常见急诊的处理

新疆昌吉州人民医院急救中心 李棣华
3.空腔脏器梗阻或扩张 腹痛常为阵发性与绞痛性，可甚 剧烈，如肠梗阻、胆道蛔虫病、泌尿道结石梗阻、胆 石绞痛发作。 4.脏器扭转或破裂 腹内有蒂器官(卵巢、胆囊、肠系膜、 大网膜等)急性扭转时可引起强烈的绞痛或持续性痛。 急性内脏破裂如肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂，疼 痛急剧并有内出血病征。 5.腹腔内血管梗阻 甚少见，腹痛相当剧烈，主要发生于 心脏病、高血压动脉硬化的基础上如肠系膜上动脉栓 塞、夹层主动脉瘤等。
1.病史:要点 （1）确定中毒 （2）何种毒物中毒 （3）何时中毒 （4）如何中毒 （5）经何中毒 2.体格检查
3.辅助检查 （1）.特异性检查 某些毒物中毒有特异性检查指标。如有机磷中 毒，测定胆碱酯酶活性，协助诊断，判断中毒 程度，观察复能剂效果等，一氧化碳中毒，测 定碳氧血红蛋白，测定高铁血红蛋白为亚硝酸 盐中毒诊断和治疗指标。
第一阶段：复苏和稳定生命体征 第二阶段：中止毒物对机体的入侵，切断毒源， 清除毒物，包括脱离中毒环境，脱去染毒衣服， 清除在胃肠道皮肤表面眼睛等处的毒物， 第三阶段：及时正确的使用特效解毒药物 第四阶段：对症和支持治疗
胸痛
1，病史采集要点 患者年龄 部位，性质，伴发症状及诱因 持续时间
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一.心肌梗死
常见急诊的处理
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气管异物
（一）.识别气道异物表现 及时识别气道异物是抢救成功的关键，判断不 清常误诊为晕厥，脑卒中，心脏病发作等造成 的呼吸暂停。 气道异物可引起不全或完全梗死，临床表 现轻重不一
（二）.气道异物的处理 1.海姆立克腹部冲击法 原理是用冲击腹部膈肌下的软组织，突然冲击产生的 压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留气体形成一 股气流，在气管中将赌塞住气管，口咽部的食物及异 物驱除。 操作方法： 2.应用于婴幼儿 3.自救法 4.用于无意识患者
二：主动脉夹层
症状： 1.突发剧烈胸骨后疼痛或上腹痛，部位多 在中线 处 2.休克：急性期约有1/3患者有面色苍白，四肢湿 冷，等休克症状，但血压很高 3.血管系统：累及部位不同症状各异 体征： 1：两侧肢体血压明显不等（多见于1型和2型） 2：休克体征
辅助检查： 1.超声：可明确 2.CT 3.X线胸片
诊断： 根据临床表现及B超CT等辅助检查可确诊
处理： 1.吸氧 2.查X线片或CT，B超 3.止痛：吗啡5mg皮下或静脉注射，杜冷丁50mg 肌肉注射 4.降血压 5.联系心胸外科
三急性肺栓塞
症状：1.呼吸困难：约占84％－90％ 2.胸痛：占70％ 3.咯血：约占30％，多发生在梗死24小时内 4.晕厥或休克，多见巨大栓塞
[临床表现]
1.疼痛的部位 腹痛的部位常为病变的所在。胃痛 位于中上腹部。肝胆疾患疼痛位于右上腹。急 性阑尾炎疼痛常位于McBurney点。小肠绞痛位 于脐周。结肠绞痛常位于下腹部。膀胱痛位于 耻骨上部。急性下腹部痛也见于急性盆腔炎症。
2.疼痛的性质与程度 消化性溃疡穿孔常突然发生， 呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性中上腹痛。胆 绞痛、肾绞痛、肠绞痛也相当剧烈，病人常呻 吟一已，辗转不安。剑突下钻顶样痛是胆道蛔 虫梗阻的特征。持续性广泛性剧烈腹痛见于急 性弥漫性腹膜炎。脊髓痨胃肠危象表现为电击 样剧烈绞痛。
3.抗生素的应用 适用于所有合并发热或血白细胞升高的急性腹 痛患者，对诊断不明的急性腹痛也可以先给予 抗生素治疗，一般选针对革兰阴性杆菌的光谱 抗生素 4.抑酸药的应用 适用于胰腺炎，溃疡病及所有不明原因的上腹 痛 5.对于明显腹胀的患者应留置胃管，进行胃肠减压
三.外科急腹症应及时手术治疗
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四.各种休克的识别与处理
常用的血管活性药物的剂量
