侧脑室及腰大池置管引流治疗重型脑室出血

侧脑室及腰大池置管引流治疗重型脑室出血

摘要目的:探讨脑室出血的治疗方法,分析评估侧脑室及腰大池置管引流治疗重型脑室出血的效果。方法:采用侧脑室联合腰大池双向持续引流的方法对28例重度脑室出血病例进行治疗。结果:随访6～12个月,恢复良好9例(32.1%),中残12例(42.9%),重残4例(14.3%),死亡3例(10.1%)。结论:早期侧脑室联合腰大池持续引流,能尽早清除第三、四脑室血肿,及早疏通脑脊液循环,快速廓清全脑室系统血肿,治疗脑室出血效果确切。

关键词脑室出血脑室腰大池置管引流

资料与方法

2005年4月～2008年8月收治重型脑室出血患者28例,采用侧脑室及腰大池置管引流治疗,男19例,女9例;年龄41～82岁,平均55.1岁。高血压病史者21例。意识状态按GCS评分:3～8分23例,9～12分5例。经头颅CT证实,原发性脑室出血4例,壳核出血破入脑室12例,丘脑出血破入脑室9例,小脑出血破入脑室2例,动脉瘤破裂出血破入脑室1例。28例均为全脑室系统不同程度铸型出血。按Graeb脑室出血评分标准,均属重度脑室出血,9分7例,10分10例,11分8例,12分3例。

入院后在积极控制血压、降颅压、维持水、电解质、酸碱平衡、抗脑血管痉挛等基础治疗下,28例患者均于早期(出血后24小时内)给予侧脑室外引流术加腰大池持续引流术。

拔管指征:脑室引流液澄清或呈淡血性;临床症状稳定;先试夹闭脑室引流管24小时,颅压测定在正常范围,复查头颅CT,第三、四脑室、导水管通畅,侧脑室大部分血肿清除后,先拔除脑室引流管。之后待腰大池引流液变清后,夹闭管24小时,临床无特殊变化,再拔除腰大池引流管。引流时间3～10天,平均7天。

结果

本组28例,随访6～12个月,恢复情况按格拉斯哥结果分级(GOS):恢复良好9例(32.1%),中残12例(42.9%),重残4例(14.3%),死亡3例(10.1%)。治疗有效率89.9%。

讨论

脑室出血铸型,单纯侧脑室外引流很难引流出第三、四脑室的血肿[1],且留管时间过长易并发颅内感染;腰穿脑脊液置换有利于第三、四脑室的积血排出[2,3],而单纯腰穿外引流治疗第三、四脑室积血,放液量有限,引流量也难以控制,引流过度易导致低颅压,诱发新的出血,甚至有形成枕大孔疝的危险,脑室系统梗阻难以解除。笔者将上述两种方法结合起来,侧脑室穿刺并注入尿激酶溶解血肿引流、

行腰穿后腰大池置管引流,快速清除全脑室系统的血肿,取得了满意疗效。

尿激酶对正常脑组织不产生有害作用,在脑室内反复应用尿激酶溶解血凝块,加快了脑室内积血的廓清速度,解除了血肿对周围脑组织的压迫,对减轻脑深部结构损伤,预防颅内感染及其他并发症有积极意义。黎宏庄等[4]对67例中重度脑室出血患者进行侧脑室引流手术,辅以UK脑室内溶纤治疗,疗效按Mathew及生活状态评分(ADL)进行评定,发现治疗组Mathew评分改善情况明显优对照组,进一步说明对此类患者及早行脑室引流加UK治疗疗效显著。

有文献[5]报道,持续脑室外引流7～10天,颅内感染的发生率增加。但严格无菌操作及护理,可有效预防颅内感染的发生。有报道炎症和出血时,颅内压和脑静脉压是同时增加的,而脑脊液的吸收则降低为正常的1/2以下,持续将不正常的脑脊液引流到体外,可减少蛛网膜下腔粘连和脑水肿反应,有效预防血管痉挛的发生,同时缓慢降低颅内压,刺激脑脊液分泌,使新分泌出来的脑脊液起到良好的稀释和冲洗作用,可有效阻断颅内诸因素的恶性循环,明显减少了脱水药物的使用,使其朝良性循环方向发展。

理论上血肿清除越早越好。但超早期(6小时内)手术因血肿形成尚不稳定,易发生继续出血或再出血[6],而手术过晚(24小时后)因血肿压迫已造成严重不可逆神经损害,且血肿已凝固、机化,抽吸困难。血肿压迫时间越长,周围脑组织不可逆损伤亦越严重,致死、致残率就越高。因此在出血24小时内较早地清除血肿,可迅速解除脑组织压迫,使继发的脑水肿、脑缺氧大大减少,从而有效地保护神经功能,提高患者的日常生活能力[7,8]。对超早期进行穿刺者一定要慎抽吸或不抽吸,如果出血量大,病情凶险,易形成脑疝或已形成脑疝时立即进行穿刺引流,抽出部分血肿,缓解高颅压,纠正脑疝后缓慢引流。

刘玉光等[9]认为,对意识障碍进行性加重或早期深昏迷、脑实质内血肿较大,而脑室血肿较小或CT复查示血肿逐渐增大,半球出血量>30ml或中线结构移位>10mm的继发性脑室出血、小脑血肿直径>3cm或脑干血肿直径>2cm或脑室引流好转后又恶化的继发性脑室出血,均应考虑直接外科手术清除血肿。

参考文献

1 苏忠周.侧脑室尿激酶溶解引流及腰大池持续引流治疗重型高血压脑室出血临床观察.临床医学,2006,26(1):72.

2 许宏伟,唐北沙,杨塑东,等.双侧脑室置管交替引流加腰椎穿刺脑脊液置换治疗重型脑室出血疗效观察.中华神经科杂志,1999,32(4):223-225.

3 向绪林,郭桂香,马加林,等.联合脑室体外引流及腰椎穿刺脑脊置换术治疗全脑室出血32例.新医学,1999,30(7):391-392.

4 黎宏庄,卢莘生.侧脑室持续引流治疗中重度脑室出血的疗效观察.广东医学院学报,2004,22(3):237.

5 罗良生,李英斌,王东,等.脑室外引流结合储液囊埋植引流术治疗重度脑室内出血.中国临床神经外科杂志,2007,12:240-541.

6 靳峰,郭守刚,张长远,等.手术时机对重型脑室出血患者神经功能的影响.中国康复医学杂志,2006,21:811.

7 张士勇,王培先.血肿周围半暗带对超早期幕上脑出血预后的影响.中国危重病急救医学,2000,12(5):314.

8 靳峰,郭守刚,刘春华,等.锥颅引流并脑脊液置换对重型脑室出血患者血脑屏障指数和S100蛋白的影响.中国临床神经外科杂志,2006,11:497.

9 刘玉光,王宏伟.自发性脑室出血的外科治疗.山东医药,1998,38(2):42-44.