2017年自贡市居民医保意外伤害情况调查表
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附件3
自贡市居民医保意外伤害情况调查表
根据中华人民共和国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： (一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的；（四)在境 外就医的。请证明人（单位）一定在核实情况后为该病人开具本证明，区县医保局将以此证明作为参保住 院报销的重要依据。若发现不符合报销范围而开具虚假证明骗取医保基金的违法行为，将追究责任人的相 应责任。
姓
名
性别 医疗证号
年龄
住院医院 总 费 用
家庭住址 本人 承诺
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
我保证以下受伤过程叙述是真实可信的。如有虚假表述，已报销医保费保证无条 件退还，并承担连带经济和法律责任。 承诺人:
受伤过程 （时间、 地点、经 过、原 因）
证人签字(盖手印)： 电 话：
证人身份证号：
证人签字(盖手印）： 电 话：
证人身份证号：
注：两名证人为非直系亲属关系
村委会 （社区） 意见
村委会（社区）盖章 年 月 日
镇（乡） 社保承办 部门意见 乡镇（街道）政府社事办（盖章） 年 月 日
自贡市居民医保意外伤害情况调查表
根据中华人民共和国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： (一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的；（四)在境 外就医的。请证明人（单位）一定在核实情况后为该病人开具本证明，区县医保局将以此证明作为参保住 院报销的重要依据。若发现不符合报销范围而开具虚假证明骗取医保基金的违法行为，将追究责任人的相 应责任。
姓
名
性别 医疗证号
年龄
住院医院 总 费 用
家庭住址 本人 承诺
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
我保证以下受伤过程叙述是真实可信的。如有虚假表述，已报销医保费保证无条 件退还，并承担连带经济和法律责任。 承诺人:
受伤过程 （时间、 地点、经 过、原 因）
证人签字(盖手印)： 电 话：
证人身份证号：
证人签字(盖手印）： 电 话：
证人身份证号：
注：两名证人为非直系亲属关系
村委会 （社区） 意见
村委会（社区）盖章 年 月 日
镇（乡） 社保承办 部门意见 乡镇（街道）政府社事办（盖章） 年 月 日