药敏试验结果解读及临床应用ppt课件
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17
葡萄球菌耐药特征
葡萄 球菌
天然耐药
获得性耐药
氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 头孢他啶
青霉素耐药，约95％
社区获得性感染：甲氧西林耐药<10% 医院获得性感染：甲氧西林耐药40%-
80％
万古霉素耐药，非常罕见
18
《国家抗微生物治疗指南》葡萄球菌
19
葡萄球菌关键药敏试验
非皮肤软组织感染
苯唑西林
• 泛耐药的铜绿假单胞菌/鲍曼不动杆菌日益增多， 治疗泛耐药假单胞菌可能有效的药物：多粘菌素B （E）、米诺环素，多西环素、替加环素（铜绿假 单胞菌天然耐药）、大剂量舒巴坦
45
大肠埃希菌血流
感染，治疗？
大肠埃希菌引起 的单纯性膀胱炎，
治疗？
阴沟肠杆菌引起的
脑膜炎，治疗？
抗生素 头孢哌酮/舒巴坦 氨苄青霉素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢西丁 头孢他啶（复达欣） 头孢唑啉 庆大霉素 亚胺培能（泰能） 头孢吡肟 美罗培南 呋喃妥因 环丙沙星 复方磺胺
嗜麦芽窄食 单胞菌
同不动杆菌，对碳青霉烯、头孢哌酮，替 卡西林，氨基糖苷耐药，
对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感
37
《国家抗微生物治疗指南》非发酵菌
38
常见非发酵菌感染与抗菌药物 合理应用
铜绿假单胞菌
青霉素类：替卡西林、哌拉西林 氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素 三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶 亚胺培南、环丙沙星、氨曲南 根据药敏，一般联合用药
体内药物浓度： 不同部位、不同 时间是不同的
关键：感染部位 药物浓度超过MIC 的时间和剂量？ 6
口服
可供吸收药物
给药剂量
剂型崩解，药物溶出
生物利用度
吸收
药剂相
静脉、肌肉注射 代谢
蛋白结 合药物
游离药物
药代相
排泄
感染部位 治疗效果
其他组织、器官 毒副反应
药效相
7
体外药敏试验与体内抗菌效果
◆体外药敏试验：检测的是细菌MIC ◆体内抗菌效果取决于
非发 酵菌
不动杆菌
亚胺培南＋头孢他啶或阿米卡星 美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星
嗜麦芽窄食 单胞菌
TMP／SMZ，环丙沙星， 替卡西林 ／克拉维酸，可联合使用
39
非发酵菌药敏试验应用流程
铜绿假单胞菌 不动杆菌
耐药嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌
哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 头孢他啶，头孢吡肟 庆大霉素，阿米卡星 环丙沙星，左氧氟沙星
合用药
诺环素为基础的联合用药
40
安徽省立医院2013年
450株铜绿假单胞菌耐药率
60 50 40 30 20 10
0 IMP CAZ TZP CSL AMK
FEP GEN LEV CIP TOB CTT
中介 耐药率
41
安徽医科大学一附院 铜绿假单胞菌耐药率
42
安徽省立医院2013年
478株鲍曼不动杆菌耐药率
碳青酶烯类
多粘菌素 替加环素
呋喃妥因 复方磺胺 喹诺酮类 一代头孢
32
安徽省立医院2013年
79ห้องสมุดไป่ตู้株大肠耐药率（70%产ESBL)
120 100 80 60 40 20
0 IMP ERT TZP CSL AMK FEP CAZ AMS GEN LEV CIP AMP CRO CZO CTT ATM SXT
• 目标性治疗：明确病原菌后，依据细菌药敏试验 进行治疗。
13
经验性治疗（如细菌性脑膜炎）
感染的性质、 部位
是不是细 菌感染？
可能的病 原菌？
《指南》推 荐的方案
选择抗 菌药物
病原菌的耐 药特征
类型/伴 病原体 随情况
首选治疗
备选治疗
年龄2-50 岁
