耳源性颅内并发症 PPT

第八章耳源性颅内、外并发症

•第一节概述

•病因：由于中耳、乳突的急、慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发症,统称为"耳源性并发症"。

•按其发病的位置分为颅内和颅外两大类,最重要和最危险的是颅内并症。

解剖

•中耳:包括鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突。鼓室:为颞骨内不规则的含气腔,由颞骨岩部、鳞部、鼓部及鼓膜所围成,位于鼓膜与

内耳外侧壁之间:其前方经咽鼓管与鼻咽相通,其后方经鼓窦入口与鼓窦及乳突气房相通。鼓室分为上鼓室、中鼓室和下鼓室，有外、内、前、后、顶、底6个壁。

鼓室

外壁：由骨部及膜部构成

内壁：鼓岬、前庭窗（卵圆窗）、蜗（圆窗）、

面神经管凸、外半规管凸、匙突

前壁：颈内动脉、鼓膜张肌半管、咽鼓管半管

后壁：面神经垂直段、鼓窦入口、砧骨窝、锥隆起上壁（鼓室盖）：中耳感染→岩鳞裂→颅内

下壁：颈静脉球、颈动脉管

鼓室六壁

鼓室的划分

乳突

•乳突孔,乳突导血管通过此孔使颅外静脉与乙状窦沟通。乳突内侧面为颅后窝的前下方,有一弯曲的深沟称乙状沟,内有乙状窦。乙状沟的深浅、宽窄及其骨壁的厚薄因乳突气房发育程度的不同而各异。

•病因：

•1.骨质破坏严重：最多见于中耳炎胆脂瘤并发炎症

•2.身体抵抗力下降：严重的全身慢性疾病（糖尿病，结核病等）长期营养不良、年老体弱或儿童等抵抗力较差者,易导致中耳感染扩散而出现并发症。

•3.致病菌毒力较强或具有抗药性抗生素应用不当。致病菌主要是革兰氏阴性杆菌，如变形杆菌，铜绿假单胞菌产气杆菌等,球菌中以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌等较多见。亦可出现两种以上致病菌混合感染。

感染扩散途径

•1.通过骨壁缺损区扩散：此途径最常见。

当骨壁因各种原因破坏时,感染可向颅内迅速蔓延。乳突外壁或乳突尖内侧骨壁穿破,脓液可循此流入耳后骨膜下或颈深部,在局部形成脓肿。半规管或鼓岬遭破坏,细菌及其毒素可循此向内耳扩散,导致各种迷路炎。此外,外伤(如颞骨骨折)或手术意外形成的通道亦可成为感染的传播途径。

•2.经解剖通道或未闭骨缝（解剖途径）：

感染物和毒素可经小儿尚未闭合的骨缝(如岩鳞缝)向颅内扩散。感染经前庭窗、蜗窗可侵犯内耳。化脓性迷路炎亦可循蜗水管、前庭水管、内耳道等正常解剖途径向颅内播散:流行性脑膜炎则可循相反方向侵犯迷路,并发化脓性迷路炎。

•3.血行途径中耳粘膜内的小血管、乳突导血管及骨小管中的小静脉,可与脑膜、乃至脑组织表面的血管沟通,中耳感染可由此经血流,或经血栓性静脉炎蔓延至颅内。化脓性中耳乳突炎并发的脓毒败血症尚可引起远离脏器的化脓性感染,如肺炎、肺脓肿、肝脓肿等。此方式常见于急性化脓性中耳炎，发病常急骤，并发症发生较早，亦较严重。

耳源性并发症感染扩散示意图

分类

•一般分为颞骨内并发症、颅外并发症及颅内并发症三大类。

•颅内并发症硬脑膜外脓肿、化脓性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿、硬脑膜下脓肿等。

•颅外并发症耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德脓肿(二腹肌下脓肿和耳后颈深部脓肿)、迷路炎、周围性面瘫等。

诊断

•根据病史、症状、检查,尤其是现代化的检查手段进行综合分析和诊断。

•颅内并发症有许多特征应加以注意:

(1)中耳炎患者出现精神萎靡、尤其出现表情淡漠，常常是耳源性颅内并发症的首发症状。

(2)慢性化脓性中耳炎，脓液突然减少或突然增多,伴耳痛、头痛及全身不适,发热等（3）乳突区红肿压痛,颈部呈硬条索状。

(4)脑膜刺激症状、颅内压增高症状、颅神经麻痹症状以及中枢局灶性定位症状。

(5)眼底改变、腰穿及脑脊液改变。

(6)X线或CT扫描见有乳突空洞,骨质破坏。

(7)超声波大脑中线移位,脑室扩大。

(8)血管造影术对血栓性静脉炎诊断意义较大。

(9)CT和MRI检查,对血栓静脉炎和脑脓肿诊断率很高,尤其对多房性脑脓肿确诊率可达91%~98%

治疗

•耳源性颅内、外并发症的治疗原则:

• 1.乳突切开术仔细检查鼓室盖、鼓窦盖和乙状窦骨板有无破坏,如发现硬膜外脓肿或血栓性静脉炎时,应扩大破坏的骨板见到外观正常的脑膜为止。

• 2.抗生素应及时、足量,并参照细菌学检查结果,选用适当的抗菌药。如氨苄青霉素、红霉素、头孢唑啉、羧苄青霉素、氧氟沙星(一般不用于儿童)等。颅内并发症宜采用2种以上抗生素联合用药,以静脉滴注给药为主。

•3.脓肿处理穿刺、冲洗、引流或脓肿切除等。

•4.支持疗法根据病情需要给予补液、输血或血浆,以及复合氨基酸、臼蛋白等。•5.对症治疗颅内高压者用脱水疗法,如每次20%甘露醇1~2g/kg和50%葡萄糖

40~60m1:糖皮质激素如地塞米松

10~20mg/d,静脉滴注。

脓毒败血症

•脓毒败血症是致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长繁殖，产生毒素和其他代谢产物所引起的急性全身性表皮葡萄球菌

•感染，临床上以寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大为特征，部分可有感染性休克和迁徙性病灶。病原微生物自伤口或体内感染病灶侵入血液引起的急性全身性感染。临床表现主要为寒战、高热、关节痛、皮疹、肝脾肿大，部分患者还可出现烦躁、四肢厥冷及紫绀、脉细速、呼吸增快、血压下降等。病死率可达30～50％，尤其是老人、儿童、有慢性病或免疫功能低下者、治疗不及时及有并发症者，预后更为恶劣。伴有多发性脓肿者称脓毒血症；若细菌仅短暂侵入血流则称为菌血症。

胆脂瘤型胆脂瘤是由于鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮经穿孔向中耳腔生长堆积成团块，其外层由纤维组织包围，内含脱落上皮、角化物和胆固醉结晶。胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚，主要学说有：袋状内陷学说；上皮移入学说基底细胞增生学说；扁平上皮变形说。

临床表现为长期耳流脓，脓量多少不等，有时伴血丝，有特殊恶臭。多为鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上方边缘性穿孔。