中性粒细胞缺乏患者细菌感染的诊治

●侵袭性真菌感染率及死亡率上升 （念珠菌、曲霉菌及其它真菌）
●病毒感染（如疱疹病毒、巨细胞病毒等），合并免疫缺陷者 常见
●其它病原微生物感染（如结核等）在粒缺患者发生率高于普 通人群
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细菌感染的流行病学
50－60年代 金黄色葡萄球菌占主导地位
β-内酰胺酶抑制剂的引进
70－80年代 90年代
G-杆菌成为主要病原体 常见：大肠埃希杆菌属、克雷白杆菌属 及假单胞菌属
可能与更多的留置导管 第三代头孢和氟喹诺酮类的广泛使用 及大剂量放/化疗所致黏膜炎有关
革兰氏阳性菌比例明显升高
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细菌感染的流行病学
● 国外：G+菌感染占主导 ● 国内：G-菌感染为主，但G+菌感染呈上升趋势 ● 不同的地区，不同的流行病学
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宿主、药物和病原三者间的相互关系
知“彼”
知“彼”
知“己”
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温故-知新---对粒缺常见感染细菌的认识
G+菌：
G+菌感染的重要来源：患者自身菌群
● 皮肤：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 ● 口腔：草绿色链球菌 ● 上呼吸道：肺炎球菌 ● 肠道：肠球菌
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凝固酶阴性葡萄球菌
粒细胞缺乏症患者 细菌感染的诊治
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一、感染流行病学
细菌感染：
● 革兰阴性（G－ ）菌 ● 革兰阳性（G＋ ）菌
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血性链球菌 肠球菌
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真菌感染：
● 念珠菌 ● 曲霉菌
粒减2周左右 粒减第3周或以后
粒缺期延长——真菌感染的高危因素
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肠球菌
● 粪肠球菌：80％ ～ 90％，屎肠球菌：5％ ～ 10％
● BMT后可发生粪肠球菌菌血症（多术后3～51天），可合并 其它细菌引起肛周感染
● 常合并其它细菌参与多重感染
● 可存在：天然耐药（如氨基糖甙类、β-内酰胺类耐药） 获得性耐药（如万古霉素、利奈唑胺耐药）
● 治疗：敏感菌首选青霉素 耐药菌可选万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺
◆肠杆菌对碳青酶烯类很少耐药，对β-内酰胺类或喹诺酮类 敏感，发生耐药机制为产β-内酰胺酶，严重G-杆菌感染， 碳青霉烯类常是最后的有效药物
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大肠杆菌
● 肠道正常栖居菌，正常条件下不致病，进入胆囊、膀胱等 处可引起炎症
● 肠道外感染：多为内源性感染，以泌尿系感染为主，也可 引起腹膜炎、胆囊炎、阑尾炎等，或侵入血流致败血症
● 急性腹泻：某些血清型肠杆菌可致腹泻：细菌侵入肠道， 十二指肠、空肠和回肠上段大量繁殖
● 治疗： β-内酰胺类或喹诺酮类敏感，严重感染：碳青霉 烯类
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克雷伯杆菌
◆ 常存在于上呼吸道和肠道 ◆ 机体抵抗力降低，可经呼吸道进入肺内，引起大叶或小叶
严重的真菌感染，如侵袭性曲霉菌感染 如未接受治疗，死亡率高达100％ 即便充分治疗，预后仍恶劣
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病毒感染：
●单纯疱疹病毒（HSV） ●水痘带状疱疹病毒（VZV） ●巨细胞病毒（CMV） ●EB病毒（EBV） ●腺病毒 ●呼吸道合胞病毒 ●副流感病毒 ●其他
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感染流行病学
●近年G－菌感染率及死亡率下降，而G＋菌感染率呈上升趋势
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诺卡菌
● 厌氧革兰阳性杆菌
● 诺卡菌肺部感染胸片表现：变化较大，最常见为结节、 结节状浸润性病变、胸膜腔积液或厚壁偏心空洞
● 采用真菌培养基可以提高阳性率
● 治疗首选:磺胺类药物，治疗持续时间>3个月
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难辨梭状芽胞杆菌
● 产芽孢G+厌氧杆菌，条件致病菌，可医源性传播 ● 3种毒力因子：毒素A（肠毒性）、毒素B（细胞毒性)
及抑制肠道蠕动物质 ● 化疗后、多种广谱抗生素应用，产生菌群失调，该菌
过度生长，致病菌株产生毒素，引起腹泻及伪膜性结肠炎 ● BMT后腹泻的常见病原体
症状多于抗生素治疗中出现，1/3患者在结束后1-10天出现 临床表现相差大，从单纯的稀便到伴有血性腹泻、腹痛、 发热、白细胞增多的活动性结肠炎及蛋白丢失性肠病
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革兰阴性菌
G- 杆菌：
● 大肠杆菌 ● 克雷伯杆菌 ● 绿脓杆菌 ● 流感嗜血杆菌 ● 沙门氏菌
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肠杆菌科细菌
◆常栖于胃肠道，包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠 杆菌、奇异变形杆菌及柠檬酸杆菌等
◆ BMT后肠杆菌感染表现多种多样，最严重的是G-菌血症引 起的脓毒症性Leabharlann Baidu克
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肺炎链球菌
● BMT后长期的最常见致病菌，可致浸润性甚至致死性感染 ● BMT后对肺链易感性：可能与移植后产生肺炎球菌特异性
抗体的能力降低有关 ● 移植后肺链感染可表现：肺炎、播散性脓毒症、脑膜炎
（常可致命） ● 推荐治疗：敏感菌株：首选青霉素
肺链菌脓毒症：推荐静脉使用头孢菌素 存在耐药菌株的单位：加用糖肽类
金葡菌感染者、带菌患者和医务工作者：均可成为 MRSA院内感染的传播途径 ●推荐治疗方案： 甲氧西林敏感菌：半合成青霉素 MRSA：糖肽类药物（万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁）
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草绿色链球菌
● 兼性厌氧菌，分布：口腔，上呼吸道及胃肠道 ● 感染相关的危险因素：
粒缺、粘膜炎、单纯疱疹病毒感染、预防性抗生素、 质子泵抑制剂或2型组胺受体拮抗剂 ● 减少口腔来源草链菌感染风险：BMT前处理病齿，粒缺期 坚持抗菌溶液漱口 ● 推荐治疗：青霉素敏感菌株：首选青霉素 严重感染如心内膜炎等：同时加用氨基糖甙类 青霉素高度耐药菌株：推荐糖甙类
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如何诊断难辨梭状芽胞杆菌相关性腹泻？
● 毒素检测及毒素中和试验：通常被认为是“金标准” ● 产毒素培养：检测艰难梭菌毒素产生情况，具有较高
的敏感性和相当的特异性
● 直接粪便标本毒素中和实验：已确诊患者中有
15％～38％检测不到毒素
● 多数对万古霉素、甲硝唑、替硝唑等敏感
口服万古霉素疗法：可保留用于最严重或耐药的病例
● 粒缺或恢复期、中心静脉置管的BMT患者最常见的 医源性致病菌
● 可致伤口感染和导管相关感染
● 推荐的治疗方案：
甲氧西林敏感菌：氯唑西林或第一代头孢菌素 甲氧西林耐药菌：糖肽类药物
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金黄色葡萄球菌
●常定植于皮肤、鼻腔 ●中心静脉导管相关金葡菌感染：插管部位感染、导管内
感染和血栓性静脉炎等 ●部分菌株对甲氧西林耐药（ MRSA）