中性粒细胞缺乏伴发热患者并发感染的规范诊疗共30页文档
血液病感染防治新思路-282-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-282-血液病感染防治新
思路
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)HSCT患者侵袭性真菌病的管理实践
1、诊断驱动治疗的核心价值是（）
A、降低药物滥用风险[正确答案]
B、降低患者死亡率
C、提高患者生活质量
D、防治并发症
E、防患未然
2、对于侵袭性念珠菌病/念珠菌血症的患者，目标治疗疗效评判的观察期为治疗开始后至少（）
A、1周
B、2周
C、4周[正确答案]
D、6周
E、12周
3、自体HSCT患者发生IFD的独立风险因素是（）
A、糖尿病
B、既往IFD[正确答案]
C、HLA-相合的无关供者
D、免疫抑制剂
E、抗真菌预防
4、IFD初级预防策略适用的人群不包括（）
A、接受异基因造血干细胞移植的患者
B、急性白血病初次诱导或挽救化疗的患者
C、既往有临床诊断IFD病史的患者，在真菌感染达到完全缓解后再接受化疗并导致长期中性粒细胞缺乏的患者[正确答案]。
化疗后中性粒细胞缺乏并发热的治疗 共56页
临床评估
低危患者
中性粒细胞缺乏预期在7天内消失 无活动性内科合并症 良好的肝肾功能 这些低危特点最常见于实体瘤患者 不严格符合低危标准的任何患者均应按
照高危患者指南进行治疗。
高危患者：符合以下任一项标准
化疗后中性粒细胞缺乏并 发热的治疗
内容
肿瘤病人感染的特点
中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用 指南要点解读
小结
肿瘤病人感染的特点
宿主的易感因素 主要的病原学类型 肿瘤并发感染的临床特点
宿主易感因素
(1)与原发恶性肿瘤相关的免疫缺陷 (2)中性粒细胞减少 (3)粘膜屏障的破坏 (4)皮质激素和其它淋巴毒性药物 (5)造血干细胞移植 (6)脾切除和功能性无脾
(3) 感染的常见部位是上呼吸道、肺部、消 化道、皮肤软组织和血流
(4) 感染易扩散,败血症的发生率、死亡率高
中性粒细胞缺乏伴发热患者 抗菌药物临床应用指南
定义 危险评估的作用及粒缺性发热高危和低危患者
的识别 初次评估期间应做的特殊检查和培养 初始经验性抗菌治疗及其治疗场所 更换抗菌药物的时机及更换方法 经验性抗菌治疗疗程 集落刺激因子在治疗中的作用 环境保护措施
真菌感染：主要致病菌为念珠菌，曲霉菌
耐药菌增多：绿脓杆菌和肠杆菌对第三代头孢菌素的耐
药率均达到9%～16%，个别甚至达30%以上
混合感染多
肿瘤并发感染的临床特点
(1) 临床表现不典型,炎症反应不完全, 发热常为唯一表现
(2) 诊断困难,多次血液、体液等标本培养 致病菌的阳性率不一致
粒缺性发热的发病率/死亡率
中性粒细胞缺乏伴发热指南更新解读.ppt
五、初始经验性抗菌药物治疗（续）
中性粒细胞缺乏伴发热患者复杂临床感染的危险因素
危险因素
1
休克，血流动力学不稳定，低血压，感觉丧失
2
局灶性感染（如肺炎、肠炎、中心静脉导管相关感染）
? 有以下任一种临床合并症（包括但并不限于）：①血流动力学不稳定；②口 腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难；③胃肠道症状（腹痛、恶心、呕吐、腹泻）； ④新发的神经系统改变或精神症状；⑤血管内导管感染，尤其是导管腔道感 染；⑥新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病
? 肝功能不全（转氨酶水平＞5倍正常上限）或肾功能 不全（肌酐清除率＜ 30 ml/min）
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者 抗菌药物临床应用指南（ 2016版）
更新解读
前言
中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群。 由于免疫功能低下，炎症的症状和体征常不明显，病原菌 及感染灶也不明确，发热可能是感染的唯一征象，如没有 给予及时恰当的抗菌药物治疗，感染相关死亡率高。
因此，充分认识中性粒细胞缺乏伴发热患者的相关风 险、诊断方法以及如何合理使用抗菌药物，对于降低中性 粒细胞缺乏伴发热的发生和死亡风险至关重要。
能够明确感染微生物的比例13.0%
13%
致病菌以革兰阴 性菌为主，占全 部细菌总数的 54.0%
二、流行病学（续）
G-
包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、 鲍曼不动杆菌；
G+
