ACD枸橼酸抗凝精讲PPT课件
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体内正常
监测频度
22
.
枸橼酸输注速度调整
（滤器后血滤管路，游离钙0.20 – 0.40
23
mmol/L）
.
钙输注速度调整 （动脉标本，外周静脉或动脉，游离钙1.00 – 1.2204 mmol/L）
.
连接
16
准备ACD及输液泵，在最接近患者处，即血泵前,将 输液管路与血滤管路的动脉端相连接；便于prisma 工作，配成3000ml/袋血泵前泵PBP(白色)输入
准备10%Ca-GS及注射器泵，将输液管路连接至血 滤管路静脉端
.
17
局部枸橼酸抗凝
.
18
• 局部枸橼酸抗凝
.
19
速度与剂量（方案1）
• 具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的 络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子也有很好的络合能力
• 枸橼酸、钙均为体内正常物质，生物相容性好
• 枸橼酸、钙体内体内均有强大的缓冲系统，安全
.
枸橼酸钠在体内代谢途径 8
Ca2+
枸橼酸
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
.
枸橼酸抗凝机理
9
• 凝血过程需要i Ca2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物 ，使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间；
• 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝 血时间延长
• 枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根， 释放出离子钙
• 枸橼酸螯合i Ca2+, 补充iCa2+可以恢复 • 血库使用枸橼酸保存血液 • 枸橼酸钠可被机体充分代谢 • 适用于活动性出血或高危出血患者 • 采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝:
置换液中不含钙*
.
枸橼酸钠在CRRT中的使用 15
• CRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种 • 1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际情况调整
置换液成分 。 • 缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓度,无法
保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱基浓度,因此较易出现 电解质紊乱(高钠、碱中毒等) 。 • 2.将枸橼酸钠加入置换液中,可保证置换液中总的钠及 碱基浓度在生理水平,从而不会出现电解质紊乱。 • 缺点是停止输入置换液后就没有抗凝,因此更换置换 液袋时要及时迅速,避免滤器凝血
5.3.3.2 对于出血高危患者，我们 建议CRRT期间避免使用局部肝素 化
.
Kidney International 2012; 2(Suppl): 1
局部枸橼酸抗凝
6
• 用于CRRT抗凝已有20余年历史 • 通过螯合血中的钙离子达到抗凝作用 • 适于有出血风险或HIT的患者 • 较好保证滤器和管路寿命
• ACD-A的初始剂量速度，为CRRT血流速 度的2%~2.5%（3%~8%）
• 钙的剂量速度
• 10%Ca-GS，约为ACD-A速度的6.1% • 10%CaCl，约为ACD-A速度的2%
.
源自文库
举例说明（方案1）
20
CRRT血流速度为 150 ml/min
min
↓
hr
ACD-A初始速度=150ml/min×2%×60 =150×1.2= 180 ml/hr
• 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 • 血液进入体内前补充i Ca2+ • 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 • 通过测定i Ca2+监测抗凝
.
• 螯合离子钙 • 过程可逆
.
10
枸 橼 酸 抗 凝 原 理
局部枸橼酸抗凝
11
血液进入 体外管路 时加入 枸橼酸
枸橼酸螯合 作用，使体 外循环中的 Ca++↓，血 不凝
5.3.2.3 对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者 CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或 低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施
5.3.3 对于出血高危患者，如果未 使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期 间采取以下抗凝措施
5.3.3.1 对于没有枸橼酸 禁忌症的患者，我们建议 CRRT期间使用局部枸橼 酸抗凝，而不应使用其他 抗凝措施（2C）
CRRT的枸橼酸抗凝
ACD anticoagulation in CRRT
重症医学科
理想的抗凝剂
2
• 抗血栓作用较强，以最低剂量的抗凝剂，达到所 需抗凝效果，从而保证CRRT的正常运行
• 出血的危险性较小 • 药物抗凝作用只局限于体外循环局部不影响全身
凝血功能
• 药物监测简便易行,适于ICU床边使用 • 长期使用无全身副作用，生物相容性好
在血液回 端补充 Ca++
使回到体 内血的凝 血象接近 正常
.
