干燥综合征诊断与治疗研究生 ppt课件

主要见于pSS患
散性缺陷。表现为多发性硬化、
者。
进行性痴呆、整合功能异常及 血小板减少
类似于横断性脊髓炎的脊髓损
pSS患者也可出
伤。
ESR增快
现非恶性的腺外
淋巴增生疾病，
自主神经：自律紊乱，包括括 高球蛋白血症
如假性淋巴瘤。
间质性膀胱炎样症状和自主性
心血管异常。有交感神经和副
交感神经功能减退的征象。
干燥综合征的活动指数？
欧洲风湿病联盟（EULAR）SS工作组
干燥综合征的治疗
干燥综合征治疗--目前尚无法根治
JAMA,July28,2010-Vol304,No.4
干燥综合征治疗的现状
1.目前没有治疗干燥综合征的评价标准 2.各种局部的、系统的治疗疾病的药物都可以治疗SS 3. 主要证据依赖于非对照的临床研究和小样本的
西维美林不确定 羟氯喹不确定 甲氨蝶呤不确定 来氟米特无效 沙利度胺无效
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口干症的治疗（2）
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激素口服不确定 环孢素口服无效 毛果芸香碱有效 西维美林不确定 羟基氯喹不确定 甲氨蝶呤不确定
硫唑嘌呤无效 来氟米特无效 沙利度胺无效 干扰素- 不确定 抗TNF 不确定 美罗华不确定
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SS预后
并发症：
全身各系统血管炎。 间质纤维化、肺动脉高压、肾衰、隐匿性肝硬化等等 淋巴瘤—比正常人高44倍 患有干燥综合征的女性如果怀孕，新生儿患有新生儿红斑性狼疮并伴 有先天性心脏传导阻滞(需要使用起搏器)的概率会相对较高
早期诊断 预后 良好
早期治疗
定期随访
谢谢大家
2012-ACR干燥综合征分类标准
1、血清抗SSA和/或抗SSB抗体（+），或者类风湿因子阳性同时伴 ANA≥1：320；
2、OSS染色评分方法（ocular staining score）≥3分； 3、唇腺病理活检示淋巴细胞灶≥1个/4mm2 (4mm2 组织内至少有
50个淋巴细胞聚集)。 以上三项满足2项或2项以上，且除外颈、头面部放疗史、丙型肝炎病 毒感染、获得性免疫缺陷病、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、 IgG4相关疾病，即可诊断为干燥综合征。
血浆置换 RTX
四线治疗
干燥综合征的治疗
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干燥症状的治疗 免疫学异常的治疗 合并肺间质病变的治疗 合并肾小管酸中毒的治疗 合并神经系统病变的治疗
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免疫学异常的治疗（3）
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口服激素有效
霉酚酸酯不确定
羟基氯喹有效
英夫利昔单抗无效
甲胺蝶呤不确定 依那西普无效
来氟米特有效
利妥昔单抗有效
干燥治疗
局 第部
一治 步疗
机械、味觉刺激物 （4/D）
和/ 或
唾液替代品 （1+/B）
第系 统
二性 治
步疗
毛果云香碱 西维美林
（1++/A）
N-乙酰半胱氨酸 （ 1+/B ）
第 三 步
侵 袭 性
治 疗
电刺激 （ 1+/A ）
不含防腐剂的人工泪液 （ 1++/B ） 或 局部VitA/乙二醇 (2+/B)
干燥综合征诊断与治疗
安徽省立医院风湿免疫科 厉小梅
2013年7月27日
干燥综合征(SS)
➢ SS患病率约0.33%~0.77%,全球发病率第二位的自身免疫病 ➢ 累及唾液腺、泪腺等外分泌腺，并累及肺、肝、肾等内脏器官
历史
1888 Hadden首先报道一例口干燥症妇女； 1892 Mikulicz发现一位农民肿大腮腺内有大量圆形细胞浸润； 1925 Gougerot描述三例唾液腺和粘液腺萎缩病例； 1933 瑞典眼科医师Henrik Sjögren提出sjögren’s syndrome； 1953 Morgan首次认为上述两种病理一致 1956 Block将SS分为原发性和继发性两种； 1980s 发现抗SSA抗体和抗SSB抗体。 1995 Moutsopouios 自身免疫性上皮炎
➢ 2002年出版了美欧（AECG）干燥综合征修订标准 ➢ 以2002年SS为诊断标准——现在已发表1300篇文献 ➢ 这个标准被广泛应用临床和基础研究，也证明了该标准的
有效性和可行性 ➢ 包括主观和客观指标 ➢ 尤其是所有可行性实验被应用时，该标准具有高度灵敏性
和特异性
Shiboski SC,et al Arthritis Care Res 2012 ;64 :475-87.
