直肠恶性肿瘤 护理查房

反跳痛及肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，
Murphy’s征阴性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区
无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。肛门指
检未及明显肿块，指套退出无血染。
实验室及器械检查
肠镜提示： • 1、直肠多发息肉，直肠MT； 肠镜病理示： • 1、 (距肛门70cm)管状腺瘤性息肉伴低级别上皮 内瘤变； • 2、 (距肛门40cm)混合型息肉； • 3、 (距肛门15-17cm)腺癌。
护理目标及措施： P4有体液不足的危险
• 2013-01-23 • P4：有体液不足的危险 与术中丢失体液及术后禁食，留置胃管 有关 • 护理目标：病人体液得以维持平衡 • 措施： 1、评估患者的体液情况，包括皮肤的弹性及粘膜情况，出汗、口 干等情况 2、遵医嘱及时测量生命体征并做好记录、发现异常及时汇报并处 理 3、及时记录胃肠减压、腹腔引流、尿量及其性质，颜色等； 4、观察伤口敷料的情况，如有异常及时汇报医生 5、保持静脉通畅，遵医嘱及时补液 • 评价：2013-01-25患者生命体征平稳，尿量在正常范围内
护理目标及措施： P2:睡眠形态紊乱
• 2013-01-18 • P2 睡眠形态紊乱：与环境改变及焦虑有关 • 护理目标：患者休息时间延长，能够保证有效的睡眠时间 • 措施： 1. 评估导致病人睡眠形态紊乱的具体原因和病人的睡眠形态，如早醒、 入睡困难等，并监测病人具体的睡眠时数。 2. 提供有助于病人入睡的休息环境，避免大声喧哗，保持周围环境安 静，关闭门窗，拉上窗帘。 3. 有计划的安排护理活动和治疗，尽量减少病人睡眠的干扰。 4. 指导病人学会促进睡眠或入睡的方式，如睡前泡脚。 5. 心理护理：进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、 恐惧， 及兴奋程度，从而改善病人的睡眠。 • 评价：2013-01-22患者睡眠时间延长，能够保证有效的睡眠时间。
护理评估：五方面
1. 饮食：米面为主，病人发育正常，营养中 等。 2. 睡眠：昼夜间断睡眠，不能保证有效睡时 间。 3. 大小便：小便正常，大便性状改变并伴有 少量鲜血和粘液。 4. 嗜好：有吸烟史数十年。 5. 自理保健：对保健关注较少，无相应的资 料获取途径。
护理评估：六心理社会
1. 心理状态：病人明显焦虑，担心病情及预后。
护理目标及措施： P6清理呼吸道低效
• 2013-01-23 • P6 清理呼吸道低效 与手术全麻分泌物增多、切口疼痛有关 • 护理目标：患者能够维持有效呼吸未发生低氧血症或及时发现和纠正 已发生的低氧血症 • 措施：
1、加强观察：密切观察病人呼吸的频率、节律和深浅度；动态监测血氧 饱和度的变化，以了解病人的呼吸功能状况。
术后录（一）
• 2013-01-23号在全麻下行了直肠癌切除术+横结 肠造瘘术 • 患者全麻术后安返病房，予禁食、补液、抗炎、 营养支持等对症治疗，切口敷料外观干燥，造瘘 口接肛门袋，胃肠减压一根接负压袋，腹腔引流 管一根接引流袋，保留导尿，镇痛泵镇痛。
术后录（二）
• 患者术后血压高，予硝苯地平片效果不明 显，硝酸甘油泵入，血压未得到有效控制 请心内科会诊后加泵乌拉地尔，01-29血压 趋于平稳停泵硝酸甘油及乌拉地尔。 • 患者于01-27肛门排气拔除胃肠减压，0128改流质饮食 • 01-28停保留导尿
护理诊断及措施： P10营养失调
• 2013-01-25 • P10 营养失调 低于机体需要量 与手术丢失、癌肿消耗、长期禁食有 关 • 护理目标：患者营养失调得到改善并维持机体需要 • 措施： 1、观察病人营养状况，如皮肤弹性，上臂肌皮褶厚度、体重等。 2、禁食期间加强肠外营养，补足葡萄糖、维生素、微量元素等营养成分； 待病情好转时可进流质饮食，逐渐过渡到普食，以促进胃肠功能的恢 复。 3、严密观察病情，及时进行各项必要的检查，以了解患者的病情变化； 记录出入量，补液时遵循量入为出的原则；根据检查结果调整补液量 及补液种类 • 评价：2013-01-30患者营养失调得到改善并维持机体需要
护理目标及措施： P8有感染的危险
• 2013-01-24 • P8 有感染的危险 与放置胃管、造瘘及尿管有关 • 护理目标：患者置管期间不发生腹腔、口腔、及尿路感染。 • 措施： 1、讲解留置胃管、尿管.人工肛门的目的和注意事项 2、妥善固定胃管，腹腔引流管及尿管，避免牵拉，观察各种引流 液的量、色、性状 3、保持口腔清洁，每日会护、口护两次 4、及时更换各种引流袋，做好造瘘护理，防止逆行感染 5、监测生命体征，尤其是体温的变化，发生异常及时汇报医生并 处理 6、遵医嘱及时使用各种抗生素 • 评价：2013-01-30患者置管期间不发生口腔、造瘘口及尿路感 染
2.