商品ACD
12
• 血液保存液Ⅰ
• 3%枸橼酸-枸橼酸钠，500ml • 4%枸橼酸-枸橼酸钠，600ml
• 枸橼酸钠抗凝剂
• 4%，200ml
.
局部枸橼酸抗凝操作流程
准备与连接
14
常规肝素盐水预冲
根据病情需要选择模式及参数设置
前稀释方案
Ca-GS剂量速度 =180ml/hr×6.1%
=11ml/hr
.
CaCl剂量速度 =180ml/hr×2%
=3.6ml/hr
监测离子钙浓度
21
体外
滤器后体外管路 （静脉标本）离 子钙维持在 0.2~0.4mmol/ L
体外低
.
体内
外周血或动脉血 （动脉标本）的 离子钙维持在 1.0~1.2 mmol/L
冲洗
KDIGO关于抗凝的推荐意见
5
5.3.2 对于没有出血高危或凝血功 能障碍且未接受有效全身抗凝治 疗的患者，我们有以下建议
5.3.2.1 对于间断RRT的抗凝，我们推荐 使用普通肝素或低分子量肝素，而不应 使用其他抗凝措施
5.3.2.2 对于CRRT的抗凝，如果 患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我 们建议使用局部枸橼酸抗凝而非 肝素（2B）
.
Kidney Int 1990; 38:976–981.
枸橼酸钠物理特性
7
• 别名：柠檬酸三钠 • 化学名： 2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物 • 分子式 ：C 6 H5Na3O7.2H2O • 分子量：294.10 • 物理特性：含水柠檬酸钠 ,溶液pH值约为8。是一种弱酸强碱盐,
且易溶于水，难溶于乙醇
.
好的抗凝剂
3
价格低廉 并发症少
简单可靠 的监测
成熟可行 的方案
半衰期短
有拮抗剂
有商业 化成品
.
CRRT抗凝方式
全身抗凝
肝素 低分量子肝素 前列环素 丝氨酸蛋白酶抑制剂 Orgaran 低分子右旋糖酐 重组水蛭素
.
4
局部抗凝 肝素
枸橼酸
物理抗凝
体外循环设计 (空气－血界面）
减少血粘度 (前稀释）
监测频度
22
.
枸橼酸输注速度调整
（滤器后血滤管路，游离钙0.20 – 0.40
23
mmol/L）
.
钙输注速度调整 （动脉标本，外周静脉或动脉，游离钙1.00 – 1.2204 mmol/L）
.
连接
16
准备ACD及输液泵，在最接近患者处，即血泵前,将 输液管路与血滤管路的动脉端相连接；便于prisma 工作，配成3000ml/袋血泵前泵PBP(白色)输入
准备10%Ca-GS及注射器泵，将输液管路连接至血 滤管路静脉端
.
17
局部枸橼酸抗凝
.
18
• 局部枸橼酸抗凝
.
19
速度与剂量（方案1）
• 具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的 络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子也有很好的络合能力
• 枸橼酸、钙均为体内正常物质，生物相容性好
• 枸橼酸、钙体内体内均有强大的缓冲系统，安全
.
枸橼酸钠在体内代谢途径 8
Ca2+
枸橼酸
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
.
枸橼酸抗凝机理
9
• 凝血过程需要i Ca2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物 ，使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间；
• 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝 血时间延长
• 枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根， 释放出离子钙
• 枸橼酸螯合i Ca2+, 补充iCa2+可以恢复 • 血库使用枸橼酸保存血液 • 枸橼酸钠可被机体充分代谢 • 适用于活动性出血或高危出血患者 • 采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝:
置换液中不含钙*
.
枸橼酸钠在CRRT中的使用 15
• CRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种 • 1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际情况调整
置换液成分 。 • 缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓度,无法
保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱基浓度,因此较易出现 电解质紊乱(高钠、碱中毒等) 。 • 2.将枸橼酸钠加入置换液中,可保证置换液中总的钠及 碱基浓度在生理水平,从而不会出现电解质紊乱。 • 缺点是停止输入置换液后就没有抗凝,因此更换置换 液袋时要及时迅速,避免滤器凝血
5.3.3.2 对于出血高危患者，我们 建议CRRT期间避免使用局部肝素 化
.
