胎膜早破教案

胎膜早破
二0一一年十二月
一、简介 胎膜在临产前自然破裂称胎 膜早破，俗称破水，是常见的 分娩并发症。妊娠满37周后胎 膜早破率10%；妊娠不满37周 胎膜早破发生率为2.0%-3.5%， 发生率约占分娩总数的6～12%。 胎膜早破常致早产、围产儿死 亡、宫内及产后感染率升高。
二、产生原因
胎膜早破的病因不十分明确，最初是从 传统力学观点来解释，然后发现胎膜本身结 构变化和感染因素对胎膜早破很重要，最近 几年又进一步探讨酶类和细胞因子在胎膜早 破过程中的作用。 （1）胎膜发育不良：原因很Hale Waihona Puke Baidu除胎膜本身 因素外，孕早期孕妇维生素C缺乏、铜缺 乏和孕妇吸烟等因素与胎膜发育不良有关。
（4）宫腔内压力异常：宫腔内压力不 均常见于头盆不称和胎位异常；宫腔内 压力过大常见于双胎妊娠，羊水过多， 剧烈咳嗽和排便困难等。 （5）创伤和机械性刺激： 主要分为医源性和非医源 性2类。非医源性常见的 为妊娠晚期的性交活动； 医源性的包括多次羊膜腔 穿刺，多次阴道检查和剥 膜引产等。
三、发病机制 （一）胎膜发育不良。 正常胎膜有上皮-纤维化 成熟或化生现象最后演 变成具有一定弹性和张 力强度的胎膜。胎膜发 育不良主要指胎膜的羊 膜层和绒毛膜层结构发 育异常，而Ⅲ型胶质的 减少对胎膜早破具有重 要意义。
异常与发炎与 胎膜早破有关
四、临床表现
（一）症状。有或没有各 种原因突然阴道排液，排 液的量可多可少。排液通 常为持续性，持续时间不 等，开始量多然后逐渐减 少少数为间歇性排液，阴 道排液通常与孕妇体位变 动、活动与否有关，当咳 嗽、打喷嚏、负重时腹压 增加时，羊水即流出。
（二）体征。孕妇仰卧位可能见到阴道口有液 体流出，也可能无任何液体流出；如无液体流 出，阴检时上推胎头按压宫底或孕妇变动体位 可有液体由阴道口流出，注意这些辅助操作后 可能仍不见液体流出。所流出的液体通常稀薄， 可能混有胎粪或胎脂。急症住院病人可能带内 裤卫生巾或卫生纸来医院，应该仔细检查。
3.促进胎肺成熟：促进胎肺成熟的方法主要有肾上腺皮质激素、 促甲状腺激素和β受体激动剂如沙丁胺醇和利托君(羟苄羟麻黄碱) 等最常用的是2种肾上腺皮质激素类药物地塞米松和倍他米松， 2种药物的用法和用量基本相同。地塞米松的国内外主要应用方 案：①地塞米松6mg肌内注射或静脉注射，2次/d，共2天；②地 塞米松l0mg肌内注射或静脉注射1次，共3天；③地塞米松10mg 羊膜腔注入1次。肾上腺皮质激素促胎肺成熟的注意事项：①适 用于妊娠周数＜34周或超过34周明确胎儿肺功能不成熟者；②激 素可以掩盖感染加重感染，应用时应严密监测感染的发生并预 防感染；③地塞米松与倍他米松用法和用量基本相同；④给药 途径可以肌内注射、静脉注射或羊膜腔穿刺；⑤药物24h后发挥 作用，并持续1周；⑥1周后可以重复给药，用法相同，但重复 给药的作用不确切；⑦妊娠期糖尿病患者34周前必须应用，建 议通过羊膜腔用药用药期间监测血糖并调整胰岛素用量以防高 血糖、酮症或酮症酸中毒的发生；⑧妊高征患者用药期间可能 引起血压波动或水电解质紊乱；⑨对新生儿肾上腺会轻度抑制， 但无临床意义。
2.感染：指羊膜腔感染，胎膜早破合并羊膜腔感 染是终止妊娠的指征。根据羊膜腔感染和胎膜早 破的因果关系或时间次序，可以将感染分为原发 感染和继发感染原发羊膜腔感染在胎膜破裂前已 经存在是胎膜早破的主要原因。继发感染是在胎 膜早破发生一定时间后出现，既可以是原有感染 在胎膜破裂时未能诊断而于观察期加重，也可以 是胎膜破裂后宫颈或阴道内细菌的上行感染，其 中继发感染的出现与否是胎膜早破患者进行期待 疗法期间所要观察的重要指标继发感染通常在胎 膜破裂后12h即可以出现，随胎膜破裂的时间的 延长而增加。
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五、并发症
主要并发症为感染包括母体子宫盆腔和全身 感染及胎儿肺部感染、败血症和小肠结肠炎等。
六、诊断
