现病史采集和书写技巧

现病史采集和书写技巧
一、主诉：促使患者就医的主要症状，要在患者的症状里面进行梳理，选取主要症状和主要伴随症状进行描述，按时间先后进行。

如：反复咳嗽、咯痰10余年，气促5年，再发伴双下肢水肿5天。

二、现病史：按以下顺序进行
1、疾病发生的时间、原因或可能的诱因，如：高处坠落，受凉，进食不洁饮食等；
2、主要症状的起病情况、性质、程度、范围、缓解或加剧因素等，如：突然出现右上腹阵发性绞痛，呈进行性加重，向右肩部放射，进食后加重，蹲踞可缓解；
3、伴随症状，如：伴恶心，呕吐胃内容物3次，呈非喷射状；
4、鉴别症状，如：无反酸、呃逆，无肛门停止排气排便，无胸闷、胸痛，无晕厥、抽搐，无厌油、黄疸等；
5、治疗和用药情况，如:在当地诊所肌注“654-2”及口服“肠炎宁”后无缓解；
6、起病以来的精神、睡眠、饮食、大小便及体重变化情况，如起病以来精神差，睡眠差，饮食未进，大小便正常；（急性起病一般不描述体重变化）
三、既往史：与主要症状无明确联系，但仍需要治疗的慢性疾病可在既往史描述，如：患“颈椎病”10年，近期感颈肩部疼痛、左上肢麻木；传染病史、手术史、外伤史、药物过敏史、输血史等；各系统回顾；
四、个人史、婚育史、月经史、家庭史。