性格及交往能力：性格外向，健谈随和，与病友关系良
好。
3.
4.
精神状态：病人住院期间精神状态良好。
对疾病的了解程度：病人对相关疾病知识缺乏了解，对 所患疾病及治疗尚缺乏认识。
5. 6.
家庭关系：家庭关系和睦。 经济状况：医保，经济条件一般。
专科情况
腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波，右
上腹可见陈旧手术瘢痕。腹软，左上腹压痛，无
2、吸入氧气：根据病人呼吸的频率、节律、深浅度和血氧饱和度确定氧 气流量
3、指导患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，若痰液浓稠，遵医嘱予雾化吸入
4、患者麻醉清醒且生命体征平稳时，鼓励病人取半坐卧位使膈肌下移， 并定时为病人翻身拍背，促使痰液排出。 • 评价：2013-01-29患者能够维持有效呼吸未发生低氧血症或及时发现 和纠正已发生的低氧血症
★性别: 女
★职业:退休 ★婚姻:已婚
年龄:70岁
住址：**新村174-303 民族:汉
★主诉:上腹部不适两月余
护理评估：四史
• 现病史：患者两月前出现上腹部不适，伴反酸， 无恶心呕吐，反复发作，入院前一周来我院门诊 予奥美拉挫口服，出现腹泻，停药后缓解，后查 胃镜示：胃体、胃窦粘膜中-重度慢性活动性炎伴 糜烂，局部淋巴组织增生明显，考虑肿瘤（倾向 粘膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤），增 强CT示：肝右后叶血管瘤，腹腔软组织结节，考 虑肿大淋巴结，十二指肠降部憩室，为进一步诊 治，门诊拟“1、胃占位性病变：胃癌？2、高血 压Ⅱ级”收入我科进一步治疗。 • 2014-04-21在全麻下行了远端胃切除术+胆囊切除 术
• 患者全麻术后安返病房，予禁食、补液、 抗炎、营养支持等对症治疗，切口敷料外 观干燥，造瘘口接肛门袋，胃肠减压一根 接负压袋，腹腔引流管一根接引流袋，保 留导尿，镇痛泵镇痛。
• 既往史：既往有高血压病史两年，服用非 洛地平缓释片控制，否认心脏病、糖尿病 病史，否认外伤手术及输血史，否认肝炎、 肺结核、等传染病史 • 过敏史：否认药物、食物过敏史 • 家族史：否认家族相关疾病病史
护
理 断
诊
• P1焦虑
• P2睡眠形态紊乱 • P3知识缺乏 • P4有体液不足的危 险
• P7有皮肤完整性受
损的危险
• P8有感染的危险
• P9自我形象紊乱 • P10营养失调 • P11自理能力下降 • P12潜在并发症
• P5疼痛
• P6清理呼吸道低效
护理目标及措施： P1焦虑
• • • • 1. 2. 2013-01-18 P1 焦虑 与担心病情及预后有关 护理目标：患者焦虑感减轻 措施： 评估病人焦虑的原因和程度，鼓励说出焦虑和害怕的原因。 耐心解答病人提出的问题，向病人解释病情、治疗方式及预 后。 3. 关心安慰患者，主动与患者交流沟通，鼓励患者表达内心感 受，同时给予安慰，建立良好的护患关系。 4. 指导病人学习应对焦虑的技巧：深呼吸，肌肉放松，转移注 意力，如看电视，听音乐。 5. 做家属工作，使其能够理解病人，关心支持病人 • 评价： 2013-01-22 患者焦虑感减轻。
护理目标及措施： P5疼痛
• 2013-01-23
• P5 疼痛：与手术创伤及放置引流管有关 • 护理目标：患者疼痛减轻，舒适度增加 • 措施： 1、评估疼痛的部位、程度、持续时间等，并解释疼痛的原因，承 认并理解病人的感受 2、解释放置引流管的作用和护理要点，妥善固定，放置引流管拖、 拉、拽而引起疼痛加剧。 3、尽可能满足患者舒适度的需要，给予舒适体位，保持环境安静 无刺激。 4、促进舒适，保持床单元整洁，为患者翻身拍背，动作轻柔，注 意保护切口 5、讲解镇痛泵的使用方法及注意事项 6、必要时遵医嘱使用止痛剂 • 评价：2013-01-27 患者疼痛减轻
检查及诊断
• 1、直肠指检
法。 诊断直肠恶性肿瘤的最直接和主要的方