Kidney International 2012; 2(Suppl): 1
局部枸橼酸抗凝
6
• 用于CRRT抗凝已有20余年历史 • 通过螯合血中的钙离子达到抗凝作用 • 适于有出血风险或HIT的患者 • 较好保证滤器和管路寿命
• ACD-A的初始剂量速度，为CRRT血流速 度的2%~2.5%（3%~8%）
• 钙的剂量速度
• 10%Ca-GS，约为ACD-A速度的6.1% • 10%CaCl，约为ACD-A速度的2%
.
源自文库
举例说明（方案1）
20
CRRT血流速度为 150 ml/min
min
↓
hr
ACD-A初始速度=150ml/min×2%×60 =150×1.2= 180 ml/hr
• 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 • 血液进入体内前补充i Ca2+ • 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 • 通过测定i Ca2+监测抗凝
.
• 螯合离子钙 • 过程可逆
.
10
枸 橼 酸 抗 凝 原 理
局部枸橼酸抗凝
11
血液进入 体外管路 时加入 枸橼酸
枸橼酸螯合 作用，使体 外循环中的 Ca++↓，血 不凝
5.3.2.3 对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者 CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或 低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施
5.3.3 对于出血高危患者，如果未 使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期 间采取以下抗凝措施
5.3.3.1 对于没有枸橼酸 禁忌症的患者，我们建议 CRRT期间使用局部枸橼 酸抗凝，而不应使用其他 抗凝措施（2C）
CRRT的枸橼酸抗凝
ACD anticoagulation in CRRT
重症医学科
理想的抗凝剂
2
• 抗血栓作用较强，以最低剂量的抗凝剂，达到所 需抗凝效果，从而保证CRRT的正常运行
• 出血的危险性较小 • 药物抗凝作用只局限于体外循环局部不影响全身
凝血功能
• 药物监测简便易行,适于ICU床边使用 • 长期使用无全身副作用，生物相容性好
在血液回 端补充 Ca++
使回到体 内血的凝 血象接近 正常
.
商品ACD
12
• 血液保存液Ⅰ
• 3%枸橼酸-枸橼酸钠，500ml • 4%枸橼酸-枸橼酸钠，600ml
• 枸橼酸钠抗凝剂
• 4%，200ml
.
局部枸橼酸抗凝操作流程
准备与连接
14
常规肝素盐水预冲
根据病情需要选择模式及参数设置
前稀释方案
Ca-GS剂量速度 =180ml/hr×6.1%
=11ml/hr
.
CaCl剂量速度 =180ml/hr×2%
=3.6ml/hr
监测离子钙浓度
21
体外
滤器后体外管路 （静脉标本）离 子钙维持在 0.2~0.4mmol/ L
体外低
.
体内
外周血或动脉血 （动脉标本）的 离子钙维持在 1.0~1.2 mmol/L
冲洗
KDIGO关于抗凝的推荐意见
5
5.3.2 对于没有出血高危或凝血功 能障碍且未接受有效全身抗凝治 疗的患者，我们有以下建议
5.3.2.1 对于间断RRT的抗凝，我们推荐 使用普通肝素或低分子量肝素，而不应 使用其他抗凝措施
5.3.2.2 对于CRRT的抗凝，如果 患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我 们建议使用局部枸橼酸抗凝而非 肝素（2B）
.
Kidney Int 1990; 38:976–981.
枸橼酸钠物理特性
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• 别名：柠檬酸三钠 • 化学名： 2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物 • 分子式 ：C 6 H5Na3O7.2H2O • 分子量：294.10 • 物理特性：含水柠檬酸钠 ,溶液pH值约为8。是一种弱酸强碱盐,
且易溶于水，难溶于乙醇
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好的抗凝剂
3
价格低廉 并发症少
简单可靠 的监测
成熟可行 的方案
半衰期短
有拮抗剂
有商业 化成品
.
CRRT抗凝方式
全身抗凝
肝素 低分量子肝素 前列环素 丝氨酸蛋白酶抑制剂 Orgaran 低分子右旋糖酐 重组水蛭素
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4
局部抗凝 肝素
枸橼酸
物理抗凝
体外循环设计 (空气－血界面）
减少血粘度 (前稀释）