正畸治疗知情同意书201305新版

正畸治疗知情同意书

亲爱的患者：

欢迎您到我门诊做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：

1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。将采取必要的预防和救治措施合理的控制医疗风险。在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律法规和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。

2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用适合于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。

3.预约复诊，合理安排时间。

4.认真负责，热情礼貌。

然而，正畸是有风险的，拔牙、种植支抗钉、扩弓、牵引等措施的使用可能有意外情况发生。您可以选择不治疗。正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程。为了取得良好、稳定的疗效，您需要了解治疗计划、参与制定并注意以下问题：

一、充分和医生配合、听从医生的指导是治疗成功的关键。

1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。患者治疗全身系统性疾病;拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙;请专科医院、相关科室会诊治疗、外院拍片等,费用另计。

2. 按预约时间定期复诊。若长期不复诊，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。费用不予退赔。

3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如种植支抗钉、头帽、面弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。费用另记。

4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费用不予退赔。

5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。拔牙的间隙一般都会被关闭。拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。

二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、松动、口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。

三、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙、龋齿、牙髓坏死，影响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗，费用另记。

四、正畸治疗中应该注意饮食加强营养。不能啃咬硬物和大块食物,少吃粘性食物,否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要另外收费。

五、现有医疗水平所限，可能出现不能预见、不能避免的一些情况。特此告知！

1.有些牙齿由于早期受到外伤碰撞、咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。

2.口腔卫生不好发生严重牙周病时，牙齿可能松动脱落。

3.处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，严重的骨骼发育异常需要结合正颌外科手术治疗。

骨性错合掩饰治疗的效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须重新正颌外科手术治疗。

4.由错合畸形引起的颞颌关节问题，经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除;不

是由错合畸形引起的颞颌关节问题，正畸治疗可能对其不起作用。如果在正畸过程中出现关节问题,严重时需要暂停或终止正畸治疗。

5.有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有少许间隙。有些患者在接受矫正治疗后，牙齿的牙根会变短。影响到牙齿本身的稳定度及存活率。

6.微种植钉是正畸加强支抗压低磨牙的先进方法，但是有脱落、再种植、损失牙根、折断在骨质内等风险，我们会尽量避免，有意外状况发生我们会尽力解决。

7.矫正过程中，有时牙齿与牙槽骨黏连，无法移动; 牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时，会影响矫正时牙齿的移动。

8. 矫正治疗所使用附件都很精细，有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管，或刮伤口腔黏膜，或因受到外力撞击造成唇颊部受伤。戴面具、口外弓、J钩者使用不当时,可能发生对脸部或眼睛的伤害，请家长仔细听从医师交待，保证正确使用和有效监督。

六、正畸治疗后需充分保持、防止复发。经过矫正治疗后的牙齿，仍有改变位置的可能。患者去除固定矫治器后，需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。一般需要保持1——2年，有些患者需要更长时间，甚至终身保持。颌骨的发育、智齿的萌发、习惯性口呼吸、或其它不良的口腔习惯等因素，都有可能造成牙齿位置的再改变，这些因素都不是矫正医师所能够完全控制的。保持器制作另外收费。

七、所有的病历、模型、各种检查资料由医院保管。患者不得带走，主治医师有做学术交流、发表论文、引用的权利。转诊病人在治疗费用结算清楚的情况下，可以带走病历、模型的复制品、X光片和颌面像的拷贝。

八、疗程。正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。简单的乳牙列期治疗一般需半年左右，恒牙期的全面治疗一般需2——3年的时间，有

些疑难患者可能需要更长时间。另外，疗程的长短与您的配合密切相关。

九、治疗费用。治疗费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。采取分期付款制、每次（或每阶段）治疗后付款制，付款后双方签字确认记录在案。

您的治疗费用是元。

十、经过仔细全面的临床检查、模型分析、X光片分析和其他辅助检查，考虑到您的要求，制订以下治疗计划：

1、方案一：

优点：缺点：

2、方案二：

优点：缺点：

3，建议推迟治疗或者放弃治疗。

经医生和患者（家长）协商，同意实施方案为：

此方案可能出现或不能解决的问题有：

1.

2.

如果您同意以上治疗计划，阅读并理解以上注意事项及可能出现的问题，愿意配合治疗,按期交纳治疗费用，请签字。

患者/父母或监护人（未成年人）：医师：

签字日期：年月日