- 是- 否14. 是否有其他情绪或心理健康问题？- 是（请具体描述）：- 否3. 接受帮助与支持如果您在上述情况中选择了任何一项"是"，请回答以下问题。
1. 是否已经寻求了专业心理帮助？- 是- 否2. 是否会愿意接受学校或专业机构提供的支持和咨询？- 是- 否3. 是否希望获得与家长或监护人的沟通支持？- 是- 否4. 补充信息请提供您认为对我们了解和帮助您的情况有帮助的任何其他信息。
{在此处写下您的补充信息}<hr>以上为学生情绪健康状况排查表，请如实填写并提交。
如果您需要进一步的咨询或支持，请联系学校的心理健康服务部门或专业机构。
谢谢您的配合和参与！。
小学生心理健康排查情况登记表
小学生心理健康排查情况登记表学生姓名：____________ 班级：__________ 年级：__________一、个人信息1. 性别：（）男（）女2. 出生日期：______________3. 家庭住址：______________4. 联系______________二、家庭背景1. 父亲姓名：______________ 工作：______________2. 母亲姓名：______________ 工作：______________3. 家庭成员人数：__________4. 家庭成员关系：______________三、生活惯1. 睡眠时间：______________2. 饮食惯：______________3. 运动锻炼情况：______________4. 是否有不良惯（如吸烟、饮酒等）：（）是（）否四、学业情况1. 研究成绩排名：______________2. 是否有研究困难：（）是（）否3. 是否有研究动力不足：（）是（）否4. 是否有研究厌学情绪：（）是（）否五、情绪状况1. 是否易激动或冲动：（）是（）否2. 是否经常出现焦虑情绪：（）是（）否3. 是否经常出现抑郁情绪：（）是（）否4. 是否有社交困难：（）是（）否六、其他问题1. 是否有其他心理或行为异常表现：（）是（）否2. 如果有，请具体描述：______________七、辅导情况1. 是否接受过心理辅导：（）是（）否2. 如果有，请描述辅导内容和效果：______________八、备注_____________________________________________________该登记表将用于小学生心理健康排查，对学生心理状况的了解将有助于提供恰当的帮助和支持。
请填写完整、准确的信息，确保有效的排查结果。
感谢您的配合！。
小屯小学学生情绪健康状况排查表
小屯小学学生情绪健康状况排查表
目的：
本表格旨在了解小屯小学学生的情绪健康状况，以帮助学校采取相应的措施促进学生的心理健康发展。
填写须知：
1. 请家长根据实际情况如实填写以下问题。
2. 调查结果将仅用于学校相关工作，保密处理。
3. 请如实填写，不需要写上学生的姓名。
问卷内容：
1. 学生的整体情绪状态如何？（选择一个）
- [ ] 良好
- [ ] 一般
- [ ] 不好
2. 请简要描述学生的情绪状况，例如是否经常焦虑、抑郁等。
（填写文本）
3. 学生在家庭环境下的情绪状况如何？（选择一个）
- [ ] 良好
- [ ] 一般
- [ ] 不好
4. 请简要描述学生在家庭环境下的情绪特点。
（填写文本）
5. 学生在学校环境下的情绪状况如何？（选择一个）
- [ ] 良好
- [ ] 一般
- [ ] 不好
6. 学生在学校环境下是否遭受欺凌或其他不良行为？（选择一个）
- [ ] 是
- [ ] 否
7. 如果回答上一题是，学生是否通知过老师或学校相关人员？（选择一个）
- [ ] 是
- [ ] 否
8. 学生是否正在接受心理健康辅导或治疗？（选择一个）
- [ ] 是
- [ ] 否
9. 如果回答上一题是，学生正在接受何种心理健康辅导或治疗？（填写文本）
10. 请提供其他您认为重要的关于学生情绪健康方面的信息。
（填写文本）
感谢您的配合与支持！。
心理健康状况排查问题学生登记表
贵定四中心理健康状况排查问题学生登记表
注： 1 、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开。
填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附: 学生心理问题参照类型
11、严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2、自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3、严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4、严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5、适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6、学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7、经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8、性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9、人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10、危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11、就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12、沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13、情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14、家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。
小学新生心理健康排查表
六年级（）
班主任
本班学生心理健康情况
六年级（）班是一个积极向上，团结互助的集体，大多数同学阳光自信，学习努力，孝敬父母，尊敬老师，学习努力，但也有个别孩子内向，不积极参加班级活动，学习被动，成绩不理想。
出现心理异常现象的学生及异常情况
姓名
性别
年龄
男
12
主要表现
长期以来的懒散习惯，导致基础差，不会听课，作业应付。
采取的措施
1.家校沟通，及时督促；
2.适时心理辅导，提高自信；
3.同学互助小组帮扶。
效果
课堂上开始举手回答问题，书写有所改善。
班主任签字：
小学学生心理健康排查表
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
A.平稳（38）人
B.浮躁（0）人
C.沉闷（0）人
D.兴奋（1）人
E.其它：
出现心理异常现象的学生及异常情况
学号
姓名
主要表现
采取的措施
结果
学习兴奋
交流引导
良好
个案交谈记录
汪焘，1、明确学习目标，本身基础较弱。2、懂得认真学习的重要性，必须奋起直追，因此感觉时间匆匆。交流：把握重点，抓住基础，在各科学习中有问题多问科任教师，其他有困难找班主任。
学校学生心理健康状况排查表
排查时间
2020年5月3日排查班级Leabharlann 高三（5）班排查人
班主任
排查人数
19
本班学生心理健康总体状况
学习状况
生活状况
情绪状况
A.学习困难（3）人
B.学习倦怠（0）人
C.平稳正常（39）人
D.其它：
A.整体适应良好（19）人
B.整体适应不良（0）人
C.懒散怠慢（0）人
D.人际冲突（0）人
班主任签字：方韶红
心理指导老师（部领导）签字：