肺炎链球菌， 头孢曲松2g iv q12h 或头孢噻肟2giv q4h脑膜炎奈瑟菌。 6h(免疫缺陷者加用氨苄西林2g iv q4h 针 免疫缺陷者尚 对李斯特菌)+万古霉素15mg/kg iv q8h , 需考虑单核细 地塞米松（015mg/kg iv q6h 2-4d,首剂在 胞李斯特菌 抗菌药物给药前15-20分钟使用，以）
◆细菌：MIC ◆患者：感染部位及全身状况 ◆医师：用药剂量、剂型和给药方案
近年来药敏试验变化趋势：
1、关注MIC与临床疗效关系，判断折点实时调整 2、根据感染部位、用药剂量调整药敏判断折点 8
大肠埃希菌血流
感染，治疗？
大肠埃希菌引起 的单纯性膀胱炎，
治疗？
阴沟肠杆菌引起的
脑膜炎，治疗？
抗生素 头孢哌酮/舒巴坦 氨苄青霉素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢西丁 头孢他啶（复达欣） 头孢唑啉 庆大霉素 亚胺培能（泰能） 头孢吡肟 美罗培南 呋喃妥因 环丙沙星 复方磺胺
若MRSA感染危险 因素高，万古 霉素
头孢呋辛或头孢曲松+ 择期手术的口服抗
甲硝唑；或头孢西丁、 生素预防：新
头孢美唑、头孢替坦
霉素+甲硝唑15
目标性治疗（如金黄色葡萄球菌）
是不是细 菌感染？
病原菌？
《指南》推荐 的方案
细菌药敏试验 结果
感染的性质、 部位
选择抗 菌药物
16
交流内容
• 体外药敏试验和体内抗菌效果 • “目标菌”和“耐药性”是关注的重点 • 常见细菌耐药趋势与抗菌药物选择
• 体内药物浓度？？
4
体内抗菌药物浓度变化的复杂性
• 给药方案（计量、方法、间隔时间）不同， 药物浓度不同（药物的吸收）
• 不同部位，药物浓度不同（药物的分布） • 不同时间，药物浓度不同（药物的清除）
5
体外试验与体内情况有什么不同？
部位1
Cmax
部位2
部位3T1/2 β
AUC
部位4
体外： 药物浓度 固定不变
抗菌药物的应用
• 经验性治疗：在未获得明确的感染病原菌情况下， 医师根据患者临床资料推测可能的致病菌，在依 据该菌的耐药性特征，所进行的抗感染治疗
• 预防性用药：
– 围手术期预防：根据手术部位，考虑最可能的1-2种细 菌感染，根据细菌耐药特征，选择抗菌药物
– 非手术相关感染预防预防：特定情况下预防某种细菌 感染，如预防新生儿B群链球菌感染，
26
《国家抗微生物治疗指南》肠球菌
27
肠球菌关键药敏试验
非泌尿道感染
青霉素
泌尿道感染
敏感
氨基糖苷 敏感
氨基糖 苷耐药
首选青霉 素/氨苄青
+氨基糖苷 类药物
青霉素 氨苄青
耐药
呋喃妥因 磷霉素
万古霉素 敏感
万古霉 素耐药
万古霉素 去甲万古 替考拉宁 利奈唑胺
利奈唑胺 达托霉素 替加环素
28
肠杆菌科细菌耐药特征及趋势
药敏试验结果解读 及临床应用
1
交流内容
• 体外药敏试验和体内抗菌效果 • “目标菌”和“耐药性”是关注的重点 • 常见细菌耐药趋势与抗菌药物选择
2
体外药敏试验与体内抗菌效应
3
体外药敏试验与体内抗菌效果
• 体外药敏试验：用体外方法检测某种药物 抑制/杀死细菌的效率
• 药敏试验评价参数：最低抑菌浓度 (MIC) ——在体外能够抑制细菌生长的最 低抗菌药物浓度
30
《国家抗微生物治疗指南》肠杆菌科
31
肠杆菌科细菌药敏试验应用流程
非泌尿道感染
三代/四代头孢
泌尿道感染
ESBL使用新折点（敏感）
ESBL+ 耐药
大肠埃希菌 克雷伯菌 变形杆菌
三代/四代 头孢
肠杆菌属 枸橼酸杆菌属 沙雷菌属
四代头孢
碳青酶烯类 敏感
碳青酶烯类 耐药
β内酰胺类/酶抑 制剂（舒普深）
或青霉素＋克林霉素 或万古霉素
青霉素过敏：根据药敏试验结果 选择红霉素、克林霉素等
21
《国家抗微生物治疗指南》链球菌
22
肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物选用
肺炎 链球菌
青霉素 敏感
首选：青霉素，氨苄青 重症或脑膜炎：头孢曲松， 美
罗培南、 万古霉素
青霉素耐药 10％～40％
氟喹诺酮类 大剂量头孢曲松/头孢噻肟 万古霉素±利福平 亚胺培南，美罗培南
皮肤软组织感染
敏感
耐酶青霉素 一代头孢
耐药
万古霉素 敏感
万古霉 素耐药
清创＋/复方磺胺 大环内酯
万古霉素
利奈唑胺
去甲万古
达托霉素
替考拉宁 利奈唑胺
替加环素
20
