康复医学评定

康复医学评定
第一节康复评定概述
一、定义
康复评定：是用客观的量化的方法有效和准确地评定残疾者功能障碍的种类、性质、范围、严重程度和预后。

二、康复评定的内容较多，大体上可分为三个层次。

(一).单项评定：如运动、感觉功能、心理或语言功能等
(二).个体评定：主要是指个体日常生活能力。

如ADL中的Barthel 指数。

FIM（功能独立性）评定等。

(三).全面评定：包括个体的和社会功能状态评定。

如PULSES量表。

多数评定是单项，其次是个体评定。

其种类有：
1. 关节活动范围测定
2. 肌力测定
3. 上下肢功能评定
4. 日常生活活动能力评定ADL, 功能独立性评定（FIM）
5. 言语功能评定
6. 心理测验
7. 疼痛评定
8. 平衡功能评定
9. 电诊断
1）肌电图
2）神经电图
3）诱发电位
4）低频电刺激诊断
三、康复评定的目的
（一）、确定病人的问题和拟定治疗目标
（二）、确定治疗和效果并拟定进一步治疗方案
（三）、比较治疗方案的优劣
（四）、进行投资――效益分析。

康复计划中全社会效益／投资10：1 2：1
（五）、进行预后的评估
如ADL的Barthel指数低于20者治疗意义不大→多死亡。

高于80者也不一定需要治疗→多能自愈。

40－60者治疗意义最大。

积极进行。

四、康复评定方法的基本要求。

设定任何评定方案，必须要考虑下述要求：
（一）、可信性：评定必需有明确的标准，术语有明确的定义，评定结果可靠。

包括组内，组间的可信度。

对同一对象，同一评定者，同上周或同一个月内连续评定多次。

虽结果不能相同但相关系数＞0.9，定量资料有90％的重复性。

多人评定时，相关系数＞0.8。

（二）、有效性：评定记分应能有效地区分功能有无障碍及轻重。

（三）、灵敏度：评定方法要能充分反映病情的进步，鼓舞病人的信心，使康复计划取得病人和家属的支持。

（四）、统一性：原则上每个人康复中心都可以设立自己的功能评定项目和量表。

但为了能与其它单位比较，需要统一量表。

但任何量表均需经过信度、效度、灵敏度的检验后方能推广。

五、康复评定的实施
（一）、全面性与针对性结合，适当选择评定方案。

（二）、选择适当的方式。

询问、观察、填表、测量。

（三）、进行长期评定。

信访、电话访问、复诊、建立档案。

第二节关节活动范围测定
关节活动范围（range of motion.ROM）是指关节运动系统时所通过的运动弧（或转动的角度）,它是评定运动系统功能状态的重要手段。

关节活动有主动与被动之分。

故ROM有主动与被动之分。

关节活动范围异常的原因：粘连、疼痛、积液等。

主要目的：确定是否有关节活动受限，发现影响关节活动的原因,受限的程度。

确定合适的治疗目标及治疗方式，判断可能康复的程度,评价康复治疗的效果。

一、测量工具与测量方法
（一）、测量工具
1.通用量角器（测角计）
2.指关节量角器
3.其它。

尺，带子，可展性金属线。

（二）、测量方式
1.180°方式解剖位就是开始0位。

这一方式临床常用。

2.360°在人体额状面与矢状面上发生的运动。

二、主要关节的测量方法见表
三、注意事项
1. 关节活动范围与年龄、性别、职业等因素有关，各正常值只是平均的近似值与健偶相应关节比较存在差异时应考虑为异常。

但充分有3－5°的误差。

2. 关节要充分暴露，固定好骨性标志点及测角的轴心。

3.先记录主要活动范围，后查被动活动范围。

4.避免在按摩运动及其它康复治疗后立即进行检查。

5.记录关节活动范围。

必须写明起、止度数，不可只记录活动度数，因活动度数常不能说明关节的功能状态。

第三节肌力测定
肌力测定是指检测主动运动时相关肌肉或肌群的收缩力，它是肌肉功能评定的重要内容，常与电诊断、肌电图和日常生活活动能力评定并用，诊断运动系统功能障碍的原因、程度并作为选择康复治疗方法和评价训练效果的基础。

一、肌力的检查法
（一）手法肌力检查法
这一方法由K·W·Lovett提出，以其简易有效，早就被广泛应用。

1.分级标准lovertt的6级分法。

0－5级
3.注意事项
1) 姿势、肢位要固定
2) 防止假象动作。

3) 4、5级不易区分时的健侧对比。

4) 中枢神经系统病损后，当出现肌肉痉挛时不宜采用。

（二）、器械检查
在肌力较强（超过3级）时，可进一步较细致的定量评定。

有振力计，握力计，拉力计等→等长肌力测定。

砂袋，哑铃→第张肌力测定。

另一种，等速肌力测定→等速肌力测定仪。

1) 慢速测定一般的60°／s
观察指标：A.峰力短
B.总作功量
C.平均功率
2) 快速测定用180°／s
观察指标A.功率输出
B.耐力耐力比测定
50％衰减试验
3) 等速向心肌力测试
4) 等速离心肌力测试
5) 多角度等长测试
第四节上下肢功能评定
上肢功能评定
上肢尤其是手的功能是相当精细和复杂的。