包括表皮葡萄球菌、肠球菌（包括VRE）、链球菌属、金黄色葡 萄球菌（包括MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌
“中性粒细胞缺乏伴发热处理”课件 (二)
“中性粒细胞缺乏伴发热处理”课件 (二)
- 中性粒细胞缺乏伴发热处理
中性粒细胞是人体免疫系统中的一种重要白细胞，它们能够在感染或
炎症时迅速增加并攻击病原体。
但是，在某些情况下，人体可能会出
现中性粒细胞缺乏的情况，这会导致身体对病原体的抵抗力下降，容
易感染并出现一系列严重的并发症。
而当中性粒细胞缺乏伴发热时，这更是需要引起我们的高度重视。
因
为发热是身体对于病原体的一种自我保护反应，如果中性粒细胞减少，身体就无法有效地对抗病原体，发热的反应也会减弱，这会给病情的
治疗带来一定的困难。
那么，对于中性粒细胞缺乏伴发热的治疗，主要应该从以下几个方面
入手：
1. 病因治疗：首先需要找出中性粒细胞缺乏的病因，如药物过敏、感
染或癌症等，针对不同的病因采取相应的治疗措施。
2. 支持治疗：针对中性粒细胞缺乏伴发热的病人，需要进行支持治疗，包括输液、补充营养、提高身体免疫力等。
3. 抗感染治疗：由于中性粒细胞缺乏会导致身体对病原体的抵抗力下降，因此需要进行抗感染治疗，以防止病情进一步恶化。
4. 中性粒细胞移植：在一些严重的中性粒细胞缺乏病例中，可能需要
进行中性粒细胞移植，以恢复身体的正常免疫功能。
总之，对于中性粒细胞缺乏伴发热的治疗，需要根据病因和病情采取不同的治疗措施，同时进行支持治疗和抗感染治疗，以尽快恢复身体的正常功能。
医学专题中性粒细胞缺乏伴发热患者并发感染的规范诊疗
细菌或曲霉菌和接合菌 万古霉素、两性霉素
肝功能异常、CT或超声异常
梭状芽胞杆菌、厌氧菌 甲硝唑、抗厌氧菌感染
肛周
肛周疼痛、红肿
厌氧菌、肠球菌
抗厌氧菌和肠球菌感染
第十五页，共三十一页。
NCCN-特定(tèdìng)部位感染治疗(2)
感染部位
临床表现
病原菌
治疗
肠道
腹泻
梭状芽胞杆菌、病毒
甲硝唑、抗病毒感染
氟康唑、两性霉素 伏立康唑、两性霉素
氟康唑、米卡芬净
氟康唑、米卡芬净
Posaconazole、伏立康唑、
棘白菌素、两性霉素
粒细胞计数恢复 粒细胞计数恢复 粒细胞计数恢复
移植后75天 严重GVHD缓解
第二十七页，共三十一页。
病毒感染的预防(yùfáng)
危险度 疾病/治疗类型 病毒感染类型 预防药物
v血培养、痰培养
v鼻腔冲洗查病毒 v血清G和GM试验(shìyàn) v肺泡灌洗
v胸部CT 用药(在广谱抗生素的基础上)
❖阿奇霉素、喹诺酮
❖抗真菌
❖抗病毒(流感病毒)
❖抗PCP ❖万古霉素和利奈唑胺
低危
检查
❖血培养、痰培养 ❖鼻腔冲洗查病毒
❖肺泡灌洗 用药(在广谱(ɡuǎnɡ pǔ)抗生素的 基础上) ❖阿奇霉素、喹诺酮 ❖抗病毒(流感病毒)
MRSA血流感染
耐甲氧西林凝固酶阴性的葡 萄球菌或肠球菌引起的血流 感染
疗程
＞4周或至病灶愈合、症状消失
至少需要14 d 使用糖肽类药物和达托霉素等治疗至少 14 d 体温正常后需持续抗菌药物治疗5～7 d
第二十三页，共三十一页。
NCCN-不同感染部位(bùwèi)及病原菌的疗程
2020肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症的规范化管理
2020肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症的规范化管理2020年10月10日~18日，第三届CSCO肿瘤支持与康复治疗学术年会暨第十六届全国癌症康复与姑息医学大会以直播形式召开，主题是“支持与姑息使癌症治疗更有效”。
会议期间，中国科学院大学附属肿瘤医院王晓稼教授解读了肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南。
中性粒细胞减少症危害严重中性粒细胞减少症是放化疗引起的最常见的血液学毒性：25%~40%化疗初治患者会出现中性粒细胞减少；超过60%患者化疗延迟和减量首要原因是中性粒细胞减少；剂量改变患者中有超过60%再次出现中性粒细胞减少。
肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症与患者死亡密切相关，且影响患者生存中性粒细胞减少症的减少程度和持续时间与患者感染风险甚至死亡风险密切相关。
不同瘤种中性粒细胞减少伴发热（FN）致死率不同，实体瘤约为8%。
-大多数标准剂量的化疗方案可导致中性粒细胞减少6-8天。
-FN并发症严重，20%~30%患者需入院进行治疗。
-FN患者中，出现明显感染或隐性感染者超过60%，发生菌血症的患者超过20%。