根据临床表现及必要的辅助检查即可做出诊 断。同时必须判断是否有羊膜腔感染，是否有羊 膜腔感染直接影响其后的处理方法。
诊断的注意事项：
典型的胎膜早破很容易诊断，但非典型的胎 膜早破往往因为延误诊断而造成严重的后果临床 常见的情景是孕妇自觉少量阴道流液，但到达医 院后流液停止检查者未见到液体流出，同时石蕊 试纸检测阴道口液体，pH值＜7.0，除外胎膜早破 而未予处理或严密观察，如此反复发生，最后直 到出现羊膜腔感染才意识到胎膜早破。此处强调 的是对于正常孕妇阴道排液的感觉的准确性和重 要性，同时强调各种检查方法特别是石蕊试纸法 检测阴道口而非阴道内液体的酸碱度方法的错误 性和结果的假阴性。
3.基本处理原则：①胎膜早破合并羊膜腔感染是 终止妊娠的指征，无须考虑孕龄大小；②孕龄 超过37周或36周，观察12h，未临产者加用抗生 素，24h后未临产可以进行引产；③孕龄超过34 周，处理方案同36周者除非明确胎儿肺发育不 成熟；④妊娠29～33周者，通过抑制宫缩、抗生 素预防感染和给予促胎肺成熟药物等尽可能延 长孕周，使孕周达到34周或应用促胎肺成熟药 物后48h，即所谓的期待疗法；⑤妊娠28周前依 据新生儿医学水平决定可以选择终止妊娠，特 别是妊娠未满24周者。
（二）期待疗法对于孕34周前，特别是孕28～ 34周的患者，为使胎儿宫内继续生长发育，以 提高胎儿娩出后的存活率为目的而采取的综合 治疗方法的总称。期待疗法包括一般治疗、抑 制宫缩、促进胎肺成熟和预防感染等多种治疗 措施，适用于胎膜早破而无感染、无胎儿窘迫 和无羊水过少者。
1.一般治疗措施：包括绝对卧床休息，平卧位 或侧卧位抬高床尾，保持外阴清洁避免阴道 检查和肛查等。 2.胎儿监测：定期行胎儿 电子监护，必要时行生 物物理评分，以判断胎 儿宫内情况；定期行B超 检查，记录羊水量，胎 儿生长发育情况。
八、治疗
足月前胎膜早破可根据情况行期待治疗或终 止妊娠。足月胎膜早破根据情况选择终止妊娠的 方法，引产或剖宫产。不论何种情况破膜超过 12h要预防性应用抗生素。
（一）胎膜早破治疗原则的 确定。胎膜早破一旦确诊需 要根据病人的特点制定治疗 方案，决定治疗方案的因素 很多如孕周、是否合并感染、 有无胎儿窘迫、有无羊水过 少和新生儿学水平其中最重 要的是孕周、是否合并羊膜 腔感染。
（二）体位护理
胎膜早破的产妇，采取绝对卧 床休息，床尾抬高30cm，取臀高卧 位，以降低宫腔内压力，减少羊水 流出，防止脐带脱垂的发生，尤其 是头高浮、臀位和双胎产妇。以左 侧卧位为好，因左侧卧位避免增大 子宫压迫下腔静脉，而仰卧位可发 生低血压综合征，而且左侧卧位可 增加子宫血液灌注量，对胎儿的氧 供有益。嘱孕妇尽量在床上大、小 便，帮助翻身，加强皮肤护理。禁 止灌肠。避免不必要的阴道检查或 肛门检查。
十、胎膜早破的护理要点
（一）心理护理 胎膜早破患者多以急诊入院。产妇焦虑、家 属紧张、不知所措，这些负面的心理压力本身就 会诱发宫缩，我们应及时评估，了解产妇的生理、 心理状况，耐心向孕妇及家属进行胎膜早破健康 知识宣教，让她们了解胎膜早破对母子的影响及 分娩的征兆，告知治疗方案及注意事项，耐心聆 听并解答孕妇提出的各种疑问使她们情绪稳定， 保持良好的心态，积极配合治疗及护理，避免因 心理因素造成早产或难产。
（2）感染：胎膜早破导致宫腔感染是 传统的胎膜早破和感染的因果关系，近 些年已经普遍认识到感染和胎膜早破互 为因果关系，而且感染是胎膜早破的最 重要原因。 （3）子宫颈功能不全：在非妊娠的状 态下，子宫颈内口可以无阻力地扩大到 8.0号即可以诊断子宫颈功能不全子宫颈 功能不全主要表现在内口松弛和峡部缺 欠。