链球菌耐药特征及抗菌药物选用
天然耐药
链球菌
青霉素 很少耐药
氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 低水平氨基糖苷类 夫西地酸
一般感染：青霉素，阿莫西林 严重感染：青霉素＋庆大霉素
肠杆菌 科细菌
天然耐药
青霉素，糖肽类，夫西地酸， 大环内酯类，链阳菌素，利福平 达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺
获得性耐药
头孢类：三代头孢40～70％ 氨基糖苷类：阿米卡星10～20％，
庆大霉素40～70％ 喹喏酮类：70～80％ 碳青霉烯类：罕见 复方磺胺：50～70％
29
《国家抗微生物治疗指南》肠杆菌科
25
肠球菌耐药特征及抗菌药物应用
天然耐药
氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素 头孢菌素，克林霉素，磺胺， 低水平氨基苷，夫西地酸
肠球菌
青霉素S
青霉素或氨苄青霉素＋庆大霉素
青霉素R
粪肠约20％，屎肠80-90%
万古霉素＋庆大霉素 （根据药敏结果）
万古R 0%~5
%
试用利奈唑胺＋（氟喹诺酮，氯
霉素，利福平或多西环素）
结合《指南》，抓住重点，化繁为简 10
交流内容
• 体外药敏试验和体内抗菌效果 • “目标菌”和“耐药性”是关注的重点 • 常见细菌耐药趋势与抗菌药物选择
11
抗菌药物应用临床问题
• 经验用药？ 经验≠个人主观经验 • 预防用药？ 抗菌药物≠能有效预防感染 • 目标用药？ 敏感的药物≠有效治疗感染
12
MIC
32 16 32 1 4 4 1 4 1 16 1 2/38
结果 S R R R S R S S R S S S S 46
金黄色葡萄球菌
血流感染，治疗？
金黄色葡萄球菌
皮肤感染，治疗？
肠球菌 心内膜炎，治 疗？
肠球菌 泌尿道感染，
治疗？
抗生素
青霉素 氨苄青霉素
苯唑西林或头孢西丁
磷霉素
复方磺胺 左氧氟沙星
23
《指南》肺炎链球菌
24
肺炎链球菌关键药敏试验
青霉素MIC
≤0.06
非脑膜炎
脑膜炎
首选青霉 素/氨苄青
口服青霉 素类有效
青霉素需用最 大剂量静脉给 药有效
=2
≥2
非脑膜炎
青霉素大剂量 给药有效，肾 功能正常成人 每4h静脉给药 至少200万单 位，每天至少 1200万单位
脑膜炎
耐药
万古霉素 头孢曲松 美罗培南
美罗培南 2g iv q8h+ 万古霉素 15mg/kg ivq8h
14
预防性用药
手术类型
预防的病 原菌？
《指南》推 荐的方案
病原菌的药 敏特征
选择抗 菌药物
手术种类
一般骨科手术 髋、膝关节置换
术
阑尾、结肠、直 肠手术
病原体
葡萄球菌 葡萄球菌
肠杆菌科细菌， 厌氧菌
用药推荐
备注
头孢唑啉
头孢唑啉，头孢呋辛
诺氟沙星（氟哌酸）
红霉素 庆大霉素
四环素 万古霉素
结果
R R S S S S S S S S S
47
《国家抗微生物治疗指南》特殊病原菌
48
病史摘要
• 患者，汪××，男，68岁，农民。2013年10月 13日以“肺部阴影待查”收住于我院呼吸科。 住院号： 02300926。患者10余天前无明显诱因 下出现咳嗽咳痰症状，咳黄脓痰，伴有发热， 最高体温39.0℃。至安庆市第一人民医院就诊， 给予左氧氟沙星+头孢类，症状无明显缓解。胸 部CT检查发现肺部有异常阴影，入住我院
中介 耐药率
33
安徽医科大学一附院
大肠埃希菌的耐药率
34
安徽省立医院2013年
390株肺克菌耐药率（37%产ESBL)
100
80
60
40
中介 耐药率
20
0 IMP ERT TZP CSL AMK FEP CAZ AMS GEN LEV CIP NIT CRO CZO CTT ATM SXT
35
安徽医科大学一附院
MIC
32 16 32 1 4 4 1 4 1 16 1 2/38
结果 S R R R S R S S R S S S S9
药敏试验的局限性
• “敏感”或“耐药”折点的判断只是针对普 通血流感染，不同的感染部位没有设置不 同的判断折点。
• 没有标明每一种抗菌药物应该使用何种剂 量及何种给药方式
• 针对不同类型感染，没有指明哪些是首选 药物，哪些是备选药物
（敏感） 联合用药
（耐药） 亚胺/美罗培南
甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑 替卡西林/克拉维酸 氟喹诺酮类 替加环素，米诺环素
联合用药： 甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑 + 米诺环素； 环丙沙星、替卡西林/克拉 维酸与其他抗生素联合。
（S）亚
（R）选择多粘菌素或舒巴坦为基础的
胺/美罗
联合用药
培南或联 针对不动杆菌可选用替加环素/多西/米
43
安徽医科大学一附院 鲍曼不动杆菌耐药率
44
非发酵菌感染重点知识
• 在住院患者体内有较高的定植率，可长期带菌。 临床治疗前需区分是感染还是定植
• 是医院感染最常见、最棘手的细菌。天然耐药谱 广，治疗过程中易产生获得性耐药，需根据药敏 试验选择药物，并且在治疗3～4天后需重新分离 细菌做药敏试验
肺炎克雷伯菌的耐药率
36
常见非发酵菌的耐药特征
天然耐药 （共同特征）
一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛） 头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、 糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平 林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺
非发 酵菌
不动杆菌
铜绿假单胞菌
头孢噻肟，头孢曲松，厄他培南， 磷霉素，甲氧苄啶耐药
同不动杆菌，对四环素/替加环素耐药
葡萄球菌耐药特征
葡萄 球菌
天然耐药
获得性耐药
氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 头孢他啶
青霉素耐药，约95％
社区获得性感染：甲氧西林耐药<10% 医院获得性感染：甲氧西林耐药40%-
80％
万古霉素耐药，非常罕见
18
《国家抗微生物治疗指南》葡萄球菌
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葡萄球菌关键药敏试验
非皮肤软组织感染
苯唑西林
• 泛耐药的铜绿假单胞菌/鲍曼不动杆菌日益增多， 治疗泛耐药假单胞菌可能有效的药物：多粘菌素B （E）、米诺环素，多西环素、替加环素（铜绿假 单胞菌天然耐药）、大剂量舒巴坦
45
大肠埃希菌血流
感染，治疗？
大肠埃希菌引起 的单纯性膀胱炎，
治疗？
阴沟肠杆菌引起的
脑膜炎，治疗？
抗生素 头孢哌酮/舒巴坦 氨苄青霉素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢西丁 头孢他啶（复达欣） 头孢唑啉 庆大霉素 亚胺培能（泰能） 头孢吡肟 美罗培南 呋喃妥因 环丙沙星 复方磺胺
嗜麦芽窄食 单胞菌
同不动杆菌，对碳青霉烯、头孢哌酮，替 卡西林，氨基糖苷耐药，
对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感
37
《国家抗微生物治疗指南》非发酵菌
38
常见非发酵菌感染与抗菌药物 合理应用
铜绿假单胞菌
青霉素类：替卡西林、哌拉西林 氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素 三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶 亚胺培南、环丙沙星、氨曲南 根据药敏，一般联合用药
体内药物浓度： 不同部位、不同 时间是不同的
关键：感染部位 药物浓度超过MIC 的时间和剂量？ 6
口服
可供吸收药物
给药剂量
剂型崩解，药物溶出
生物利用度
吸收
药剂相
静脉、肌肉注射 代谢
蛋白结 合药物
游离药物
药代相
排泄
感染部位 治疗效果
其他组织、器官 毒副反应
药效相
7
体外药敏试验与体内抗菌效果
◆体外药敏试验：检测的是细菌MIC ◆体内抗菌效果取决于
非发 酵菌
不动杆菌
亚胺培南＋头孢他啶或阿米卡星 美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星
嗜麦芽窄食 单胞菌
TMP／SMZ，环丙沙星， 替卡西林 ／克拉维酸，可联合使用
