保险公司拒绝理赔的11种理由
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保险公司拒赔11大理由
通常保险公司在拒绝赔付保险金时，会找出一大堆理由来， 其中很多是和客户的行为相关的，在此列出了保险公司拒 赔的11大理由，我们可以为我们需要理赔的客户可以逐项 对照，将拒赔的可能性降到最低。
பைடு நூலகம்
拒赔理由之一：未如实告知
• 案例：2003年11月30日，张红（化名）与某寿险公司，签订了一份重 大疾病定期保险合同，被保险人是王刚（化名，张红的丈夫）。2007 年12月9日，王刚被查出患有肝癌，后张红要求保险公司理赔。保险公 司则拒绝赔付保险金，同时决定终止保险合同，理由是张红“过失未 如实告知”。
拒赔理由之六：非近因
• 案例：七旬老人张英平时身体不错，但她的子女还是出于孝心给她投 保了某保险公司的意外伤害身故险，附加意外伤害医疗险和意外伤害 住院津贴险。保险费每年8000元，其中意外伤害身故保险金额为6万元。
• 2008年8月，张英在下楼时意外跌伤，经医院诊断为右股骨胫骨折，卧 床治疗后引发深度肺部感染，虽经医院尽力抢救，还是在半年后不幸 去世。她的子女便拿出给母亲投保的意外伤害险合同要求保险公司给 予理赔，却遭到保险公司拒绝。理由是张英死于肺部感染，肺部感染 并非意外事故，其死亡条件与保险合同约定不符。
• 分析：在保险合同中，通常会有一条“以下情况属于责任 免除”，或曰“以下情况为除外责任”。如果保险事故被 列在保险合同的“责任免除”，或曰“除外责任”条款中， 就会被拒赔。
拒赔理由之四：“观察期”免责
• 案例：去年3月26日，老王给自己买了一份终身寿险，附加 终身重大疾病险。钱打到保险公司账户后，保单也拿到了 手上。当时老王去保险公司体检时并无任何疾病症状。然 而天有不测风云，5个月后，老王发现自己罹患胃癌，便向 保险公司索赔，但保险公司却告知不承担保险责任，因为 老王的保单虽然在3月26日已生效，但还有180天的重大疾 病观察期，对观察期内罹患重大疾病，保险公司不承担保 险责任
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使 而消灭，且自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事 故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”
拒赔理由之二：保险事故与投保险种不对应
• 案例：刘太太于2008年5月6日为先生投保了一份分红型终身寿险，当 年9月初，刘先生因为罹患胰腺炎住院大半个月。此前刘太太投保时， 听说隔壁邻居因为胃炎住院，最后得到保险公司三千多块理赔，觉得 保险很好。于是，她也马上向保险公司申请了理赔。最后，受到了保 险公司的拒赔通知书，上面说：“刘先生投保的险种为终身寿险，保 险责任中不含医疗保障。”
• 分析：在健康保险中，常常有免责期（或曰观察期、等待 期）的规定。指的是保险合同在生效的指定时期内，即使 发生保险事故，保险人也不能获得保险赔偿。
拒赔理由之五：代签名
• 案例：4年前，李小明为年近六旬的父亲买了一份人寿保险。 签保单时，其父亲正好出门办事了，李小明心想，反正投 保人、受益人都是我自己，代签一下又有什么关系？于是 便自作主张替父亲签了字，而在场的保险代理人为了尽快 完成工作也没有提出任何异议。2009年6月，李小明的父 亲病逝。办完丧事，悲痛的李小明向保险公司提出理赔申 请，结果保险公司对比签名笔迹后，发现被保险人签名并 非其本人所写，因此拒绝理赔。
• 然而张英子女却从医生处得知，肺部感染和骨折后长期卧床不起有因 果关系，跌跤——骨折——卧床不起——肺部感染——死亡之间有非 常紧密的联系。因此便向法院提起诉讼，要求保险公司赔偿6万元身故 金。
• 分析：本案中导致保险事故发生的原因有两个，即意外骨折和肺部感 染。确认保险责任承担与否的关键是保险损因是否属于保险承保的原 因，所以本案的关键在于确认该案的近因是意外骨折还是肺部感染， 保险法中的近因原则是成为解决本案的基础。
• 分析：为保证被保险人的生命安全，旧版《保险法》规定， 以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意 并认可保险金额的，合同无效。
