【实用】-脑梗死的护理常规

脑梗死的护理常规
脑梗死又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞，是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。

【护理评估】
1．病史：
1.1 起病情况：询问起病的时间、方式、有无伴随症状。

1.2 病因和危险因素：了解病人有无动脉粥样硬化及脑卒中的危险因素。

1.3 生活方式及饮食习惯：如吸烟、过量饮酒、缺乏锻炼、过度摄入钠盐、动物脂肪等不健康生活习惯。

2. 身体评估：
2.1 观察有无意识障碍、呕吐，瞳孔大小及对光反射，T、P、R、BP的情况。

2.2 有无肢体瘫痪、感觉障碍、吞咽困难、失语等。

3. 辅助检查：
3.1 血液检查如血糖、血脂、血液流变学、凝血功能、肝功、肾功、电解质等。

3.2 影像学检查如头部CT、MRI等异常改变。

3.3 TCD检查有无大血管的闭塞及脑动脉硬化。

4. 心理社会评估：评估病人是否恐惧、焦虑、绝望；家庭环境及经济状况；家属对患者的关心支持程度，是非有能力照顾患者。

【主要护理问题】
1. 躯体运动障碍
2. 吞咽障碍
3. 语言沟通障碍
【护理措施】
1．急性期卧床休息，头部不宜过高，以利于脑部血液供应。

2．观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及肌力的变化，如有异常及时与医生联系。

3．保持呼吸道通畅，防误吸。

肺部感染者，定时更换卧位、拍背、吸痰，防止痰液坠积。

4．应用溶栓抗凝药物时应注意观察有无出血倾向如黑便、牙龈出血、皮肤青紫瘀斑等。

5．加强皮肤护理，预防压疮。

6．进低盐低脂低糖易消化饮食，多食含粗纤维食物，防止发生便秘。

吞咽困难者给予鼻饲饮食。

7. 偏瘫的护理：
7.1 备气垫床、护栏架、翻身枕、小软枕。

7.2 告知病人及家属早期康复锻炼的重要性。

7.3 痉挛期：
7.3.1 保持偏瘫肢体良肢位。

7.3.2 协助和督促病人床上的桥式主动运动、十字交叉握手。

7.3.3 协助患肢进行主动、被动运动。

7.3.4 教会家属协助病人锻炼的方法和注意事项。

7.4 痉挛后期：
7.4.1 鼓励病人主动运动。

7.4.2 指导和教会病人使用辅助工具。

8．有语言和吞咽功能障碍者尽早进行语言吞咽功能的康复训练。

9．向患者介绍相关疾病的知识，让患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

【健康指导】
1. 疾病知识指导：应指导患者及家属了解本病的基本病因、主要危险因素；
告知本病的早期症状和及时就诊的重要性。

1.合理饮食：指导进优质蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食；改变不良
饮食习惯。

2.建立健康的生活习惯：保证充足的睡眠，适当运动，保持大便通畅，戒烟
限酒。

3. 防止复发：积极治疗各种原发病；坚持服用防止血小板聚集的药物如阿司
匹林、氯吡格雷等。

【护理评价】
1.病人能适应生活依赖他人照顾的状态，能采取改变后的沟通方式进行有效
沟通。

2.能按计划坚持进行语言、吞咽、肢体功能的康复训练，日常生活活动能力
逐渐增强。

3. 病人及家属能叙述引起外伤、压疮、窒息、误吸、肢体失用的主要原因，
掌握相关的自我护理措施，未发生各种并发症。

脑出血的护理常规
脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。

【护理评估】
1．病史：询问有无高血压、动脉粥样硬化、家族脑卒中等病史；病前有无紧张、兴奋、劳累、用力排便等诱因；是否吸烟、大量饮酒、不运动等不良生活习惯。

2．有无意识障碍、呕吐，瞳孔大小及对光反射，T、P、R、BP的情况。

3．有无肢体瘫痪、吞咽困难、失语等
4．有无大小便失禁或尿潴留。

血压并发细小动脉硬化为脑出血最常见的病因，急性期病死率为30%-40%。

5．辅助检查：头部CT早期发现出血部位、量、血肿形态、是否破入脑室、脑水肿严重程度及占位效应；腰椎穿刺脑脊液压力是否增高、是否为血性脑脊液。

6．心理社会评估：评估病人是否恐惧、烦躁、绝望；家庭环境及经济状况；家属对患者的关心支持程度，是非有能力照顾患者。

【主要护理问题】
1．急性意识障碍
2．潜在并发症：脑疝
3．潜在并发症：上消化道出血
【护理措施】
1. 将患者安置于重症监护室。

的变化；密切观察意识、瞳孔
2. 病情监测：动态观察T、P 、R、BP、SPO
2
及有无呕吐、大小便情况，如有异常（意识障碍加深、瞳孔不等大、呼吸不规则、血压过高或降低、脉搏过快或过慢）立即报告医生配合抢救。