创伤
（一）分类： 按致伤因素，受伤部位，受伤类型进行分类 （二）临床常用的诊断名词及概念 1.穿透伤 2.多部位伤 3.多处伤 4.多发伤 5.复合伤 6.挤压伤
创伤救治原则
急救工作始终是最短时间内，以最快速有 效抢救患者为最高要求，那时间救治水平就决 定患者预后，构成了急救的时效性
6.中毒与代谢障碍 如铅中毒绞痛、急性血卟 啉病、糖尿病酮中毒，常有下列特点：①腹痛 剧烈而无明确定位；②腹痛剧烈，但与轻微的 腹部体征呈明显对比；③有原发病临床表现与 实验室检查特点。 7.胸腔疾病的牵涉痛 肺炎、肺梗塞、急性心 肌梗塞、急性心包炎、食管裂孔疝等，疼痛可 向腹部放射，类似“急腹症”。 8.神经官能性腹痛。
诊断
1.有冠心病，心绞痛病史 2.压榨性痛持续20分钟，含硝酸甘油不缓解，部 分患者有晕厥，休克，心律失常，心功不全或 猝死 3.心电图有两相近导联ST抬高或出现病理性Q波， 伴有ST段抬高或降低，T波动态变化 4.心肌酶增高
处理
1.止痛：吗啡3－5mg皮下注射或静脉注射，杜冷丁50－ 75mg肌肉注射 2.尽快建立静脉通路：硝酸甘油5－10mg加入250ml糖或盐 水中，每分钟10－20滴， 3.B受体阻滞药：倍他乐克12.5－25mg，或阿替洛尔6025－ 1205mg，每日2次 4.血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利12.5－25mg，每日3 次 5.抗凝治疗：肝素1.25万u加500ml糖静脉滴入，或低分子肝 素5000u皮下注射 6.抗血小板治疗：肠溶阿司匹林300mg，每日1次，3天后改 150mg，每日1次 7.尽快溶栓治疗 8.迅速完善相关检查
（7）现场调查 （8）毒物分析 意义：紧急的实验室检查对于病情严重，而且 中毒本质无法确定时常会有很大的阻力，可以 来阻力临床测定毒物的量，而使患者得到有效 的治疗
急性中毒的治疗原则
最大限度的减轻毒物对机体的损害和维持 机体的正常功能，阻止毒物继续作用人体并维 持生命
急性中毒的救治可分为四个阶段
（3）.血液检查 若是因氧化剂如氯化物，苯胺，硝酸盐中毒可 造成变性血红素，患者的静脉血常呈巧克力色， 若是氯化物或砷中毒可造成溶血，患者血浆可 变成粉红色或棕色 （4）.生化检查 （5）.反射学检查 某些药物是属于非放射线通透，如铁盐或持续 释放钾盐可在腹部X线上显影
（6）.其他 1.心电图检查在三环抗抑郁药，氯喹等中毒时因这些 药物对心肌细胞稳定性作用而呈宽大QRS波 2.血液动力学 检测钙离子拮抗药，海洛因，百草枯 等，对出现休克，心肌抑制的ARDS有诊断意义 3.低钾也可给中毒提供线索。如因细胞内转移而造成 低钾的药物有，氨茶碱，肾上腺素，胰岛素等，肾小 管丢失钾的药物有糖皮质激素，利尿药等，因消化道 丢失钾所致低钾药物：秋水仙碱， 4.高血钾也能提供线索：因钾排泄障碍造成的药物有， 有抗移植排泄药物如环孢素A，ACEI 5.渗透压和阴离子间隙测定在甲醛，乙醇等中毒表现 为渗透压明显升高 6.乳酸盐增高见于氰化物，甲醛，乙醇，CO中毒等 7.消化道内镜检查可直接诊断各类腐蚀剂中毒
处理： 1.急查X线胸片，心电图 2.有休克者补充血容量，纠正休克 3.有右心衰竭的用西地兰静脉注视，必要是给异 丙肾上腺素，合并用利尿药，限制食盐摄入 4.改善呼吸功能：根据情况使用氨茶碱 5.准备溶栓或手术治疗
腹痛
[发病原因] 1.腹膜急性炎症 最常由胃、肠穿孔所引起，腹 痛有下列特点：①疼痛定位明显，一般位于炎 症所在部位，可有牵涉痛；②呈持续性锐痛； ③腹痛常因加压、改变体位、咳嗽或喷嚏而加 剧；④病变部位压痛、反跳痛与肌紧张；⑤肠 鸣音消失。 2.腹腔器官急性炎症 如急性胃炎、急性肠炎、 急性胰腺炎。
急腹症与非急性腹痛的比较
发热 疼痛部位 疼痛程度 按压反应 腹膜刺激 腹式呼吸
急腹症 多先腹痛后发热 比较明确 较重 拒按 多为阳性 减弱或消失
非急性腹痛 多先发热后腹痛 常不固定 较轻 喜按 多为阴性 基本正常
处理
一.非手术治疗 1.建立静脉通道，酌情补液，注意水，电解质及酸 碱平衡。 2.止痛药应用 急腹症禁止用强效止痛药，入吗啡，杜冷丁 排除肠梗阻的情况下，可用解痉类止痛药，必 要时6小时重复一次