严重情 况下
局部0.05%CyA (1++/B )
毛果云香碱 西维美林 （1++/A)
植入材料 (1+/B )
其它干燥表现
皮肤、鼻腔、阴道等
局部方法 （4/D）
N-乙酰半胱氨酸 （ 4/D ） 毛果云香碱
（ 1++/B ）
干眼症的治疗（1）
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激素滴眼不确定 激素口服不清楚 环孢素滴眼有效 环孢素口服无效 毛果芸香碱有效
表现
血管炎
肺
危及生命
关节痛 关节炎 支气管炎 间质性肾小管 肾小球
CNS 周围神经病变 共济失调
HCQ
NSAIDs
吸入性 治疗
HCQ
皮质类 激素
H-K交换
皮质类 激素
IVIG
甲强龙 CTX
皮质类激素
AZA
CTX
MTX
RTX
MPA/CyA
RTX
MPA/AZA
RTX
一线治疗 二线治疗 三线治疗
RTX 血浆置换
硫唑嘌呤无效
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干燥综合征合并症的治疗（4）
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肺间质病变的治疗： 神经系统病变的治疗
激素有效 环磷酰胺有效 MMF、AZA不确定 肾小管酸中毒的治疗 小剂量激素有效 环磷酰胺不确定
激素（大或小剂量） 有效
环磷酰胺不确定 美罗华 不确定 IVIG 不确定
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干燥综合征的临床表现
临床表现
一般表现：低热、乏力、昏睡、抑郁、 认知功能下降和易怒可引 起劳累，生活质量下降。
腺体表现：唾液腺、泪腺
腺外表现：皮肤粘膜 关节肌肉 心脏 肺 消化道、胰腺 肾 神经系统 血液系统 淋巴系统 其他
干燥综合症
眼感皮于出肺的食萎：、肤反现受干肾肾管缩干视复苔累咳小性干性燥力搔藓普。管尿燥胃性模、抓化遍间崩导炎角糊常刺。，质。致膜、伴激常损吞炎畏瘙，见害咽、光痒局症为困干。、部状主难涩并组—，、因织多支异搔肥见气物抓厚肾管摩 导 ，小内擦致色管膜感外素酸干和伤沉中燥烧；着毒引灼由而I起型、 鼻灵特反肠：征复氨炎吸鼻皮感基少收衄肤染酸见不、损、尿。良鼻害肺、引腔：间肾起干多质性营燥形纤糖养结、维尿不痂光化、良、过有、黏敏临腹膜等床泻萎 ，症、缩这状便、些的秘嗅损肾觉害小不与球肾 亚急性皮肤红斑狼疮患者在临床上所见到的是 口獗相皮X胰腺线：齿同肤两后腺炎胸舌、的病型的：片苔唾，变判S胰—S干液提。断液相表燥腺示意减关现、肿在义少肾为发大p不、S病间粘、S同急（质患有口。慢肾样者皱腔小性小变和褶溃管胰管化S、疡间腺L&。口、E质肾炎患干 吞性小、者、咽肾球亚有口困炎）临相臭难被对床同、、认临型的猖味为床胰是预 觉其板C少肝T改它减数一患展脏检变皮少患种者为：查、肤性者特中肾慢—反病紫肺殊，功活发复变癜野的其能肝现念：、出肾特衰、多珠结皮现小征竭原数菌节肤毛管是。发患感性淀玻上无相性者染红粉璃皮痛反胆的。斑样或炎性急汁肺、变细．亚性性段网、结这临肾肝支状 环 节经床小硬气青状状常过球化管斑肉改发程肾壁、芽变生且炎增血肿。在不被厚小、年会认，轻发为 关节痛 咽结血喉节气是补：性分严体干血析重减燥管—的少疼炎显上症痛、示皮密肉轻外切芽度表相肿低现关性氧．，脂血而出膜症且现炎。与于。冷pS球S晚蛋期白而血且症有和 少数患者皮有肤较关血高节管的炎炎病：死小率血。管干炎燥为综主合，征危的及血生管命炎的或血血管管周 炎主围要炎与可冷能球是蛋肾白小血球症损相害关的。原因之一。 肌炎 雷诺现象
干燥综合征国际分类（诊断）标准
Revised International Classification Criteria for Sjögren’s Syndrome, 2002
Focal lymphocytic sialadenitis（ FLS）
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干燥综合征国际分类（诊断）标准
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还需要新标准吗？
感音神经性耳聋(SHL)：听力 丧失
干燥综合征的诊断标准
干燥综合征诊断标准的发展史
哥本哈根 日本 希腊 美国加州 欧盟（第一次）
1975 1984 1986 1986 1993
中国 欧盟（第二次） 日本（第二次） US－UE 国际
1993 1996 1997 2001 2002
ACR标准 2012
神经系统
血液系统
淋巴系统
