论文(肠内营养的临床应用及护理进展)

毕业论文

论问题目肠内营养的临床应用及护理进展姓名朱敏

学号 0505185

肠内营养的临床应用及护理进展

摘要：肠内营养和肠外营养被认为是营养支持的两大支柱。肠外营养曾一度被人们认为是万能的营养良方。但随着营养支持的理论和实践的不断完善，人们对胃肠道功能认识的不断加深，肠内营养的优势逐渐显现出来。由于其具有价廉、安全、有效、合乎生理、操作简便、易于推广等优点，已成为外科临床营养支持的首选途径[1]。随着肠内营养应用范围不断的扩大,其护理质量要求也随之提高，护理措施也逐渐完善。现就肠内营养的临床应用及护理进展做一综述。

关键词：肠内营养；临床应用；护理；进展

营养的重要性早为人们所熟知,无论在传统医学或现代医学中都很强调营养的作用。20世纪70年代以前,当胃肠功能有障碍时,常因没有有效的方法提供必需的营养,而出现许多病人在富裕中饥饿，于是形成了现时营养支持的两种途径——肠外与肠内营养。80年代以后,如何维持与改善肠粘膜屏障功能成为治疗措施的一个重点。实验研究证实肠内营养不但有供给营养的作用,且能改善肠粘膜的屏障功能。于是, 肠外营养与肠内营养的应用比例从肠外营养多于肠内营养逐渐转向为肠内营养多于肠外营养[1]。

1 营养支持的重要性和肠内营养的目的

住院病人营养不良发生率高，陈艳秋[2]等人采用回顾性调查的方法,对北京和上海7家三甲综合医院的4549名住院患者病例进行调查，结论为病人入院时己有较高的营养不良患病率,在疾病治疗过程中营养状况未获得改善,故出院时的营养指标均低于入院时,可见临床营养支持工作在目前是十分重要和必要的，而且是迫在眉睫的。

营养支持按营养素进入人体的途径可分为肠外营养（parenteral nutrition，PN）和肠内营养(enteral nutritiong，EN)。肠内营养的目的不仅是改善肠道屏障功能,维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性,还可以促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌,使营养物质中的营养因子直接进入肝脏,这是单纯肠外营养所不具备的作用[3]。

2 肠内营养的适应症及禁忌症

2.1适应症：由于肠内营养用于临床的时间比较晚,所以适应症尚不规范,普遍认为当病人因原发疾病或因治疗与诊断的需要无法经口、和不愿经口摄食,或摄入的食物不足以满足生理需要,且小肠吸收功能尚可耐受时,均可采用肠内营养[4]。根据近几年来的资料统计, 有以下几种情况[5]:①营养不良患者的术前、术后支持治疗。②严重的创伤、烧伤等高分解代谢的患者。③肿瘤导致的营养不良。④老年营养不良、畏食症。⑥中风、昏迷等管喂治疗的患者。

⑦口腔、耳鼻喉科手术后需流质饮食的患者。⑧消化管及食管的手术,术中可置胃管或空肠造瘘管,术后从第3 d 可以进行肠内营养,不仅能改善氮平衡,同时也有利于促进胃肠道功能与生理功能的恢复。

2.2禁忌症：下列情况不宜应用或慎用肠内营养: ①小肠广泛切除后早期(1 个月内) 。②处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重急性期腹泻。

③空肠瘘缺乏足够小肠吸收面积的病人。④年龄< 3 个月的婴儿不能耐受高渗的肠内营养。

⑤症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗及糖耐量异常的病人,不能耐受肠内营养的高糖负荷。⑥严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人。⑦急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢的病人。⑧急性重症胰腺炎急性期病人。⑨没有明显肠内营养适应证的病人。⑩休克病人[4]。

3 肠内营养液的种类及适用范围

国际上商品化的肠内营养制剂有百余种,按其在体外预消化的程度和功能,基本分为五大类[6]:①口服补充性饮食。用于胃肠道功能正常或接近正常的患者,有高氮和高热量型，可作为餐间补充性营养,如整蛋白型肠内营养剂安素(Ensure)、能全素(Isosounce)等产品。②部分预消化多聚体性饮食。在临床上最为广泛地被应用于胃肠道功能正常或接近正常,但需管饲喂养进行肠内营养支持的患者,如短肽类型肠内营养剂百普素(Pepti-2000)。③预消化的化学成分明确的要素饮食(主要为单体营养素)。主要适用于胃肠功能障碍的患者,如要素型肠内营养剂维沃(Vivonex Ten)和爱伦多(Elental)。④特殊疾病饮食(心肺功能衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、治疗某些代谢缺陷症专用膳食等)。如,整蛋白型肠内营养剂瑞高(Fresubin750MCT)、益菲佳(Pulmocare)。⑤特殊性饮食(添加谷氨酰胺、精氨酸、n23脂肪酸、核苷酸和生长激素等特殊物质的饮食)。如,整蛋白型肠内营养剂瑞能(Supportan)。

