急性心肌梗死的病情观察及护理

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临床表现
2.不典型的临床表现：可表现为胃部，
背部，左上肢酸胀和不适，特别是某些老 年或糖尿病患者发生AMI时可无胸痛，仅 有周身不适、疲乏等非特异性症状和恶心、 呕吐 、出汗、面色苍白等体征。某些老 年AMI患者可以急性左心衰竭、高度房室 传导阻滞 、反复晕厥 ，甚至心源性休克 为首发表现。
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饮食
避免过量和刺激性食物，不饮浓茶、 咖啡，避免进食大量脂肪。 一般建议低盐饮食，但急性期若小 便中钠丧失过多，则不必过分限制 钠盐。
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排便
在床上排便者，应用屏风遮蔽，防 止干扰。 改善病人的营养状况，常吃些蔬菜、 水果及易消化、高热量 、 高纤维 素饮食。 尽量少用杜冷丁、吗啡药物。
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活动量安排
注：如心肌梗死面积较大又有并发症，
则应根据具体情况，适当延长卧床休 息时间。如活动后反复出现心绞痛、 心动过速或心电图有明显缺血性改变 等，亦应延长卧床时间，减少活动量， 以保证心肌梗死部位能充分愈合。
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饮食
发病初期，应少食多餐，以流质为 主，并避免过冷或过热的膳食。随 着病情好转，可适当增加半流食， 并逐步增加热能，允许进食适量的 瘦肉、鱼类、水果等。
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血清心肌酶显著增高
1. 肌酸磷酸激酶（CPK）在6－8小时开始升 高，24小时达最高峰。2－3日下降至正常， 特异性较强。 2. 肌酸磷酸激酶异构酶（CPK－MB）更具 有特异性敏感性。 3. 乳酸脱氢酶（LDH）在梗死后8－10小时 开始上升，3－5天达最高峰，约持续8－ 14日方恢复正常。 4. 乳酸脱氢酶同功酶LDH1特异性较高。
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排便
心肌梗死患者应遵医嘱常规使用缓 泻药物，如麻仁丸，果导等。 劝告病人不要用力排便。 观察大便次数，保证每日一次。
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药物护理
硝酸酯类治疗：使用硝酸酯类药物
时应密切监测血压，以防止血压骤降， 发生低血压休克，影响重要脏器的血 供。
抗血小板、抗凝治疗：使用抗血
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血流动力学监测
AMI并有泵衰竭者应用漂浮导管进行血流动 力学监测，以了解肺动脉收缩压（PASP） 肺动脉舒张压（PADP）肺动脉平均压 （PAP）及毛细血管楔压（PCWP）并通 过漂浮导管热稀法测量心排血量。 护士应注意保持导管通畅，每2h用肝素盐 水冲管一次。
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临床表现特点，疼痛发作诱因，部位， 程度发作频率，疼痛是否放射以及伴 随症状,对硝酸酯类药物的反应。
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身体状况评估
2.尽早发现梗死先兆： （1）突然严重心绞痛发作或原有心绞痛程度加重， 发作频繁，时间延长或含服硝酸甘油无效； （2）心前区疼痛伴恶心、呕吐、大汗、心动过缓 （3）中老年人出现急性左心衰竭、心源性休克或 严重心律失常而排除其它原因者； （4） 心电图S-T段一时性上升或明显下降，T波 高尖、倒置； （5） 发作时伴有血压剧增或剧降，心律失常，左 心功能不全．
活动量安排
第2周，应逐渐增加体力活动， 可被动或主动地在床上坐起，并逐 渐增加床边起坐时间、次数和活动 量。
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活动量安排
第3周，可在床边室内活动和自 身护理。 第4周，可离开病室到走廊、厕 等处，作近距离的活动。
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活动量安排
1个月后可出院休养。 病后第7～8周，可行康复训练， 允许病人做一般家务劳动及完全自 我护理。 再过2～3个月可恢复工作。
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临床症状评估
判断患者是否发生ＡＭＩ，主要依 靠三个方面： 临床表现 心电图特征性改变 血清心肌酶显著增高
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临床表现
1. 典型的临床表现：持续性心前区或胸
骨后或剑突下出现难以忍受的压榨样剧烈 疼痛，持续超过３０分钟；口含硝酸甘油 不能缓解，伴有出汗，面色苍白和恶心呕 吐．可放射至左上肢尺侧，也可向两肩、 两上肢、 颈部、 颏部或两肩胛区放射．
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心理社会因素评估
社会状态：护士应了解病人的职业， 文化，经济条件，家庭成员和社会对 病人的支持程度等．
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护理措施
• • • • • • • • • 心 理 护 理
药 排 饮 活 缓 吸 加 一 物 便 食 动 解 氧 强 般 护 量 疼 监 护 理 安 痛 测 理 排
（4）便秘，尤其是在老年人中，因 排便用力屏气而导致心肌梗死。
因排便用力屏气而导致心肌梗死者并非少 见。所以，有冠心病的老年人应注意养成 定时排便的习惯，必要时可采取一些润肠 通便的措施。
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诱发因素
（5）寒冷刺激，特别是迎冷风疾 走：寒冷刺激，特别是迎冷风疾走,易引起
人们交感神经兴奋。一方面使血压升高， 心率加快，体循环血管收缩，外周阻力增 加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收 缩，减少心肌供血量，二者促使心肌缺血， 严重而持久的缺血可使心肌坏死。
