儿童白内障手术时机及术后视功能恢复的研究进展

儿童白内障手术时机及术后视功能恢复的研究进展

儿童白内障手术时机及术后视功能恢复的研究进展

“视觉2020，全球行动消灭可避免盲，享有看见的权利”,儿童白内障是世界儿童致盲的主要眼病,是“视觉2020”的重要部分。儿童白内障治疗的目标不仅是有效摘除白内障，更是希望能带来良好的视力和双眼视功能，因此，早期发现并选择合适的手术时机及术后弱视的综合治疗对于视力恢复至关重要。本文就儿童白内障手术时机、人工晶体植入及术后视功能恢复的研究进展做一简要回顾.

国外报道，儿童白内障的患病率约为0.12‰～0.60‰[1，2]。而国内普查患病率约为0.50‰。儿童白内障是发展中国家儿童致盲的最重要因素,在发达国家,则是致盲的次要因素。儿童白内障常见有先天性白内障、发育性白内障、外伤性白内障,较少见的则由辐射、全身代谢失调、皮质类固醇药物使用等引起.

1.儿童视功能发育新生儿出生后的视觉发育迅速，新生儿视力大约为0.01，6个到0.08左右，1岁时大约为0.1，3岁左右视力达1. 0，出生3个月的婴幼儿已具有一定的双眼视功能，至出生6个月时已具有相当好的双眼视功能和立体视功能;解剖学的研究表明：出生后1年内视皮层神经原迅速成熟，人类视觉发育的最敏感期是在出生后6个月至1年[3]，而敏感期一直维持到9~12岁。在视觉系统发育的敏感期，任何因素的干扰均可引起视功能发育障碍，导致弱视的形成，最终影响视力和视功能.

2.儿童白内障手术时机选择目前普遍认同的白内障手术指征是:>3 mm的中央白内障;致密的核性白内障;一眼白内障已摘除，另一眼白内障影响检查眼底或妨碍患儿进行屈光检查; 与斜视和/或弱视相关的白内障;部分混浊的白内障视力<0.4。但也要因人而异，因为白内障术后的调节力丧失比部分白内障更影响视功能.

本世纪70年代的学者认为白内障手术应于患儿3～6个月时进行较为合适。目前较为一致的观点认为在允许的条件下应尽早手术。在单双眼白内障手术时机的判断上，Lundvall等[4]分别对双眼白内障和

单眼白内障手术患儿进行了4～9年的随访，双眼白内障患者在出生后6～8周内经手术后有可能获得较好的视力,但是出生后1周接受手术者易发生慢性青光眼。Wright等[5] 人也证实了儿童白内障于生后9周内手术的儿童60% 存在融合视力，Birch等[6]人证实6周前行白内障手术治疗视力可达20/40，但目前国内外多数学者认为对于单侧白内障来讲，应在出生后6～12周内手术以最大限度的减少单眼剥夺的影响，对于双眼白内障，出生后2～3 个月内进行手术可取得良好的视功能.

眼球震颤是双眼剥夺性弱视的标志，其出现表明儿童固视反射发育的临界期已过，黄斑的稳定固视将不再发育，眼球震颤的存在极大降低了双眼视功能恢复的可能性。在早期双眼白内障，眼球震颤在视功能预后起着决定作用。Robb和Petersen[7]研究证实在手术前已经存在眼球震颤的儿童白内障术后视力较差.

Markham等人[8]也对3～7个月婴儿双眼白内障的视力进行回顾性研究，同样证明早期双眼白内障远期视功能较差与手术前、手术后的眼球震颤的存在相关.

3.人工晶体(Intraocular lens，IOL)植入

3.1人工晶体植入时机人工晶状体的植入使儿童白内障的手术效果明显提高，可以达到术后屈光矫正、减少物象差、增加视力的作用。在儿童视觉发育的关键期,及早行白内障摘除及人工晶状体植入越来越为广大医师和患儿父母所接受[9]，然而植入IOL手术时机仍是值得探讨的问题，Zwaan等[10]对276位2～16岁儿童白内障IOL植入术后视功能进行研究，结果表明术后视功能恢复良好。Gimbel[11]报道3 岁以后儿童双眼植入IOL安全有效，对于小于2岁的儿童考虑到儿童眼球发育及双侧无晶状体，则对其进行眼镜屈光矫正，患儿可以耐受并且取得了较好的治疗效果。Lambert[12]等人回顾性研究证明儿童单眼先天性白内障在6个月内行白内障手术后联合人工晶体植入术和角膜接触镜两组的矫正视力相似，并且在任意一治疗组都只有约2 5%的儿童取得了20/40或更好的视力，然而，尽管这些儿童都一次

甚至更多次行手术治疗(儿童在植入人工晶状体组平均行1.1次再手术治疗，角膜接触镜矫正组平均只有0.36次再次手术)，但在六周内行手术治疗的儿童达到20/40的视力或更好视力比率明显增高。对小于1岁的双眼先天性白内障患者行IOL 植入，Crouch等[13]研究表明这部分患儿可以得到良好的视功能恢复。对于儿童白内障眼，何时植入I OL一直是受关注的问题。由于儿童年龄越小，其眼球发育越快，因此多数学者仍然认为I0L应在2岁以后植入.

3.2人工晶体植入度数选择由于儿童的视觉系统有一个不断发育的过程，其屈光度在短时间内发生很大变化，而人工晶状体植入后的屈光度不能随其变化，这就给人工晶状体屈光度的选择造成很大困难。对于人工晶状体植入眼的屈光度的选择，国内外作者意见不尽一致。有的作者[14]认为：由于术后近视化的原因，术后应保留一定程度的远视，可选择欠矫的IOL屈光度;而另些作者[15]认为术后还需积极的弱视治疗，主张给患儿植入高屈光度数的IOL，使患儿获得更好的近视力，尤其是无调节力的IOL眼，这样才有利于患儿的视功能恢复。国内多数作者[16]主张：<3岁患儿植入人工晶状体应谨慎进行，3~4岁患儿应欠矫2.00D，5~7岁患儿应欠矫1.00D，≥8岁者应足矫，单眼白内障患儿适当参考对侧眼的屈光度,使屈光参差<3.00D，不足部分用框架眼镜矫正以便获得较好的双眼单视和立体视。Flitcroft等[17]主张给4～8周婴儿行人工晶状体时应欠矫6.00D，对于2～4岁患儿，可在矫正到相当于对侧眼屈光状态所需的度数上减去1.25D，对4～10岁患儿，以矫正到对侧眼屈光状态所需的IOL 度数为标准，10岁以上患儿，则在避免造成双眼屈光参差的前提下尽量矫正到正视.

总之，儿童的视觉系统仍处在发育过程中，所以目前普遍认为植入人工晶状体度数上应遵守低度欠矫的原则，根据患儿不同年龄选择人工晶体的屈光度也不尽一致，术后及时配戴框架眼镜矫正早期的远视，并且对患儿积极进行弱视和双眼视功能的训练，这样才能建立良好视力及视功能.

4.术后长期治疗