中性粒细胞缺乏伴感染的特点

中性粒细胞缺乏伴发热的初期评价
接触史： 家中成员有无相似症状 宠物接触史 旅游史 结核暴露史 最近血液制品使用史
实验室/放射学评价： 血常规包括分类，，，肌酐，电解质， 尿液分析 血氧饱和度 有呼吸道症状和体征的病人查胸部X线
中性粒细胞缺乏伴发热的病原学检查
血培养×2次（每次2瓶，每瓶至少10）
肿瘤患者感染风险
高危 异基因 急性白血病 诱导 巩固 阿仑单抗（）治疗 大剂量皮质激素治疗 预计中性粒细胞减少大于10天
肿瘤患者感染的易患因素
♣ 中性粒细胞减少 ♣ 肿瘤相关性免疫缺陷 ♣ 粘膜屏障破坏 ♣ 脾切除和功能性无脾 ♣ 糖皮质激素和其它淋巴毒性药物的使用 ♣ 造血干细胞移植
主要内容
• 中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害 • 肿瘤病人感染风险度分级 • 中性粒细胞缺乏伴发热的处理
肿瘤患者感染风险
低危 大多数实体瘤的标准化疗方案 预计中性粒细胞减少小于7天 中危 自体 淋巴瘤 多发性骨髓瘤 嘌呤类似物治疗（如，氟达拉宾，2） 预计中性粒细胞减少7-10天
2002
粒缺患者的死亡率显著高于非粒缺患者
1523例菌血症患者死亡率的二变量协方差分析
中性粒细胞数（×109）
值(95)
P值
<0.1 (与>0.5相比)
6.00 (3.09-11.67)
<0.01
0.1-0.5(与>0.5相比)
9.89 (4.24-23.1)
<0.01
• 回顾调查2001~2006年美国1523例菌血症患者，对其进行二变量协方差分析。结果显示：与中性粒细 胞数> 0.5 ×109的患者相比，中性粒细胞数≤ 0.5 ×109 患者的死亡率显著增加
李佩文, 等. 2005;5(11):40-42. , . 26S (2005) S128132.
中性粒细胞缺乏伴感染的特点
• 病程进展迅速 • 可突然发生脓毒血症 () • 早期感染很难通过临床表现与一般病人区别 • 因其粒细胞计数减少，严重感染的发病率高 • 可在获得明显微生物学感染证据前死亡
主要内容
• 中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害 • 肿瘤病人感染风险分级 • 中性粒细胞缺乏伴发热的处理
中性粒细胞缺乏伴发热的定义
发热： 单次口温≥38.3℃或≥38℃超过1小时
中性粒细胞缺乏： ＜500 或 ＜1,000并预计在48小时下降至≤500
• 亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(2005) • 癌症相关感染防治指南
主要内容
• 中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害 • 肿瘤病人感染风险分级 • 中性粒细胞缺乏伴发热的处理
中性粒细胞缺乏伴发热的初始评价
特殊的病史和体检： 血管穿刺及置管 皮肤 肺和鼻窦 消化道（口腔，咽，食管，小肠，直肠） 会阴/肛周
补充病史信息： 主要合并疾病 以前有记录的感染史 医学史
最后一次化疗的时间 最近抗生素治疗/预防 状态
P值 <0.001 <0.001 <0.001 0.004
• 回顾调查582例住院恶性血液病患者，对其中30例医院血流感染患者进行单因素分析。结果显示：住院 时间>30天、中性粒细胞减少、不合理使用抗生素、动静脉插管与恶性血液病患者血流感染有关
苏华芳, 等..实用医学杂志. 2007;109-111 . 文细毛, 等.中华医院感染学杂志. 2005; 15(1): 96-99.
4. , J 2007; 65:361-367.
5.
,
6. J 2005; 171:388-416.
p=0.02
p=0.02
正确的抗菌治疗 不恰当的抗菌治疗
金葡菌 菌血症3
呼吸机 相关肺炎4
不充分初始治疗增加死亡率
研究显示，不充分治疗是病 死率高的重要独立危险因素 1-4
不充分初始治疗
分离到的病原菌对所使用的 药物不敏感5
中性粒细胞减少是血液科感染的主要危险因素
• 50%～77% 的白血病患者出现白细胞和中性粒细胞不同程度的减少 • 中性粒细胞数减少是恶性血液病患者血流感染的主要危险因素
恶性血液病患者医院血流感染危险因素分析
因素 住院时间>30天 中性粒细胞<2.0×109 应用广谱抗生素>1周 动静脉置管≥2天
值(95) 4.667 (1.906-11.426) 7.875 (2.228-27.836) 9.036 (3.437-23.752) 4.500 (1.615-12.541)
粒缺患者的感染率显著高于非粒缺患者
100
பைடு நூலகம்
组间比较, P<0.05
80
感染率(%)
60
40
16.03
20
(21/131)
29.60 (37/125)
0
1.0～
感染率=感染例次数/病人例次数
0.5～
91.82 (146/159)
0～ 中性粒细胞数(×109)
• 对415 例次血液病住院患者进行回顾性调查分析。结果显示：中性粒细胞数< 0.5 ×109 组感染率显著 高于中性粒细胞数≥1.0 ×109 组
. . 2008;52(9):3188-94.
初始适当抗生素治疗——降低死亡率
医院死亡率 (%)
P < 0.001 60
52
50
40
30
24
20
24
10
0 全因死亡率
P < 0.001
42
18
18 感染相关死亡率
不适当治疗 适当治疗
• 感染患者 (655)的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低
. 1999;115:462-474.
不充分的初始经验性抗菌治疗
病死率(%)
80 p<0.001 p<0.05 70
60
50
40
30
20
10
0 菌血症1 社区获得性
菌血症2
1. , 2000; 118:146-155.
2. J , 2003; 123:1615-1624.
3. R , J 2006; 25:181-185.
尿培养（有症状时）
特殊部位培养： 腹泻（难辨梭状芽胞菌，肠道病原菌检测） 皮肤（穿刺/活检皮肤病变或伤口） 血管穿刺处皮肤（有炎症时，常规/真菌/分枝杆菌）
病毒培养： 粘膜或皮肤疮疹/溃疡病变 鼻咽部呼吸道病毒（有症状，特别是季节性爆发期间）
中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗
经验性治疗选择应基于： 感染风险评估 潜在的感染病原菌 感染部位 当地抗生素敏感性方式 有无器官功能不全/药物过敏 既往的抗生素治疗史