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血清心肌酶显著增高
肌钙蛋白（cTnI） 在胸痛后 4-6 小时上升， 12 小时达高峰， 7 天 后才恢复正常，特异性强，是目前 诊断 AMI 诊的生化 " 金指标 " 。
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心理社会因素评估
心理状态：冠心病是心身疾病，AMI患者常 有情绪稳定性差、暗示性高、对自身行为 控制能力降低等特点，因而容易出现消极 的情绪反应。主要有恐惧，焦虑，抑郁， 注意心理应激反应很可能是再次诱发和加 重AMI的重要因素，因此医护人员应善于发 现病人情绪和行为反应，并寻找应激源， 采取有效的应对措施。
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心电图监测
判断部位和范围：
可根据出现特征性改变的导联来判断 心肌梗死的部位：如V1、V2、V3反映 左心室前壁和侧壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF反 映下壁。Ⅰ、avF反映左心室高侧壁病 变。
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心电图监测
监测中发现下列异常情况应及时报 告医生：室性早搏>5次/分；室性 早搏R-on-T现象；多源性室性早 搏及成对或连续的室性早搏；一度 或二度房室传导阻滞；快速心房颤 动。
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病理生理机制
是在冠状动脉粥样硬化的基础上， 由于某些机械原因（如高血压或冠 脉痉挛等）诱发了易损性斑块的破 裂和血栓形成，产生了急性冠状动 脉严重狭窄或完全闭塞的结果。
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好发年龄
在中老年多发，男性多 于女性，亦可见于青年人； AMI起病急，发病凶险，死 亡率高，预后差，是冠心病 极危重的表现类型。
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吸氧
• 吸氧越早越好，方法有鼻导管吸氧法，面 罩吸氧法。通常在发病早期用鼻导管给氧 24-48小时，流量3-5L/min。 • 严重低氧血症者经气管插管应用机械通气 治疗，根据动脉PaO2变化调节流量。 • 对于伴有COPD患者，应给予持续低流量低 浓度吸氧。 • 用氧过程中注意用氧安全。
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生命体征监测
神志：定时观察神志变化并准确记录。 血压：根据病情监测血压． 体温：每日监测四次体温，部分患者在发 病后２４～４８ｈ，出现体温升高，一般 在３８度左右，持续３～５天消退．是坏 死组织吸收热． 脉搏与呼吸：若出现脉搏细速，呼吸变快 应及时与医生联系处理．
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诱发因素
（1）工作过累、重体力劳动：
工作过累、重体力劳动等均可加重心脏负 担，使心肌耗氧量猛增。由于冠心病患者 的冠状动脉发生粥样硬化而管腔狭窄，不 能充分扩张以增加心肌灌注，造成心肌急 性缺血。缺血缺氧又可诱发冠脉痉挛，使 心肌缺血进一步加重，严重时可促发急性 心肌梗死。
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小板、抗凝药物时，应注意观察出血 倾向．
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药物护理
β受体阻滞剂治疗：应小剂量开始，
逐渐增加剂量，忌突然停药，以防心 衰加重。定期复查心电图，出现传导 阻滞或心率<60次/min时停用。合并有 慢性喘息性支气管炎、重度肺气肿、 重度心衰和传导阻滞者应慎用或禁用 此药。
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手术、休克、严重 心律失常：
大出血、大手术、休克、严重心律失常等， 均可能触发粥样硬化斑块破裂、血栓形成 而导致持续的心肌缺血，促发心肌梗死。
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护理评估
身体状况评估 临床症状评估 心理社会因素评估
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身体状况评估
1. 询问病人心绞痛发作史，疼痛加重的
1．超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不对 称的T波。 2．急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直 立的T波连接，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波， 同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。 3．亚急性期：ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到 基线水平，T波变为平坦或倒置。 4．恢复期：数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可 永久存在，也可在数月至数年后恢复。
缓解疼痛
一般先给予硝酸甘油含服，随即静脉滴注 硝酸甘油。 疼痛不能缓解者可给予镇痛剂，吗啡为首 选止痛药物。 伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用吗啡。 吗啡用量为3～5mg，皮下注射或静脉注射。 派替定止痛效果较吗啡弱，剂量25 ～ 50mg，肌肉注射。
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缓解疼痛
在使用止痛药物过程中，要注意密 切观察：
① 观察患者胸痛的性质、程度、 部位、 发 作频率、 持续时间及对止痛药的反应情 况。 ② 注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况的 发生。