• 新保险法对于被保险人是否要在保单上书面签名，已经有 了新的表述，具体为第三十四条“以死亡为给付保险金条 件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无 效” 。而以前老法是需要被保险人“书面同意”。
拒赔理由之七：未按期缴纳保险费
• 案例：2009年10月底，刚刚出院回家的彭先生向保险公司提出索赔， 要求对其三十多天的住院费用、医疗费用进行理赔，共计13308元。不 过，让他没有想到的是，保险公司拒绝赔偿，理由是彭先生未及时缴 纳保险费，保单已经中止。
• 原来，彭先生投保的该份医疗险需要每年续保、缴费，正常缴费时间 为每年的5月20日。2009年缴费日到期前，彭先生同样收到了保险公 司寄送的缴费提醒单，不过粗心的他因为工作繁忙给忘记了，这一拖 便是好几个月，直到彭先生生病住院，保费仍然未缴。
分析：这样的真实案例我们已经不是第一次听说，在签订保险合同中，投保人 未能履行必要的告知义务，以致引起纠纷，甚至导致无法获得赔偿。
随着去年我国《新保险法》实施后，张红将不会被拒赔。
因为新保险法增加了一条“不可抗辩条款”（A16），具体表述为：
“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人 决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
• 分析：种什么花，得什么果。买什么样的保险，承 担什么样的责任。
拒赔理由之三：保险除外责任
• 案例：南京曾经有一个轰动全国的保险案例。丈夫开车到家门口时， 不小心撞倒了自己的妻子。妻子受伤住了一个多月的医院，花了几万 元钱。妻子住院期间，丈夫想起这辆车上了第三者责任险，就找保险 公司索赔。保险公司却将他拒之门外。丈夫非常不解，而保险公司的 理由是，撞到自家人，保险公司不赔。
• 但张红称自己不知道也不可能知道王刚是乙肝患者，自己并不存在故 意或过失。但在庭审时，保险公司则向法院提交了王刚向医生陈述的 患有乙肝20多年的病历记录。
• 法官认为，张红虽不是故意带病投保，但她是可以知道被保险人长期 身患疾病，主观上是有过失的。最后，张红向法院提出撤诉申请，法 院同意这一申请。缴费五年之后，张红及其丈夫却未能获得希望中的 保障。
通常保险公司在拒绝赔付保险金时，会找出一大堆理由来， 其中很多是和客户的行为相关的，在此列出了保险公司拒 赔的11大理由，我们可以为我们需要理赔的客户可以逐项 对照，将拒赔的可能性降到最低。
பைடு நூலகம்
拒赔理由之一：未如实告知
• 案例：2003年11月30日，张红（化名）与某寿险公司，签订了一份重 大疾病定期保险合同，被保险人是王刚（化名，张红的丈夫）。2007 年12月9日，王刚被查出患有肝癌，后张红要求保险公司理赔。保险公 司则拒绝赔付保险金，同时决定终止保险合同，理由是张红“过失未 如实告知”。
拒赔理由之六：非近因
• 案例：七旬老人张英平时身体不错，但她的子女还是出于孝心给她投 保了某保险公司的意外伤害身故险，附加意外伤害医疗险和意外伤害 住院津贴险。保险费每年8000元，其中意外伤害身故保险金额为6万元。
• 2008年8月，张英在下楼时意外跌伤，经医院诊断为右股骨胫骨折，卧 床治疗后引发深度肺部感染，虽经医院尽力抢救，还是在半年后不幸 去世。她的子女便拿出给母亲投保的意外伤害险合同要求保险公司给 予理赔，却遭到保险公司拒绝。理由是张英死于肺部感染，肺部感染 并非意外事故，其死亡条件与保险合同约定不符。
• 分析：在保险合同中，通常会有一条“以下情况属于责任 免除”，或曰“以下情况为除外责任”。如果保险事故被 列在保险合同的“责任免除”，或曰“除外责任”条款中， 就会被拒赔。
拒赔理由之四：“观察期”免责
• 案例：去年3月26日，老王给自己买了一份终身寿险，附加 终身重大疾病险。钱打到保险公司账户后，保单也拿到了 手上。当时老王去保险公司体检时并无任何疾病症状。然 而天有不测风云，5个月后，老王发现自己罹患胃癌，便向 保险公司索赔，但保险公司却告知不承担保险责任，因为 老王的保单虽然在3月26日已生效，但还有180天的重大疾 病观察期，对观察期内罹患重大疾病，保险公司不承担保 险责任