• 2、直肠镜检 是诊断直肠恶性肿瘤最有效、可靠的方 法。 • 3、大便隐血试验 是高危人群的初筛方法及普查手段 • 4、影像学检查 钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。 因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。 • 5、内镜检查 是诊断直肠恶性肿瘤最有效、可靠的 方法
治 疗
手术治疗+放疗+化疗，主要方法为手术切除。 常规手术： 1.局部切除：体积小、局限于粘膜或粘膜下层、 高分化的癌 2.保留肛门的根治方法：Dixon术 3.不保留肛门治疗法：Miles术 4.单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除： Hartmann术
相
关
病
例
病人个人资料
★ 科别:普外科 ★姓名:*** 床号:52 入院日期: 2014.04.18
因
直肠慢性炎症
致癌物质
饮食
遗传因素
直肠癌的扩散和转移
淋巴转移
血运转移
Biblioteka Baidu直接浸润
种植转移
临床表现
直肠刺激症状 黏液血便
最常见临床 表现
粪便变细和排便困难 转移症状
大体分型
也称（菜花型） 向肠腔内生长，预后相对较好。
肿块型
溃疡型 或穿孔，转移较早。
多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染
浸润型 癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。
护理目标及措施： P3知识缺乏
• 2013-01-18 • P3 知识缺乏：缺乏有关疾病知识及治疗知识 • 护理目标：患者能够掌握相应的疾病知识及自我保健知识 • 措施： 1、评估病人知识缺乏的程度、文化程度、理解能力，做好健康教 育，并有针对性的讲解 2、鼓励病人保持心情愉快，避免精神刺激，建立和谐的人际关系。 并知道其正确的体位，适当休息和活动，劳逸结合，避免过度 疲劳。 3、指导患者养成良好的饮食习惯和规律饮食 4、告知患者术前、术中、术后可能出现的情况及注意事项，取得 其配合。 5、指导患者加强自我观察，定期随访 评价：2013-01-22患者基本掌握疾病相关知识和自我保健知识
护理目标及措施： P9自我形象紊乱
• 2013-01-24 • P9 自我形象紊乱 造口后排便方式改变有关 • 护理目标：病人能适应新的排便方式并自我认可。 • 措施： 1、与病人热情交谈，鼓励病人说出内心的真实感受，及时发 现其消极情绪，针对情况耐心解说； 2、帮助病人正视并参与造口的护理，在进行换药、更换肛门 袋是注意维护病人的尊严和尊重其隐私，并鼓励病人家属积 极参与； 3、患者可进食后指导患者饮食，进食易消化、少刺激及可致 便秘的饮食；并养成定时排便的习惯； 4、指导患者正确使用人工肛门袋，选择适宜的肛门袋并正确 安放，注意保持清洁，及时更换清洗等； 5、鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒 畅。 • 评价：2013-01-30患者能适应新的排便方式并自我认可
直肠恶性肿瘤
护理查房
1
直肠恶性肿瘤的相关知识
2
相关病例
3
护理诊断及护理措施
4
健康教育
直
肠
MT
直肠恶性肿瘤是乙状结
肠直肠交界处至齿状线之间的 恶性肿瘤，是消化道常见的恶 性肿瘤之一。 直肠恶性肿瘤的发病率仅次于 胃癌，我国以45岁左右多见， 但近年来青年人发病率有上升 趋势，男女之比为2：1。
病
护理目标及措施： P7有皮肤完整性受损 的危险
• 2013-01-24 • P7 有皮肤完整性受损的危险 与术后惧怕翻身、留有人工肛 门有关 • 护理目标：患者住院期间未发生皮肤完整性受损 • 措施： 1、保持床单清洁干燥无渣屑，应用气垫床，出汗多时及时擦 洗，更换干净衣裤，定时查看造口周围皮肤情况，有无湿疹 充血、破溃等，三班严格交接。 2、观察病人皮肤受压情况，每两小时翻身一次，翻身时避免 拖拉的动作，以免擦破皮肤，定时按摩受压部位 3、指导患者及家属正确使用肛门袋的方法，保持造口周围皮 肤清洁干燥 4、遵医嘱予以合理的营养和水分 • 评价：2013-01-30患者住院期间未发生皮肤完整性受损