一项回顾性研究纳入了610例早期乳腺癌患者，使用的化疗方案为耐受良好、骨髓抑制较少的AC方案（多柔比星+环磷酰胺），结果显示，与无FN患者相比，发生FN的患者中位OS减少了22.4个月（P＜0.001）。
因此，为提高医护人员对化疗相关中性粒细胞减少症的认识，建立我国化疗相关中性粒细胞减少症的风险评估，优化我国化疗相关中性粒细胞减少症的管理流程，规范我国化疗相关中性粒细胞减少症的预防与治疗，由CSCO牵头制定了《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南》并于2017年发表在《中华肿瘤杂志》。
肿瘤放化疗相关肿瘤中性细胞减少症的诊断和分级中性粒细胞减少症的定义：外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）低于2*109/L。
根据中性粒细胞减少的程度可分为：轻度：ANC≥1*109/L、中度：ANC（0.5-1.0）*109/L、重度：ANC＜0.5*109/L。
中性粒细胞缺乏伴发热(抗菌药物临床应用指南2016)_图文
11
三、诊断
病史询问和体格检查 感染部位及隐匿部位，仍有相当一部分患者无法 明确感染部位
实验室检查
至少3d复查一次血常规，建议联合PCT，CRP等炎症指 标，肝肾功及电解质等
微生物学检查
不同部位的两套血培养，如存在CVC，则一套从CVC管腔采集 ，一套从外周静脉采集 可能的感染的部位的相应病原学检查
4
二、流行病学
实体肿瘤：10-50% 血液系统恶性肿瘤：＞80%
粒缺伴发热 发生率
时间（d） 发生率（%）
7
60.9
14
75.8
21
81.9
28
83.0
35
83.0
42
87.8
56
99.7
5
中华血液学杂志，2016,37（3）177-183
粒缺伴发热—危险因素
中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784）
危险 因素
粒缺＞7d 中心静脉置管 胃肠道黏膜炎 既往90d广谱抗菌药物暴露
6
中华血液学杂志，2016,37（3）177-183
粒缺伴发热—危险因素
中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784）
危险因素
无
发生率（% ）
35.4
1项
69.2
2项
86.1
3-4项
95.6
19
五、初始经验性抗菌药物治疗
粒缺伴发热患者升阶梯/降阶梯治疗策略及经验性抗菌药物选择
20
五、初始经验性抗菌药物治疗
经验性用药需联合耐药阳性菌药物
血流动力学不稳定 血培养报革兰阳性菌 怀疑导管相关感染 影像学确诊的肺炎 任何部位的皮肤软组织感染 既往有MRSA、VRE等定植 预防应用氟喹诺酮类或经验性应用头孢他啶时 出现严重黏膜炎
医学专题中性粒细胞缺乏伴发热的处理.精讲
➢ 治疗持续时间依赖于临床过程﹑中性粒细胞恢复情况﹑ 药物毒性及感染科专家的意见
治疗有反应的病人不明原因发热的处理
中性粒细胞 ≥500/mcL
中性粒细胞 ＜500/mcL
停止治疗
➢继续目前方案直至中性粒细胞恢复 或
➢改为口服抗生素直至中性粒细胞恢复 （环丙沙星500mg Q8h＋阿莫西林/克拉 维酸钾500mg Q8h）
后期——念珠菌属、曲霉菌和其它丝状真菌。
NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗
静脉单药治疗（选择其一）：
♥ 亚胺培南/西司他丁（1级） ♥ 美罗培南（1级） ♥ 哌拉西林/他唑巴坦（1级） ♥ 头孢吡肟（1级） ♥ 头孢他啶（2B级）
NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗
静脉抗生素联合治疗：
念珠菌 霉菌（如曲霉菌）
治疗持续时间 14-21天 10-21天
血培养第一次阴性后最少2周 最少12周
注：下列情况考虑拔除导管——念珠菌，金葡菌，铜绿假单胞菌，棒状 杆菌，不动杆菌和黄杆菌属
3-5天内评价对经验治疗的反应
无反应
➢持续或间歇性发热 ➢感染的症状和体征无改善 ➢血流动力学不稳定 ➢血培养持续阳性
家庭治疗（设施 良好的选择性低 危病人）
粒细胞缺乏伴发热的常见病原菌
早期——细菌为主
常见G+菌——凝固酶阴性葡萄球菌﹑金黄色葡萄球菌﹑ 草绿色链球菌和肠球菌
常见G-菌——大肠杆菌类（如埃希氏大肠杆菌﹑克雷伯 菌属、肠杆菌属）和铜绿假单胞菌。
常见病毒——单纯疱疹病毒（HSV）﹑呼吸道合胞病毒 （RSV）﹑副流感病毒和流感病毒A和B。
2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer