脂肪栓塞综合征(FES)

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鉴别诊断
休克：脂肪拴塞一般血压不下降，没有 周围循环障碍，血液不但无休克时的浓缩 反而稀释，但有血色素下降、血小板减少、 血细胞压积减少，晚期二者均有弥散性血 管内凝血现象。
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鉴别诊断
颅脑创伤：有头部外伤史，可以表现为典 型的昏迷——清醒——再昏迷病象，第二次 昏迷往往逐渐发生，而且有颅脑高压的表现； 常有血压增高，心率缓慢，呼吸减慢，临终 期才出现去大脑强直，腰椎穿刺、MRI、CT’ 等检查有阳性表现。昏迷期可检查出局部神 经体征。
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病理特征
创伤愈严重，脂肪梗塞发生率愈高，症状也 愈严重，全身各脏器都可被侵犯。其中肺、 脑、肾栓塞在临床上比较重要。近来有些学 者，鉴于脂肪栓塞往往发生于长期低血压或 休克的病人，因而认为脂肪球的产生，可能 是由于肝脏的缺氧造成脂肪代谢的障碍所形 成。扥扥扥
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病理诊断
临床表现和分型骨折后是否发生脂肪栓 塞综合征，取决于许多因素，个体差异极 大，临床上可有各种不同类型的表现。
术后同样可以发生脂肪栓塞综合征。
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概述
自1882年Zenker首次从严重外伤死亡病例肺 血管床发现脂肪小滴和1887年Bergmann首 次临床诊断脂肪栓塞以来虽然已经一个世纪， 并有不少人从不同角度进行过研究，但因其 临床表现差异很大，有的病例来势凶猛。发 病急骤，甚至在典型症状出现之前即很快死 亡，有的可以没有明显的临床症状，只是在 死后尸检发现，因此直至近20年对其病理生 理才有进一步的认识。
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临床表现
长骨骨折病人具有1项主征和3项副征或2项主 征和2项副征者即可诊断FES。
脂肪栓塞综合征(FES)
2012-11-26
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1. 疾病概况 2. 病理特征 3. 病理诊断 4. 鉴别诊断 5. 临床表现
肺部表现 大脑表现 瘀点
6. 治疗方案 7. 保健预防
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概述
概念：脂肪栓塞综合征(FES)是 指骨盆或长骨骨折后24-48h出现 呼吸困难、意识障碍和瘀点的严 重并发症。
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鉴别诊断
挤压综合征：本病症因肌坏死析出的肌红 蛋白等有毒物质的影响下，也可以出现出血 点，而与脂肪栓塞相混淆，但重要的是挤压 综合征患者有受压和解除受压症状加重的特 征，受压部明显肿胀．休克、肾功能往往受 累及。
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鉴别诊断
败血症：多见于开放性损伤，不同于脂肪 栓塞综合征多见于闭合性骨折，可有弛张热， 白细胞升高或降低，血培养可发现致病菌。
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病理诊断
爆发型脂肪栓塞综合征：一般在骨折创伤后 立即或12-24小时内突然死亡，有类似急性右 心衰或肺梗塞的表现，但很难做出临床诊断， 通常最后由尸检证实。
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病理诊断
诊断标准：目前临床上尚没有统一的诊断标准。 1970年鹤田登代表修订的Gurd诊断标准值得推荐：
主要标准：①点状出血；②呼吸系统症状，肺 部x线表现；③头部外伤的脑症状。
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病理诊断
典型脂肪栓塞综合征：表现为创伤后的 一个无症状间歇期，多在48小时内出现典型 的脑功能障碍症状，且常进展为木僵或昏迷。 睑结膜及皮肤在外观上有特殊点状出血点， 多在前胸及肩颈部。呼吸困难，通常有心动 过速和发烧。临床上此型较易诊断。
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病理诊断
不完全或部分脂肪栓塞综合征：有骨折创伤 始，伤后l-6天，可出现轻度发热，心动过速、 呼吸快等非特异症状，或仅有轻度至中度低 氧血症，而缺少症状和相应的实验室检查所 见，大多数数日而自愈，只有少数发展为脂 栓综合征，由于这类患者缺乏明显症状，故 易被忽略。
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概述
Zenker于1862年首次描述了脂肪栓
塞过程，Bergman于1873年首次对
FES进行了临床报道。关于FES发
生率，各家报道有很大出入，但总
的来说，与创伤的严重程度及长骨
骨折的数量成正比。很少发生于上
肢骨折病人，儿童发生率仅为成人
的1%。
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概述
随着骨折积极的开放手术治疗，其 发生率有大幅度下降。但FES仍然 是创伤骨折后威胁病人生命的严重 并发症。
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临床表现
Gurd和Wilson于1974年提出了FES的主要 症状：
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临床表现
1)肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀 为特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；
2)无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、 抽搐、昏迷；
3)皮肤粘膜出血点。
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临床表现
几种次要症状： 1)心率>120次/min； 2)体温>39℃； 3)血小板计数<150×109/L； 4)尿或痰中找到脂肪滴； 5)视网膜栓塞； 6)难以解释的红细胞压积降低。
次要标准：①动脉血氧分压低于 8．0kPa(60mmHg以下)；②血红蛋白下降(10g以 下)。
参考标准：①脉搏>120次/分；②发热>38℃； ②血小板减少；④尿中出现脂肪滴；⑤血沉快 >70mm/h；⑥血清脂酶上升；⑦血中游离脂肪滴。
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病理诊断
在上述标准中，有主要标准两项以上，或 主要标准仅有一项，而次要标准、参考标准 有4项以上时，可确定脂肪栓塞的临床诊断。 无主要标准项目，只有次要标准一项及参考 标准4项以上者，疑为隐性脂肪栓塞。
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病理特征
脂肪栓塞综合征其具体发病机理目前还 未十分清楚，综合为机械性和化学性两种学 说：
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病理特征
机械学说认为损伤后的骨髓或软组织局部的游离脂 肪滴，由破裂的静脉进入血循环，机械栓塞小血管 和毛细血管，造成脂防栓塞。
化学学说认为创伤后机体应激反应通过交感神经的 神经一体液效应，释放大量儿茶酚胺，使肺及脂肪 组织内的脂酶活动增加，在脂肪酶作用下，发生水 解，产生甘油和游离脂酸，以致过多的脂酸在肺内 积累，而游离脂肪酸的毒性作用造成一系列病理改 变，导致呼吸困难综合征，低氧血征。
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概述
Bagg(1979)等认为该综合征是骨折创伤后 72h内发生的创伤后呼吸窘迫综合征。创伤早 期如出现心动过速、体温升高超过38℃、动 脉氧分压(PaO2)下降以及肺部出现“暴风雪” 阴影等特殊征象可以确诊。Broder认为除外 伤、灼伤、代谢性疾患、减压病、结缔组织 病，严重感染新生物骨髓炎等也可诱发FES。