糖尿病酮症酸中毒病例讨论ppt课件

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既往史：高血压病史5年，最高血压 180/100mmHg，口服硝苯地平片降压， 血压控制不理想。
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查体：T36.5℃，P110次/分，R18次/分， BP150/100mmHg，
神清语明，步入病房，查体合作，体位自如，全身皮
肤及粘膜无苍白及黄染，颈下、腋下、腹股沟区未触 及浅表淋巴结肿大，右眼摘除，左眼对光反射正常， 鼻翼无扇动，鼻唇沟居中，口唇无发绀，扁桃体无肿 大。颈软，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺停诊未 闻及干湿啰音，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未 闻及杂音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，四肢 肌力5级，肌张力正常，双下肢无浮肿。无病理反射。
病例讨论
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病史 ：
患者：女 年龄 73岁
以“头晕头迷半个月，加重2天”为主诉。
现病史：患者半个月前出现头晕头迷，无语言及意识 障碍，无饮食呛咳。有时头路不稳，无头痛，无恶心 呕吐及视物旋转。2天前头晕头迷症状加重，至今晨无 缓解，曾于沈洲医院就医，查快速血糖＞33.3mmol/L 。 2015.3.1 02：23葡萄糖33.3mmol/L。2015.3.1 07： 41 葡萄糖22.0mmol/L。为系统治疗转来我院，门诊行 头CT示“脑梗塞，轻微脑萎缩”，门诊以“脑梗塞” 收入病房住院。入院随即快糖29.1mmol/L，无发热发 冷，无咳嗽咳痰，睡眠科，饮食差，二便正常。
厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状 血乳酸>5mmol/L，PH<7.35 血糖正常或增高
（二）原有糖尿病症状加重，如烦渴 、多尿、消瘦、软弱等。（三消化道症状恶心、呕吐、腹痛 。
（四）神经系症状头痛 嗜睡、甚至
昏迷。
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二、体征 （一）神志改变。 （二）kussmaul呼吸，烂苹果气味。 （三）明显的脱水症状。
（尿量减少或无尿，皮肤弹性差，眼球下 陷，脉搏细数，血压下降，反应迟钝）
常<40mmol/L或稍高 明显增高 正常（280~300 mmol/L）
常>40mmol/L，可达66.6 mmol/L 轻度增高或正常
升高（≥320mmol/L ）
强阳性
弱阳性或阴性
正常或较低
升高或正常
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乳酸酸中毒（diabetic lactic acidosis)
心肝肾功能不全、低血容量性休克、服用 二甲双胍类药物病史
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DKA发病的基本环节：
胰岛素
生长激素 皮质醇 儿茶酚胺 胰高糖素
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发病机制
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病理生理
严重失水 酸中毒、酮血症 电解质紊乱 中枢神经功能紊乱
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DKA的临床表现
神智不清或 昏迷
呼吸快而深
恶心、 呕吐
血糖，尿酮升高
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严重 剧渴
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【临床表现】
一、症状
（一）有关诱因的临床表现（体温升 高、感染、脑卒中，心肌梗塞等） 。
体力活动过度等病史。 饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的
症状 。 BS<2.8mmol/L。
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临床特点 糖尿病类型 诱因
血糖 血酮 血渗透压 尿酮体 血钠
高渗性非酮症糖尿病昏迷
酮症酸中毒
高渗性糖尿病昏迷
胰岛素依赖型糖尿病 中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足
非胰岛素依赖型糖尿病
使用利尿剂、皮质激素药物、 饮水不足、进食过多的糖
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糖尿病酮症酸中毒(DKA)
由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激 素增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖 和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症 和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合 征，是糖尿病的急性合并症。
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定义：
高血糖
酸中毒
DKA
酮症
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【病因病理】
（一）发病因素 1．与糖尿病病型的关系： 1型糖尿病患
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诊断依据：
1、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因 。
2、神志改变。
3、皮肤干燥、失水、Kussmaul呼吸，酮 味。
4、血糖、血酮过高。
5、尿糖、尿酮阳性。
6、血二氧化碳结合力及血PH值降低。
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鉴别诊断
低血糖昏迷 (hypoglycemia) 注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、
者有自发酮症倾向。 2型则多在某些应激 情况下发生。在有的糖尿病人可以糖尿 病酮症酸中毒为首先表现。
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DKA诱因有哪些？
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• 2.诱发因素：
饮食过量
忘记服药或 注射胰岛素
高血糖情况下 剧烈运动
严重疾病或 手术期间处理失当
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25% 10%
32% 33%
各种感染 胰岛素应用不当 饮食失调 应激：大手术、创伤、分娩以及精神刺激等
（四）循环系统可呈虚脱，四肢厥冷， 低血压、休克。
（五）腹部可有压痛，可伴肌紧张，时 误为急腹症。
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【实验室及其他检查】
1．一般检查
⑴尿糖：强阳性。
⑵尿酮：阳性。
⑶血象:白细胞、红细胞压积及血红蛋白可增高。
2．生化检查
⑴血糖：16．7～33．3mmol/L。
⑵血酮：可超过8．6mmol/L。
⑶血PH值，CO2CP。
PH≤7.1
或CO2CP<10mmol/L
重度酸中毒
PH在7.1－7.2 或CO2CP在10－15mmol/L 中度酸中毒
PH＞7.2
或CO2CP在15－20mmol/L 轻度酸中毒
⑷血清电解质：钠、氯化物↑ 。 K＋↓。
⑸血尿素氮、肌酐↑ 。
⑹血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶↑。
4.头CT2015.3.1：左额叶见片状低密度影，脑沟裂略增宽 ，加深，中线居中。结论脑梗塞，轻度脑萎缩。
5.彩超时脂肪肝，肝右叶强回声 钙化灶或肝内胆管结石。 胆囊结石，双肾皮质回声增强，皮髓界限欠清。
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血气分析 血酮体
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2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 高血压病3级 脑梗死
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1.血常规（2015.2.28）白细胞15.9×109/L，中性粒细胞比 87.6%。血小板670×109/L,淋巴细胞比8.8%，单核细胞比 2.1% 。
2.尿常规（2015.2.28）蛋白2＋，糖4＋，酮体＋—。
3. 血生化（2015.3.2）尿素17.08mmol/L，肌酐 255.58mmol/L，尿酸535.65mmol/L，葡萄糖34.17mmol/L ，总胆固醇8.10mmol/L，甘油三脂10.15mmol/L， LDLc5.0mmol/L，Na133mmol/L，K。