3. 调控血压：急性期收缩压超过200mmHg或舒张压超过110mmHg时，可遵医
嘱适当给予作用温和的降压药如舌下含服硝苯地平等，急性期过后，血压仍持续过高者应系统的应用降压药。

4. 持续低流量吸氧。

5. 急性期绝对卧床休息3-4周，抬高床头15-30°，必要时使用冰帽或冰毯，可控制脑水肿，降低颅内压，提高脑细胞对缺氧的耐受性。

6. 保持环境安静、安全，限制探视，以免患者情绪激动而诱发再出血。

7. 谵妄躁动者加用保护性床栏，必要时给于约束带。

8. 保持呼吸道通畅，床旁常规备吸痰装置。

9. 预防便秘，告知患者多饮水，多食新鲜蔬菜和水果，忌用力大便，以防诱发再出血，必要时给予缓泻剂通便。

10. 昏迷的护理
10.1 取侧卧位或头偏一侧，根据病情安放口咽通气管，定时翻身、扣背，定时吸痰，必要时雾化吸入。

10.2 预防口腔炎：口腔护理一日两次。

张口呼吸者盖湿纱布。

10.3 眼闭合不全者，用湿盐水纱布覆盖，必要时滴眼药水或涂眼膏。

10.4 预防圧疮：每2-3小时更换卧位一次，保持皮肤清洁，及时更换内衣，保持床铺平整、干燥。

10.5 预防泌尿系感染：留置导尿者按留置导尿常规护理；尿失禁者，及时清洁局部，保持床铺干燥。

10.6 妥善固定各种管道，防止滑脱。

10.7 预防烫伤，禁用热水袋、热敷等。

11. 瘫痪的护理：
11.1 保持偏瘫肢体良肢位。

11.2 定时进行肌肉按摩和关节的被动运动。

【健康指导】
1. 疾病知识指导：应指导患者及家属了解本病的基本病因、主要危险因素；避免诱发因素；告知本病的早期症状和及时就诊的重要性。

2. 合理饮食：指导进优质蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食；改变不良
饮食习惯。

建立健康的生活习惯：保证充足的睡眠，适当运动，保持大便通畅，戒烟限酒。

3. 控制高血压：遵医嘱正确服用降血压药物，保持血压稳定；积极治疗各种
原发病。

【护理评价】
1.病人意识障碍无加重或意识清楚。

2.未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成功、上消化道出血得到控制。

3.病人适应长期卧床状态，未发生压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、肢体失用并发症。

蛛网膜下腔出血的护理常规
蛛网膜下腔出血是指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称原发性蛛网膜下腔出血
【护理评估】
1. 病史：病前有无突然用力或情绪兴奋等诱因。

2. 头痛：头痛的性质、部位、持续的时间及伴随症状。

3. 体征：有无颈强等脑膜刺激征。

4. 辅助检查：头部CT是否显示蛛网膜下腔内高密度影，腰椎穿刺脑脊液是否为均匀一致血性。

5. 心理社会评估：评估病人是否焦虑、恐惧、烦躁；经济状况；家属是否关心、体贴患者。

【主要护理问题】
1.头痛
2.潜在的并发症：再出血
【护理措施】
1．绝对卧床休息4-6周，抬高床头30度左右。

2．避免诱发再出血的各种诱因：谢绝探视，保持环境安静，避免精神紧张、情绪波动。

3．病情监测：密切观察病人意识、瞳孔、头痛及生命体征的变化，观察有无呕吐、大小便情况，听取病人不适主诉，如有异常立即报告医生积极配合处理。

4．对症处理：如患者出现剧烈头痛、呕吐、烦躁不安，遵医嘱给予镇静剂、
脱水剂、止痛药物等；使用亚冬眠治疗时，严密观察呼吸、血压的变化。

5. 心理护理：指导病人及家属了解疾病的过程及预后、DSA检查的目的与安全性等相关知识。

解释剧烈头痛发生的病理生理。

6．保持病人大便通畅：便秘时积极采取有效通便措施，并告知病人勿用力排便，以防诱发再出血。

7. 如静脉输入或泵入尼莫同时应密切观察血压，防止血压过低。

【健康指导】
1．合理饮食：进富含营养、粗纤维的食物，多食新鲜蔬菜、水果。

2．避免诱因，病后两年内避免重体力劳动。

3．检查的指导：应告知脑血管造影的相关知识，指导病人积极配合。

4．照顾者的指导：家属应关心、体贴病人，为其创造良好的休养环境，督促尽早检查和手术，发现再出血征象及时就诊。

【护理评价】
1. 患者获取适当的营养，饮食合理，符合要求。

2．患者头痛逐渐缓解。

3．患者、家属能积极配合检查、治疗。