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使 而消灭，且自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事 故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”
拒赔理由之二：保险事故与投保险种不对应
• 案例：刘太太于2008年5月6日为先生投保了一份分红型终身寿险，当 年9月初，刘先生因为罹患胰腺炎住院大半个月。此前刘太太投保时， 听说隔壁邻居因为胃炎住院，最后得到保险公司三千多块理赔，觉得 保险很好。于是，她也马上向保险公司申请了理赔。最后，受到了保 险公司的拒赔通知书，上面说：“刘先生投保的险种为终身寿险，保 险责任中不含医疗保障。”
• 分析：在健康保险中，常常有免责期（或曰观察期、等待 期）的规定。指的是保险合同在生效的指定时期内，即使 发生保险事故，保险人也不能获得保险赔偿。
拒赔理由之五：代签名
• 案例：4年前，李小明为年近六旬的父亲买了一份人寿保险。 签保单时，其父亲正好出门办事了，李小明心想，反正投 保人、受益人都是我自己，代签一下又有什么关系？于是 便自作主张替父亲签了字，而在场的保险代理人为了尽快 完成工作也没有提出任何异议。2009年6月，李小明的父 亲病逝。办完丧事，悲痛的李小明向保险公司提出理赔申 请，结果保险公司对比签名笔迹后，发现被保险人签名并 非其本人所写，因此拒绝理赔。
• 然而张英子女却从医生处得知，肺部感染和骨折后长期卧床不起有因 果关系，跌跤——骨折——卧床不起——肺部感染——死亡之间有非 常紧密的联系。因此便向法院提起诉讼，要求保险公司赔偿6万元身故 金。
• 分析：本案中导致保险事故发生的原因有两个，即意外骨折和肺部感 染。确认保险责任承担与否的关键是保险损因是否属于保险承保的原 因，所以本案的关键在于确认该案的近因是意外骨折还是肺部感染， 保险法中的近因原则是成为解决本案的基础。
• 分析：为保证被保险人的生命安全，旧版《保险法》规定， 以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意 并认可保险金额的，合同无效。
• 新保险法对于被保险人是否要在保单上书面签名，已经有 了新的表述，具体为第三十四条“以死亡为给付保险金条 件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无 效” 。而以前老法是需要被保险人“书面同意”。
拒赔理由之七：未按期缴纳保险费
• 案例：2009年10月底，刚刚出院回家的彭先生向保险公司提出索赔， 要求对其三十多天的住院费用、医疗费用进行理赔，共计13308元。不 过，让他没有想到的是，保险公司拒绝赔偿，理由是彭先生未及时缴 纳保险费，保单已经中止。
• 原来，彭先生投保的该份医疗险需要每年续保、缴费，正常缴费时间 为每年的5月20日。2009年缴费日到期前，彭先生同样收到了保险公 司寄送的缴费提醒单，不过粗心的他因为工作繁忙给忘记了，这一拖 便是好几个月，直到彭先生生病住院，保费仍然未缴。
分析：这样的真实案例我们已经不是第一次听说，在签订保险合同中，投保人 未能履行必要的告知义务，以致引起纠纷，甚至导致无法获得赔偿。
随着去年我国《新保险法》实施后，张红将不会被拒赔。
因为新保险法增加了一条“不可抗辩条款”（A16），具体表述为：
“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人 决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
• 分析：种什么花，得什么果。买什么样的保险，承 担什么样的责任。
拒赔理由之三：保险除外责任
• 案例：南京曾经有一个轰动全国的保险案例。丈夫开车到家门口时， 不小心撞倒了自己的妻子。妻子受伤住了一个多月的医院，花了几万 元钱。妻子住院期间，丈夫想起这辆车上了第三者责任险，就找保险 公司索赔。保险公司却将他拒之门外。丈夫非常不解，而保险公司的 理由是，撞到自家人，保险公司不赔。
• 但张红称自己不知道也不可能知道王刚是乙肝患者，自己并不存在故 意或过失。但在庭审时，保险公司则向法院提交了王刚向医生陈述的 患有乙肝20多年的病历记录。
• 法官认为，张红虽不是故意带病投保，但她是可以知道被保险人长期 身患疾病，主观上是有过失的。最后，张红向法院提出撤诉申请，法 院同意这一申请。缴费五年之后，张红及其丈夫却未能获得希望中的 保障。