1.急救白金10分钟：
狭意急救白金10分钟：指紧急事件发生后， 无论经过怎样的程序，以送到医院急诊科或相 关科室抢救时间为起点，到临床医生进行处理 的的10分钟为止。 要求急诊人员在10分钟内完成，可控制止 血，解除气道梗阻，建立有效或无创呼吸的通 路，建立静脉通路，相关的高效生命支持。
2.抗休克30分钟
（2）.非特异性检查 实验室特异性检查，对中毒诊断起非常重要的作用， 从简单的尿液观察到血液动力学及内镜检查，大部分 中毒，急性中毒都可在这些辅助检查中得到证实 尿液：绿色或蓝色尿液常见于服用因含有甲基兰的药 物，如witt's pill 服用过量的铁剂中毒和去铁胺或利福平后，患者尿液 变成橙色，灭鼠药和氯醛糖可使中毒者的尿液呈橘红 色 石碳酸中毒者的尿液常呈灰色或灰黑色
3.诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎腹痛在 静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。铅 绞痛时病人常喜按。胆绞痛可因脂肪餐而诱发。 暴食是急性胃扩张的诱因。暴力作用常是肝、 脾破裂的原因。急性出血性坏死性肠炎多与饮 食不洁有关。
伴随症状
1.伴黄疸。可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、 急性溶血、大叶性肺炎等。 2.伴寒战、高热。可见于急性化脓性胆道炎症、腹 腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎等 3.伴血尿。常是泌尿系统病。 4.伴休克。常见于急性腹腔内出血、急性梗阻性化 脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急 性穿孔、急性胰腺炎、腹腔脏器急性扭转、急 性心肌梗塞、休克型肺炎等。
体征： 1.发热 2.呼吸急促 3.肺部：湿啰音，哮鸣音或胸膜摩擦音 4.发绀 5.心脏 6.腹部：肝脏肿大
辅助检查 1.心电图：电轴显著右偏，顺时针转位，完全或 不完全右束支传导阻滞。有典型1导S波加深， 2.血气分析 3.肺部X线检查 4.放射性核素，肺动脉造影，CT及MRI 5.血液检查
诊断： 1.有形成栓子的危险因素 2.临床表现：呼吸困难，胸痛 3.辅助检查
以休克发生后，组织液回输，“自体”输 液可持续30分钟，回输250ml左右的组织间液 而提出的时间概念，强调及时，正确的液体复 苏，维持基本的灌注，以延长或维持为确立性 救援手术创造安全的全身灌注条件，减少并发 症，这是对休克的控制时间要求：即失血/创伤 休克在30分钟以内得以控制。
3.黄金一小时
指伤后开始至伤后一小时以内的时间 它是以伤后在院前，院内抢救的连续性为基 础上提高生存率的最佳时间段
急救措施使用最基本急救五大技术，复苏 和正确性救援手术或控制损伤手术以达到最佳 目标
急救中毒
一：诊断方法 完整的急性中毒的诊断包括3点 （1）.是否是急性中毒 （2）.引起中毒的名称，侵入途径 （3）.机体重要脏器的功能状态
症状： 1.疼痛位于心前区及胸骨后，性质为闷痛，压榨痛，绞痛， 休息或含硝酸甘油不缓解 2.心肌坏死物吸收反应，发热，心动过速 3.心律失常 4.低血压和休克 5.心力衰竭 体征： 1.心脏：心脏轻中度增大，心包摩擦音，心律失常等 2.休克体征
辅助检查 1.心电图：病理性Q波，st弓背样抬高或降低，T波改变 2.血常规：白细胞，中性升高 3.血沉 4.心肌酶：CK：4－8小时升高，24－48小时高峰，CK－ MB：3－4小时升高，10－24小时高峰，AST：6－12 小时升高，24－48小时高峰，LDH：8－10小时升高， 2－3天高峰， 5.肌红蛋白和肌钙蛋白 6.超声心动图 7.胸部X线 8.冠状动脉造影
食道异物的急救于处理
（一）诊断 1.病史 2.吞咽困难 3.疼痛 4.呼吸困难，咳嗽，发绀等呼吸道症状 5.食道异物症 6.并发症 7.X线诊断
（二）处理 1.食道镜检查并取出异物 2.根据病情的需要给予抗感染及补液治疗 3.异物合并颈段食管周围脓肿或咽后脓肿可行颈 侧切开术引流脓液 4.异物已穿破食管壁合并纵膈脓肿或异物嵌顿， 食管镜难以取出的请胸外科处理