随着肠内营养支持在临床中的广泛应用,其营养制剂也不断改进和发展,尤其引起人们普遍关注的是以下这些物质的添加[7]。①谷氨酰胺。其是肠道的主要供能物质,肠道对谷氨酰胺的摄取远超过其它任何一种氨基酸。尤其在创伤、感染等应激状态上。谷氨酰胺可以减少肠管通透性,预防肠道细菌易位,改善生存。②精氨酸。其在机体代谢中发挥着重要作用,

参与免疫和血管张力的调节。在创伤、感染的严重应激时,补充外源性精氨酸,不仅可填补机体内精氨酸的需求,而且还能促进生长激素及胰岛素分泌,纠正代谢紊乱,减少创伤后氮的丢失,加速创伤的愈合。③人体肠道的原居菌(乳酸菌、双歧杆菌)。其能与肠内致病菌竞争,调节肠道菌群,保护黏膜生物屏障,增加免疫细胞活性和抗体量,改善肠道功能。④水溶性膳食纤维。长期不能进食患者在行肠内营养初期出现腹泻或便秘绝大多数是因为肠内营养制剂中不含水溶性膳食纤维,进而引起小肠黏膜萎缩所致。近期，庞晓军[8]等人利用商品化的肠内营养制品——瑞素为主要原料,根据患者病情,再加入氨基酸、葡萄糖、食用植物油等基本营养元素,以乳化技术个体化配制而成一种新型的肠内营养制剂。经试验证明自配肠内营养液在促进伤口愈合率和提高淋巴细胞计数优于膳食组,同时自配肠内营养液与商品化的肠内营养液—瑞素比较,效果无差异,但自配肠内营养液成本较低。

4 肠内营养的途径

一般可分为鼻胃(肠)管和胃(肠)造口两种途径。

4.1鼻胃管及鼻肠管经鼻管饲有将营养物质直接灌入胃或通过幽门灌入小肠两种方法，适用于< 30 天的肠内营养支持者。由于鼻胃管和鼻肠管创伤小应优先考虑。鼻胃管喂养的优点是放置简单,胃容量大、对营养液渗透压不敏感,尤其适用于灌注要素饮食、匀浆饮食的病人。但是鼻胃管对于术后合并胃动力障碍、胃肠吻合口瘘的病人并不适用。对于可能引起返流、误吸的病人,如老年人、昏迷和有严重食管返流的病人也不适宜。这时应将营养管置入十二指肠,甚至近端空肠,即放置鼻肠管。现临床常用复尔凯螺旋型鼻肠管,但前提是上消化道必须有正常的解剖结构和功能，否则可在胃镜或X线辅助下放置[9]。

4.2胃（肠）造口当病人肠内营养支持>4 周时,应行胃（肠）造口术，可在手术、透视、内镜下完成。胃造口术容易操作但缺点与鼻胃管相似,易发生返流与误吸,同时对于胃肠吻合口瘘和胰腺疾病病人也不适用。故临床上以空肠造口较为普遍。但手术行空肠造口有不少的并发症,包括肠梗阻、肠坏死、脓肿及瘘。这些都促使了内镜下空肠造口技术的发展，即经皮内镜下胃造口术(PEG)、肠造口术(PEJ)。PEG及PEJ作为一种微创技术,既减少了传统胃肠减压和鼻饲管带来的呼吸道感染以及食管返流等并发症,又避免了手术行胃及肠造瘘的较大创伤，且无需全身麻醉,恢复快,甚至在门诊也可进行，使营养支持可以在家中长期安全的进行[10]。姚礼庆[11]等人对131例共行PEG、PEG加PEJ 146例次,其中PEG 112例次(15例行造瘘管置换) 、PEG加PEJ 34例次。术后均停止静脉营养补液,采用肠内营养,病人营养情况明显好转,并很快纠正了水电解质失衡和高血糖。平均随访10个月无严重并发症发生。结果显示PEG 和PEJ作为胃肠减压和肠内营养替代鼻饲的一种新的治疗方法,具有安全、降低医疗费用和并