周围神经系统：受累多见，多 贫血—正常红细胞性、溶血 淋巴组织增生，
水平、多灶性。单纯的感觉神 性贫血
可发展为为B细
经病(PSN)被认为是pSS特征
胞非霍奇金淋巴
性的神经病并发症。
白细胞减少—淋巴细胞减少、 瘤(NHL)，发病
中性粒细胞减少、慢性粒细 率不超过10％，
中枢神经系统：包括局部和弥 胞缺乏症
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角结膜染色
荧光素染色 （刚果红染色角膜）
丽丝胺绿染色结膜
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角结膜染色----结膜染色
OSS评分标准中将每只眼分为鼻侧结膜、颞侧结膜 、角膜三部分 I：其中鼻侧和颞侧结膜按照睑裂区结膜着染点的数 量进行评分： ①<10个着染色为0分 ②10--30个着染色为1分 ③30--100个着染色为2分 ④》100个着染色为3分，故结膜最高分为6分
RCT （随机对照试验） 4.干燥综合征没有基于证据的治疗指南
目前治疗方案主要基于个人经验、专家观点、临床 研究报道
干燥综合征治疗
①涎液和泪液的替代治疗以改善症状；
②增强pSS外分泌腺的残余功能，刺激涎液和泪液 分泌；
③系统用药改变pSS的免疫病理过程，最终保护患 者的外分泌腺体和脏器功能。
原发性干燥综合征的治疗
美国风湿病学会诊断标准：
➢ 专家同意的方法： ➢ SICCA组（干燥国际合作联合组）
标准需要：
明确 易于应用 特异性高 确立良好的客观实验 与疾病的系统性表现、眼部、口腔特征具有明显相关性。
Shiboski SC,et al Arthritis Care Res 2012 ;64 :475-87
Fluorescein ( cornea only )
Grade
Dots
Grade Dots
0
0-9
0
0
1 10-32
1
1-5
2 33-100
2
6-30
3
>100
3
>30
Total Grade for Three Fields, Ranges from 0-12, per eye
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免疫学异常
类风湿因子 抗核抗体 抗SSA 抗SSB 抗线粒体 抗甲状腺抗体 抗唾腺管抗体 抗着丝点抗体
Vitali C,et al.Ann Rheum Dis 2013:72:476-8.
干燥综合征分标准的缺陷
1、过于复杂，不利于临床实践 2、含主观症状，客观性较差
（如口干、眼干3个月以上） 3、部分客观指标重复性不好
（如Schirmer试验、唾液流量）
ESSG 2002
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美国风湿病学会（ACR）干燥综合征分类标准的形成
72％ 92％ 80％ 40% 20％ 50％ 30％ 12％
下唇唾液腺活检
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灶性指数（FS）分级
反映灶性淋巴细胞浸润性唾液腺炎的程度
0级：无淋巴细胞侵润
1级：小于1个灶 (0<FS<1)
正常：23％（女）；9％（男）
2级：大于1个灶 (1<FS<2) 3级：大于2个灶 (FS≥2)
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角结膜染色----角膜染色
角膜染色根据着染色的数量、形态、分布进行评分： ①无着染色为0分 ②1--5个着染色为1分 ③6--30个着染色为2分 ④》30个着染色为3分，故角膜最高分为6分。
综上取单只眼结膜和角膜染色之和》=3分即为阳性。
wenku.baidu.com18
角结膜染色分级
G
G
G
d
dd
Lissamine Green ( conjunctiva only )
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SS患者的外分泌腺中的淋巴细胞浸润
对照
S S（大量淋巴细胞浸润）
S S（生发中心形成）
厉小梅，等. 中华医学杂志，2007.
鉴别诊断
MSG活检通常用来确诊SS。导管外周的淋巴细胞浸润病
灶，才能确诊为SS。若活检发现非特异性的散在的淋 巴细胞浸润、纤维化或脂肪变性，则不能诊断SS 病灶数超过1个，活检也并不总对SS具有特异性。尸检 和健康成人的标本中有15%~20%的标本病灶数超过。 血清学检查结果与活检发现的病灶数量相关，尤其是 ANA和SSA抗体、SSB抗体