手的运动灵活性、稳定性、整体功能、感觉功能等采用Carroll的上肢功能试验。

（Upper extremities functional test,UEFT)
由美国巴尔的摩大学康复医学部Carroll D 研究提出，共有33项目，分为Ⅰ-Ⅶ七类，Ⅰ-Ⅳ类主要检查抓握，Ⅴ,Ⅵ检查协调和整个上肢的功能。

（二）、评分标准
0分－全部不能完成
1分－只能完成一部分
2分－能完成但动作慢或笨拙
3分－能正确地完成
（三）、功能级的确定
1级微弱0－25
2级很差26－25
3级差51－75
4级部分76－89
5级完全90－98
6级最大99（利手）96（非利手）
由33项×每项分值所得
下肢功能评定
下肢的功能以步行为主，因此下肢的功能评定以步行能力评定、步态分析为主要内容。

一、步行能力的评定
1、Hoffer步行能力分级是一种宏
观的分级，共4级（见表2－10）
二、步态分析的种类
（一）、目测分析法
结论属定性分析性质，不能定量。

难以进行前后对此检查时嘱病人以自然的姿态及速度步行来回数次，以观察步行时的全身姿势是否协同，关节、下肢、上肢存在何问题。

（二）、定量分析法
一般临床应用的是时间→距离参数简易测定法。

时间以秒为单位。

距离不小于10米，采用足印法。

主要观测项目：
1. 跨距
2. 步幅
3. 步宽
4. 足够
5.步速
(三)步态分析仪---仪器分析
又称实验室分析，指在步态实验室中用专门的步态分析仪进行的分析，分析的结果经计算机处理后显示在屏幕上或打印在记录纸上。

仪器分析的大致情况如下图：p257
三、引起异常步态的原因
（一）、下肢长度的原因
（二）、关节挛缩强直
（三）、负重引起疼痛
（四）、痉挛性瘫痪
（五）、小脑疾患与基底节疾患
（六）、下动力神经元病损
第五节日常生活活动能力评定
一、概述
日常生活运动（activities of daily living.ADL）是完全从实用的角度来进行评定。

它是对病人综合活动能力的测试。

ADL评定对确定病人能力，制定和修定训练计划，评定治疗效果，安排返家或就业等都十分重要。

一般公认日常生活活动能力评定包括：床上活动，衣着，起坐，个人卫生，餐饭，步行，使用厕所，小大便控制，转移和轮椅使用等几个主要项目。

二、常用的ADL评定法
如Barthel指数，PULSES，ADL功能评定量表。

Barthel指数评分结果：正常总分100分，60分以上者为良，生活基本自理；60---40分者为中度功能障碍，生活需要帮助；40---20分为重度功能障碍，生活依赖明显；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。

并且研究表明Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。

三、ADL评定的实施方法
（一）、直接观察
1) 在病人实际生活环境中进行
2) 在ADL能力评定中进行
（二）、间接评定
有些不便完成或不易按指令完成的动作，如控制大小便，穿脱紧身衣裤等，可用间接评定方法，用询问病人或家属的方式进行。

第六节功能独立性评定
功能独立性评定（functional independence measure.FIM）适用于独立生活上有功能缺陷患者的独立生活功能的测是指标，着重测定患者在独立生活方面的个体活动能力。

FIM已经过反复的效度和信度的研究，得到了国际康复医学界的普遍重视，正在全世界广泛推广，有可能成力评定患者功能状况的流量表。

它包括运动和认知两方面内容，所以可更敏感地度量患者的残疾状态。

一、评定方法
1.直接评估
1）在病人实际生活环境中进行。

2）在设备完善和ADL功能评定训练完进行
2.间接评估
3.通讯评估
二、评定内容
包括两大部分（运动和认知），六大项：自理能力（6）、大小便控制（2）、转移（3）、运动（2）、交流（2）、社会认知（3）。

共18项内容
三、评分标准
FIM评定共分7级，7－6分为独立，5－3级为部分依赖，2－1级分完全依赖。

18小项中每项最高分为7分，最低分为1分。

总积分为126分，最低分为18分。

七级评分总的原则是功能独立（即自己是否能独立完成所有活动）
7分完全独立
6分有条件的独立
5分监护或示范（不接触）
4分需要最小量接触性身体帮助，要人用力＞75％
3分中等帮助50－75％本人用力
2分最大帮助25－50％本人用力
1分完全依赖0－25％本人用力
第九节疼痛评定
疼痛的测定是康复医学的一个重要课题，确定性质与程度是制定康复措施与方案的依据。