七、鉴别诊断 羊水须与尿液、阴道黏液等相鉴别，通过阴道检查 及辅助诊断手段，胎膜早破的确诊比较容易，但对其处 理，尤其是不足月的胎膜早破的处理，尚有分歧。传统 观念认为对于不足月者应在密切监测的前提下采取期待 疗法以延长胎龄，提高新生儿的存活率，但有学者认为 未足月的胎膜早破，母儿感染率远远超过早产儿的并发 症，建议取后穹隆羊水测定磷脂酰甘油，胎肺成熟即终 止妊娠。对于期待治疗中是否应用抗生素亦有争议有学 者提出预防性应用抗生素不能使围生期病率下降，相反 能使耐药细菌生长，故主张不预防性使用抗生素。中国 多数医疗单位对亚临床感染尚难以及时诊断，为预防感 染，仍以用药为宜。首选青霉素或头孢类抗生素，对青 霉素过敏者可选用大环内酯类。期待治疗过程中，如出 现感染征象，则应及时终止妊娠。
（二）阴道液体涂片， 待干后镜检，查见羊齿 状结晶，用0.5‰美兰染 色查见淡蓝色或不着色 的胎儿上皮及毳毛；用 0.1～0.5%硫酸尼罗兰染 色，查见桔黄色胎儿上 皮细胞，均可诊断胎膜 早破。
（三）经腹羊膜腔穿刺 注入靛胭脂如由阴道流 出，诊断可确定。
（四）羊膜镜检查：可直视胎先露，看不到前 羊膜襄，即可确诊为胎膜早破。
（三）胎膜被拉伸随妊娠进展子宫增大，宫 腔内压力增加，宫颈不能承受逐渐增大的正 常压力而扩张，胎膜也随之向宫颈外口乃至 阴道方向伸展突出形成前羊膜囊，前羊膜囊 的径线逐渐增大，胎膜承受的拉力越来越大， 胎膜被拉伸，最后超过胎膜的弹性强度而破 裂。
多胎也是产生胎膜 早破的原因
（四）宫腔内压力异常包括宫腔内压力不 均和宫腔内压力过大。
4.抑制宫缩：抑制子宫收缩 是期待疗法的一项重要治疗 措施，分为预防性和治疗性 抑制宫缩治疗，前者无论宫 缩有无常规抑制宫缩治疗， 后者只有宫缩出现时才应用 宫缩抑制剂。胎膜早破时宫 缩抑制的方法很多，主要有 硫酸镁、β受体激动剂、供 钙通道阻断剂和非甾类解热 镇痛药等。
九、检查事项
（一）阴道分泌物PH值测定，可用试纸法测定， 如PH≥7，多已破膜，因阴道PH值为4.5～5.5，而 羊水为7～7.5。 1.阴道分泌物PH值测定，可用试 纸法测定，如PH≥7，多已破膜，因阴道PH值为 4.5～5.5，而羊水为7～7.5。
（三）饮食护理 指导产妇进食高蛋白、高热量、清淡、易 消化的食物，以增强产妇的抵抗力。进食高蛋 白、高热量、清淡易消化的食物，以增加机体 抵抗力。应多食含纤维较多的蔬菜及水果。避 免因卧床休息，活动量减少，肠蠕动减慢而造 成便秘。
（四）预防感染护理 保持外阴清洁，每天用1：10碘伏擦洗外阴2次， 放置吸水性好的消毒会阴垫，垫于外阴，勤 换会阴垫，保持清洁干燥，定时观察羊水性 状、颜色、气味等。严密观察产妇的生命体 征，每天测体温4次，观察白细胞计数，了解 感染的征象。
1.胎膜早破的重要问题是早产和早产儿的相关问题：早 产儿的存活率主要由早产儿的重要脏器特别是肺的成熟 度来决定，而肺的成熟度随孕周的增加而增加。下列关 于肺的成熟情况与孕龄的关系是依据孕龄制定胎膜早破 的治疗方案的主要依据：妊娠37周后，胎儿肺功能发育 成熟；妊娠达34～36周，胎儿肺功能基本发育成熟，妊 娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病患者除外；妊娠达29～33 周者，延长孕龄并应用促进胎肺成熟药物可以提高肺的 成熟度，明显降低新生儿肺透明膜病的发生；妊娠24～ 28周者应用促胎肺成熟药物，适当延长孕龄可以降低新 生儿的死亡率但是否降低新生儿肺透明膜病尚不肯定； 妊娠23周前研究很少，新生儿存活率几乎为零。
（二）关于感染导致胎膜早破的研究很多，机制复杂， 概括起来有如下两点：1.细菌和细菌性炎症破坏胎膜 的结构：细菌本身和细菌诱发的炎症反应过程可以产 生大量酶类，特别是胶质酶和含金属蛋白酶类，可以 破坏胎膜的胶质，最后导致羊膜的张力强度和弹性下 降；2.诱发子宫收缩羊膜腔内压力增加：诱发子宫收 缩的机制主要分为细菌本身的产物和细菌诱发的母体 的炎症反应过程。细菌本身产物主要指破碎或裂解的 细胞壁产生的磷脂酶A2，可以诱发宫缩。母体炎症反 应过程导致子宫收缩的机制相对复杂主要有：参与炎 症过程中免疫应答的免疫细胞产生白介素类细胞因子 白介素可以诱发宫缩；参与炎症反应过程的炎症介质 如花生四烯酸系统产生的前列腺素如PGE2和PGF2， 此类物质可以诱发强烈的子宫收缩。