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非发酵菌药敏试验应用流程
铜绿假单胞菌 不动杆菌
耐药嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌
哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 头孢他啶，头孢吡肟 庆大霉素，阿米卡星 环丙沙星，左氧氟沙星
合用药
诺环素为基础的联合用药
40
安徽省立医院2013年
450株铜绿假单胞菌耐药率
60 50 40 30 20 10
0 IMP CAZ TZP CSL AMK
FEP GEN LEV CIP TOB CTT
中介 耐药率
41
安徽医科大学一附院 铜绿假单胞菌耐药率
42
安徽省立医院2013年
478株鲍曼不动杆菌耐药率
碳青酶烯类
多粘菌素 替加环素
呋喃妥因 复方磺胺 喹诺酮类 一代头孢
32
安徽省立医院2013年
79ห้องสมุดไป่ตู้株大肠耐药率（70%产ESBL)
120 100 80 60 40 20
0 IMP ERT TZP CSL AMK FEP CAZ AMS GEN LEV CIP AMP CRO CZO CTT ATM SXT
• 目标性治疗：明确病原菌后，依据细菌药敏试验 进行治疗。
13
经验性治疗（如细菌性脑膜炎）
感染的性质、 部位
是不是细 菌感染？
可能的病 原菌？
《指南》推 荐的方案
选择抗 菌药物
病原菌的耐 药特征
类型/伴 病原体 随情况
首选治疗
备选治疗
年龄2-50 岁
肺炎链球菌， 头孢曲松2g iv q12h 或头孢噻肟2giv q4h脑膜炎奈瑟菌。 6h(免疫缺陷者加用氨苄西林2g iv q4h 针 免疫缺陷者尚 对李斯特菌)+万古霉素15mg/kg iv q8h , 需考虑单核细 地塞米松（015mg/kg iv q6h 2-4d,首剂在 胞李斯特菌 抗菌药物给药前15-20分钟使用，以）
◆细菌：MIC ◆患者：感染部位及全身状况 ◆医师：用药剂量、剂型和给药方案
近年来药敏试验变化趋势：
1、关注MIC与临床疗效关系，判断折点实时调整 2、根据感染部位、用药剂量调整药敏判断折点 8
大肠埃希菌血流
感染，治疗？
大肠埃希菌引起 的单纯性膀胱炎，
治疗？
阴沟肠杆菌引起的
脑膜炎，治疗？
抗生素 头孢哌酮/舒巴坦 氨苄青霉素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢西丁 头孢他啶（复达欣） 头孢唑啉 庆大霉素 亚胺培能（泰能） 头孢吡肟 美罗培南 呋喃妥因 环丙沙星 复方磺胺
若MRSA感染危险 因素高，万古 霉素
头孢呋辛或头孢曲松+ 择期手术的口服抗
甲硝唑；或头孢西丁、 生素预防：新
头孢美唑、头孢替坦
霉素+甲硝唑15
目标性治疗（如金黄色葡萄球菌）
是不是细 菌感染？
病原菌？
《指南》推荐 的方案
细菌药敏试验 结果
感染的性质、 部位
选择抗 菌药物
16
交流内容
• 体外药敏试验和体内抗菌效果 • “目标菌”和“耐药性”是关注的重点 • 常见细菌耐药趋势与抗菌药物选择
• 体内药物浓度？？
4
体内抗菌药物浓度变化的复杂性
• 给药方案（计量、方法、间隔时间）不同， 药物浓度不同（药物的吸收）
• 不同部位，药物浓度不同（药物的分布） • 不同时间，药物浓度不同（药物的清除）
5
体外试验与体内情况有什么不同？
部位1
Cmax
部位2
部位3T1/2 β
AUC
部位4
体外： 药物浓度 固定不变
抗菌药物的应用
• 经验性治疗：在未获得明确的感染病原菌情况下， 医师根据患者临床资料推测可能的致病菌，在依 据该菌的耐药性特征，所进行的抗感染治疗
• 预防性用药：
– 围手术期预防：根据手术部位，考虑最可能的1-2种细 菌感染，根据细菌耐药特征，选择抗菌药物
– 非手术相关感染预防预防：特定情况下预防某种细菌 感染，如预防新生儿B群链球菌感染，
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《国家抗微生物治疗指南》肠球菌
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肠球菌关键药敏试验