判明康复治疗效果的指标。

但疼痛是人体对致痛因素（伤害性刺激）的反应。

是一种复杂的人体观象。

涉及到生理心理问题。

一、直接评痛法
是由受试者在一些描述描述疼痛程度的词汇，数字或线条上选定表示其疼痛现状，留作治疗前后或不同时日对比。

（一）、词汇定级法
采用五级词汇，即：无痛，轻痛，中等疼痛，严重疼痛，十分严重疼痛。

（二）、数字定级法
0－10数字，0表示无痛，10表示剧痛，1－9表示轻→重程度也可以用0－100分级，由受试者选定，灵敏度较0－10为高。

（三）、目测类比定级法
10cm――――――＞无痛剧痛
二、综合评痛法
如McGill疼痛评分（调查），中有20页，78个词分，四大类1－10项为感觉，11－15为情感类，16项为评价类，17－20项为杂类。

第十节肌电图与神经传导速度测定
肌电图（EMG）与神经传导速度测定是康复医学中必不可少的检测评定手段。

（一）、肌电图
1. 定义：肌电图是研究运动单位的电活动和测定运动系统功能的一种手段。

肌电图可以显示这个系统中各个不同环节的损害。

如上运动神经元（大脑皮质，脊髓，椎体束和椎体外系等），下运动神经元（前角细胞和神经轴索），神经肌接头及肌肉。

2. 仪器
由放大器、显示器、记录器、刺激器、微处理器组成，一般而言，单芯针电级最常用，它主要记录电极用围0.5-1.0mm3范围的电活动。

3. 方法
1) 插入电位
2) 电静息
3) 肌肉随意收缩
5. 异常肌电图
1) 插入电位消失
2) 插入性正锐波
3) 肌强直放电
4) 自发电位
I. 纤颤电位和正锐波
II. 束颤电位
III.肌纤维颤搐
IV. 复合性重复放电（肌强直放电）
5) MVP异常
6.肌电图的临床应用
1)肌电图可以定位诊断下运动神经元病（如脑干梳性病变，脊髓前角病变，神经根，周围神经干及神经丛病变等），神经肌接头病变（重症肌无力），肌病（如肌炎，皮肤
炎，肌强直症和肌营养不良症等）。

2) 鉴别神经源性和肌原性肌萎缩
3) 早期诊断神经或肌肉病变
4) 预测神经外伤的恢复，协助制定正确的神经肌肉诊疗计划，但肌电图不能确定病因。

（二）、神经传导速度测定（神经电图）
神经传导速度测定是应用一定参数的电流刺激运动神经或感觉神经，以引出肌肉工神经的动作电位，测定运动或感觉神经传导速度。

1.运动神经传导速度测定
运动神经传导速度＝两刺激点间距（mm）/两刺激点潜伏期之差（单位：m/s）
2.感觉神经传导速度测定
感觉神经传导速度＝刺激点与记录点的距离（mm）／潜伏期（ms）
（单位：m/s）
3. F波
F波传导速度FwCV＝D／（F－M－1）／2＝2D（mm）／F－M－1（ms）=m/sD＝距离刺激点至棘突，F＝F波潜伏期，M＝M波潜伏期1ms是在前角细胞电传递的时间（F－M－1）／2为近端段走行的时间。

4. H反射
5.神经传导速度的临床应用
1）定量测定神经的损害程度
2）确定反射弧损害的部位，区分感觉神经损害和运动神经损害及周围性损害，中枢性损害3）确定神经损害的节段是近心段还是远心段，其精度可达到10cm。

4）能够区分脱髓鞘性病变与轴索性病变，前者以传导减慢为主，后者以失神经电位和MV AP 振幅下降为特征。

5）能够确定神经支配异常。

如尺与正中神经交通的Mattin-Gruber异常。

（三）、诱发电位
（一）、概述
1.定义广义的诱发电位指一切刺激激发的电位，但是常讲的诱发电位仅指在中枢记录到的神经电位，包括在头颅记录到的皮层电位和脊髓记录到的脊髓电位。

2.基本的技术要求：用叠加平均办法来记录微弱信号
3.波的命名P表示正方向，N表示负方向，时间标在波的下面，如P100为出现在100ms处的正波（向下）。

（二）、VEP视觉诱发电位
Visual evoked potential
（三）、脑干听觉诱发电位（BAEP）
brainstem auditory evlked
potential
（四）、躯体感觉诱发电位（SEP）
somatosensory evoked potential
（五）、事件相关电位（ARP）
event related potential
（六）、运动诱发电位
（七）、诱发电位在康复医学中的应用
1. 作为诊断手段
2. 作为预后的依据
3. 作为监测的手段
4. 作为疗效评定的手段
补充：成人偏瘫运动功能评定枢性瘫痪主要是运动形式姿势反射等的变化（质变），这与周围性瘫痪以肌力为主要评定标准（量的变化）不同。

目前国际康复医学界的偏瘫运动功能评测，大多遵从以上原则，常用的评定方法有Brunnstrom法，Bobath法，Fugl-Meyer法及上田敏法。

其中上田敏法是在Brunnstrom的偏瘫“恢复六阶段”理论上发展更为详细的十二级分级法。

它检查方法明确具体，便于掌握。