临床表格式住院病历

表格式住院病历

门诊号

住院号

姓名性别年龄职业民族婚姻

出生地工作单位现住址电话

入院日期年月日记录日期年月日时病史叙述者可靠程度

病史

一、主诉：患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的最主要的原因及其持续时间。20字以内。

现病史1起病情况与患病时间2主要症状的特点3病因与诱因4病情的发展与演变5伴随症状6诊治经过7病程中的一般情况

既往史平素健康状况：良好一般较差

曾患疾病和传染病史

预防接种史

过敏史无有过敏原：临床表现:

外伤史

手术史

系统回顾（有打√无打○阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过）

呼吸系统咳嗽咳痰咯血喘息胸痛呼吸困难

循环系统心悸活动后气促下肢水肿心前区痛血压增高晕厥

消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸

泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿阴部瘙痒阴部溃烂

造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛

内分泌与代谢系统食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消廋

毛发增多毛发脱落色素沉着性功能减退闭经

肌肉骨骼系统关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩

神经系统头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常

个人史出生地从事何种工作地方病地区居住情况冶游史

嗜烟（无有）约___年，平均___支/日。戒烟（未已）约___年

嗜酒（无偶有经常）约___年，平均___两/日

其他：

婚姻史结婚年龄配偶情况

月经史和生育史初潮___岁，每次持续__天末次月经日期绝经年龄__岁周期__天

经量（少一般多）痛经（无有）经期（规则不规则）

妊娠___次顺产___胎流产___胎早产___胎死产___胎

难产及病情：（有/无）子___个女___个

家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）

父：健在患病（写出什么病）已故死因

母：健在患病（写出什么病）已故死因

兄弟姐妹：子女及其他：

体格检查

生命体征体温__℃脉搏__次/分呼吸__次/分血压__/__mmHg 体重__kg

一般发育发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他：

表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋

体位：自主被动强迫（）

步态：正常不正常（）

神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄

配合检查：合作不合作

皮肤黏膜色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着

皮疹：无有（类型及分布）

皮下出血：无有（类型及分布）

毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）

温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退

水肿：无有（部位及程度）

肝掌：无有蜘蛛痣：无有（部位数目）

其他：

淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征）

头部头颅大小：正常大小畸形：无有（尖颅方颅变形颅）

其他异常：压痛包块凹陷（部位）眼眉毛稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）眼睑：正常水肿下垂痉宿结膜：正常充血水肿出血

角膜：正常异常（左右）

眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）

巩膜：无黄染有黄染

瞳孔：等圆等大不等左____mm，右____mm

对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）

近视力：视力表阅读视力（左右）

其他：

耳耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：（左右）外耳道分泌物：无有（左右性质）

乳突压痛：无有（左右）听力粗试障碍：无有（左右）鼻外形：正常异常（）其他异常：无有（鼻翼扇动分泌物）鼻窦压痛无有（部位）口腔口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂

黏膜：正常异常（苍白出血点）

腮腺导管开口：正常异常（肿胀分泌物）

舌：正常异常（舌苔伸舌震颤伸出居中向左、右偏斜）

齿龈：齐缺齿+ 龋齿+义齿+

扁桃体：无肿大肿大（左I°II °III°右I°II °III°脓性分泌物）

咽：（无充血充血淋巴滤泡增生）声音：正常嘶哑

颈部抵抗感：无有气管：正中偏移（向左向右）

颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：（阴性阳性）

颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）

甲状腺：正常肿大（左度右度）

质软质硬压痛震颤血管杂音

胸部胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨胀或凹陷（左右）心前区膨胀胸骨叩痛乳房：正常对称异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）

肺视诊：呼吸运动正常异常：左右（增强减弱）

肋间隙正常增宽变窄（部位）

触诊：语颤正常异常：左右（增强减弱）

胸膜摩擦感无有（部位：）

皮下捻发音无有（部位：）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音

肺下界锁骨中线：右______肋间，左________肋间

腋中线：右______肋间，左________肋间

肩胛线：右______肋间，左_______ cm

移动度：右______cm，左________cm

听诊：呼吸规整不规整

呼吸音正常异常（性质、部位描写：）

啰音无有干湿：鼾音哨笛音

湿音：粗中细湿啰音捻发音

语音传导正常异常：减弱增强（部位：）

胸膜摩擦音无有（部位：）

心视诊：心前区隆起无有

心尖搏动位置正常移位（距左锁骨中线内外cm）

心尖搏动正常未见增强弥散

心前区异常搏动无有（部位：）触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清

震颤无有（部位时期）

心包摩擦感无有

叩诊：相对浊音界：正常缩小扩大（右左）（实测数据填于表内）

右侧（cm）肋间左侧（cm）

II

III

IV

V

左锁骨中线距前正中线cm

听诊：心率_____次/分心律（齐不齐绝对不齐）

心音S1正常增强减弱分裂S2正常增强减弱分裂

S3 无有S4 无有A2 P2

额外心音无奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其他

杂音无有（部位时期强度性质传导）心包摩擦音（无有）

周围血管无异常血管征枪击音杜朵双重音水冲脉毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他腹部视诊：外形正常膨隆蛙腹舟状尖腹胃型肠型蠕动波

腹式呼吸（存在消失）脐（正常凸起分泌物）