非泌尿道感染
青霉素
泌尿道感染
敏感
氨基糖苷 敏感
氨基糖 苷耐药
首选青霉 素/氨苄青
+氨基糖苷 类药物
青霉素 氨苄青
耐药
呋喃妥因 磷霉素
万古霉素 敏感
万古霉 素耐药
万古霉素 去甲万古 替考拉宁 利奈唑胺
利奈唑胺 达托霉素 替加环素
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肠杆菌科细菌耐药特征及趋势
药敏试验结果解读 及临床应用
1
交流内容
• 体外药敏试验和体内抗菌效果 • “目标菌”和“耐药性”是关注的重点 • 常见细菌耐药趋势与抗菌药物选择
2
体外药敏试验与体内抗菌效应
3
体外药敏试验与体内抗菌效果
• 体外药敏试验：用体外方法检测某种药物 抑制/杀死细菌的效率
• 药敏试验评价参数：最低抑菌浓度 (MIC) ——在体外能够抑制细菌生长的最 低抗菌药物浓度
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《国家抗微生物治疗指南》肠杆菌科
31
肠杆菌科细菌药敏试验应用流程
非泌尿道感染
三代/四代头孢
泌尿道感染
ESBL使用新折点（敏感）
ESBL+ 耐药
大肠埃希菌 克雷伯菌 变形杆菌
三代/四代 头孢
肠杆菌属 枸橼酸杆菌属 沙雷菌属
四代头孢
碳青酶烯类 敏感
碳青酶烯类 耐药
β内酰胺类/酶抑 制剂（舒普深）
或青霉素＋克林霉素 或万古霉素
青霉素过敏：根据药敏试验结果 选择红霉素、克林霉素等
21
《国家抗微生物治疗指南》链球菌
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肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物选用
肺炎 链球菌
青霉素 敏感
首选：青霉素，氨苄青 重症或脑膜炎：头孢曲松， 美
罗培南、 万古霉素
青霉素耐药 10％～40％
氟喹诺酮类 大剂量头孢曲松/头孢噻肟 万古霉素±利福平 亚胺培南，美罗培南
皮肤软组织感染
敏感
耐酶青霉素 一代头孢
耐药
万古霉素 敏感
万古霉 素耐药
清创＋/复方磺胺 大环内酯
万古霉素
利奈唑胺
去甲万古
达托霉素
替考拉宁 利奈唑胺
替加环素
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链球菌耐药特征及抗菌药物选用
天然耐药
链球菌
青霉素 很少耐药
氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 低水平氨基糖苷类 夫西地酸
一般感染：青霉素，阿莫西林 严重感染：青霉素＋庆大霉素
肠杆菌 科细菌
天然耐药
青霉素，糖肽类，夫西地酸， 大环内酯类，链阳菌素，利福平 达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺
获得性耐药
头孢类：三代头孢40～70％ 氨基糖苷类：阿米卡星10～20％，
庆大霉素40～70％ 喹喏酮类：70～80％ 碳青霉烯类：罕见 复方磺胺：50～70％
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《国家抗微生物治疗指南》肠杆菌科
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肠球菌耐药特征及抗菌药物应用
天然耐药
氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素 头孢菌素，克林霉素，磺胺， 低水平氨基苷，夫西地酸
肠球菌
青霉素S
青霉素或氨苄青霉素＋庆大霉素
青霉素R
粪肠约20％，屎肠80-90%
万古霉素＋庆大霉素 （根据药敏结果）
万古R 0%~5
%
试用利奈唑胺＋（氟喹诺酮，氯
霉素，利福平或多西环素）
结合《指南》，抓住重点，化繁为简 10
交流内容
• 体外药敏试验和体内抗菌效果 • “目标菌”和“耐药性”是关注的重点 • 常见细菌耐药趋势与抗菌药物选择
11
抗菌药物应用临床问题
• 经验用药？ 经验≠个人主观经验 • 预防用药？ 抗菌药物≠能有效预防感染 • 目标用药？ 敏感的药物≠有效治疗感染
12
MIC
