入院知情同意书

凤凰镇卫生院
入院知情同意书
科室[就诊科室] 姓名[患者姓名] 性别[性别] 年龄[年龄] 病历号[住院号]
尊敬的患者及家属朋友们,感谢您对我院的信任。

为增加医疗透明度，加强医患双方的交流，我作为您的主管医生，向您们交代病情如下：
根据目前现有的临床资料该患者入院初步诊断：椎基底动脉供血不足
实施的主要医疗措施：改善脑循环、代谢、抗血小板、稳定易损斑块、预防并发症、病情稳定后调整血压及对症支持治疗；行相关化验、心电图、颅脑影像学检查、颅内外血管评估检查以查找病因；若存在颅内外大血管狭窄可行血管内介入治疗，明确为心脏或其他病因时行相关病因治疗。

目前患者存在的不利因素：年龄、性别、不良嗜好、合并其他系统疾病。

可能出现的不良后果及有关注意事项：
1、上述症状反复出现不缓解。

2、发展为脑梗塞，出现肢体瘫痪、失语、意识障碍；其他脑血管意外；癫痫发作。

3、心脏意外，如急性心肌梗塞、心律失常、脑心综合征、猝死等。

4、其他并发症：应激性高血糖、应激性上消化道出血、肺内感染、泌尿系感染、褥疮、电解质紊乱、急性肺水肿、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、一个或多个重要脏器功能衰竭，甚至因以上并发症而死亡。

5、其他难以预料的情况以及药物不良反应。

6、病情需要时应用合作医疗或医保以外的药物或检查。

在今后诊疗过程中，我们将不断完善诊断及治疗方案，及时与您们沟通，介绍诊疗过程中可能发生的病情变化及医疗意外，认真执行三级医师负责制，做到合理检查、合理用药、合理收费。

但是医学是一门非常复杂的科学，目前尚有许多疾病不能解释其原因和达到治愈目的，且有些疾病的发展具有一定程度上的不可预见性，希望患者及家属理解这一问题，并配合我们的工作，以取得最理想的医疗效果。

患者住院期间病人及家属的要求及想法，可及时反映给我们，我们将随时做耐心解答。

以上情况已详细向患者及家属讲明，患方同意后签字为证。

希望患方承诺：严格遵守医院各项规章制度，积极配合各级医护人员进行正常的医疗工作，维护医院的正常工作秩序，当医护人员在严格遵守规章制度及诊疗规程情况下发生难以预料的医疗意外与并发症时，表示理解，对治疗措施及诊疗后果有质疑时通过正常途径解决，不以任何理由干扰医院的正常工作秩序。

医师：[一级签名] 患者及委托人：
_______ 年___月___日。