32 16 32 1 4 4 1 4 1 16 1 2/38
结果 S R R R S R S S R S S S S 46
金黄色葡萄球菌
血流感染，治疗？
金黄色葡萄球菌
皮肤感染，治疗？
肠球菌 心内膜炎，治 疗？
肠球菌 泌尿道感染，
治疗？
抗生素
青霉素 氨苄青霉素
苯唑西林或头孢西丁
磷霉素
复方磺胺 左氧氟沙星
23
《指南》肺炎链球菌
24
肺炎链球菌关键药敏试验
青霉素MIC
≤0.06
非脑膜炎
脑膜炎
首选青霉 素/氨苄青
口服青霉 素类有效
青霉素需用最 大剂量静脉给 药有效
=2
≥2
非脑膜炎
青霉素大剂量 给药有效，肾 功能正常成人 每4h静脉给药 至少200万单 位，每天至少 1200万单位
脑膜炎
耐药
万古霉素 头孢曲松 美罗培南
美罗培南 2g iv q8h+ 万古霉素 15mg/kg ivq8h
14
预防性用药
手术类型
预防的病 原菌？
《指南》推 荐的方案
病原菌的药 敏特征
选择抗 菌药物
手术种类
一般骨科手术 髋、膝关节置换
术
阑尾、结肠、直 肠手术
病原体
葡萄球菌 葡萄球菌
肠杆菌科细菌， 厌氧菌
用药推荐
备注
头孢唑啉
头孢唑啉，头孢呋辛
诺氟沙星（氟哌酸）
红霉素 庆大霉素
四环素 万古霉素
结果
R R S S S S S S S S S
47
《国家抗微生物治疗指南》特殊病原菌
48
病史摘要
• 患者，汪××，男，68岁，农民。2013年10月 13日以“肺部阴影待查”收住于我院呼吸科。 住院号： 02300926。患者10余天前无明显诱因 下出现咳嗽咳痰症状，咳黄脓痰，伴有发热， 最高体温39.0℃。至安庆市第一人民医院就诊， 给予左氧氟沙星+头孢类，症状无明显缓解。胸 部CT检查发现肺部有异常阴影，入住我院
中介 耐药率
33
安徽医科大学一附院
大肠埃希菌的耐药率
34
安徽省立医院2013年
390株肺克菌耐药率（37%产ESBL)
100
80
60
40
中介 耐药率
20
0 IMP ERT TZP CSL AMK FEP CAZ AMS GEN LEV CIP NIT CRO CZO CTT ATM SXT
35
安徽医科大学一附院
MIC
32 16 32 1 4 4 1 4 1 16 1 2/38
结果 S R R R S R S S R S S S S9
药敏试验的局限性
• “敏感”或“耐药”折点的判断只是针对普 通血流感染，不同的感染部位没有设置不 同的判断折点。
• 没有标明每一种抗菌药物应该使用何种剂 量及何种给药方式
• 针对不同类型感染，没有指明哪些是首选 药物，哪些是备选药物
（敏感） 联合用药
（耐药） 亚胺/美罗培南
甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑 替卡西林/克拉维酸 氟喹诺酮类 替加环素，米诺环素
联合用药： 甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑 + 米诺环素； 环丙沙星、替卡西林/克拉 维酸与其他抗生素联合。
（S）亚
（R）选择多粘菌素或舒巴坦为基础的
胺/美罗
联合用药
培南或联 针对不动杆菌可选用替加环素/多西/米
43
安徽医科大学一附院 鲍曼不动杆菌耐药率
44
非发酵菌感染重点知识
• 在住院患者体内有较高的定植率，可长期带菌。 临床治疗前需区分是感染还是定植
• 是医院感染最常见、最棘手的细菌。天然耐药谱 广，治疗过程中易产生获得性耐药，需根据药敏 试验选择药物，并且在治疗3～4天后需重新分离 细菌做药敏试验
肺炎克雷伯菌的耐药率
36
常见非发酵菌的耐药特征
天然耐药 （共同特征）
一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛） 头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、 糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平 林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺
非发 酵菌
不动杆菌
铜绿假单胞菌
头孢噻肟，头孢曲松，厄他培南， 磷霉素，甲氧苄啶耐药
同不动杆菌，对四环素/替加环素耐药