PICC置管置管前评估

▪ 锁骨下静脉 1 - 1.5 L/分
▪ 上腔静脉
2 - 2.5 L/分
头静脉
（第三选择）
贵要静脉
（首选）
正中静脉
（次选）
PICC静脉选择--贵要静脉
• 90%的PICC放置于此。 • 直、粗，静脉瓣较少。 • 当手臂与躯干垂直时，为最
直和最直接的途径，经腋静 脉、锁骨下、无名静脉，达 上腔静脉。
知情同意
*医院应规定谁将签署知 情同意书
*有效地知情同意书
1.病人和家属必须获得充分的信息 2.能够签署知情同意书 3.自愿接受 4.易于理解的语言/程序及特殊治 疗
拒绝PICC治疗同意书
• 病人有权利接受或拒绝治疗 • 拒绝PICC治疗同意书的内容
拒绝治疗后的不益之处 病人需了解所有相关文件 可以通过文字或口头的形式
INS实践标准
• 对接受了乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫，或带有瘘 管病人的患侧上肢或对具有其他输液禁忌症病人进行 静脉置管前，必须咨询医生并依据医嘱执行。
PICC置管评估
治疗方案的评估 病人情况的评估 穿刺部位的评估
BD DecisIV™ 鱼骨图
治疗方案的评估
输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质
－pH值 －渗透压
穿刺部位的评估
皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短 穿刺难易毒
执行穿刺者
普通医护人员 专业静脉输液护士 IV Team
细菌生长的富饶基地
在出生时皮肤表面为无菌状态
每平方厘米拥有一万个细菌
当温度升高和湿度增加时细菌更宜繁殖
颈部/躯干 高温、高湿状态
四肢
低温、低温状态
真皮 皮肤解剖 – 真皮
表皮下较厚的一层 占皮肤的90%体积 IV输液相关因素 高度敏感性 神经末梢、毛细血管、毛囊及腺体 大量的网状分布的神经末梢 随着年龄的增加而变厚
血管的选择
•首选静脉：贵要静脉—管径粗，解结构直，位置较深。 •次选静脉：肘正中静脉 •末选静脉：头静脉—表浅，暴露良好，管径细，有分 支，静脉瓣相对较多
静脉血管直径及血流量
头静脉
6mm
贵要静脉
8mm
腋静脉
16mm
锁骨下静脉 19mm
无名静脉 19mm
上腔静脉 20-30mm
40 ml/min 95 ml/min 333 ml/min 800 ml/min 800 ml/min 2000-2500 ml/min
静脉分层
外膜 中膜 内膜
静脉解剖 – 内膜
IV相关因素：
内皮细胞层损伤或异物的入侵，将产生炎性反应或血栓。
静脉瓣
• 避开静脉瓣!
• 损伤后造成栓塞形成 • 不适合的导管可造成
–渗漏、感染、导管移位
不同部位血管的回血流量
▪ 手背及前臂静脉 1 - 95
ml/分
▪ 肘部及上臂静脉 100 – 300 ml/分
• 导管易反折进入腋静脉/颈静 脉。
相关组织结构: Brachial & Radial Arteries
臂动脉
桡动脉 尺动脉
相关组织结构: 肱二头肌腱
• 位于肘正中 • 肌腱定位 • 避开穿刺
相关组织结构
神经
– 正中神经 – 桡神经 – 尺神经
穿刺部位的选择
INS实践标准
• 穿刺部位血管的选择应包括对病人身体状况、年龄和诊断、血 管条件、输液工具使用史以及治疗类型和周期的评估
• 温暖 • 潮湿
• 每cm2 1万个
– 三层结构
• 表皮 • 真皮 • 皮下组织
皮肤解剖 – 表皮
表皮 最外层 平均厚度1/10Inch 最厚的部位：如手掌、脚 最薄的部位：眼皮 每28天更新一次 IV输液相关因素： 穿刺前消毒的部位 皮肤碎屑及细菌可能去实施穿刺时进入体内
皮肤上的微生物
IV 相关的细菌感染大都与之相关
护理、维持及管理
敷料的应用 正确的固定方法 冲管、封管技术 留置时间 记录与数据收集 感染控制 监测评估
输液治疗的最佳实践
1、程序化操作 2、减少穿刺次数 3、减少并发症 4、减少病人费用 5、提高病人满意度 6、减少劳动强度 7、减少针刺伤
1. 治疗方案的评估
•输液目的 •治疗性质 • 输液速度 •药物特性
不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：
持续腐蚀性药物化疗 超过10％葡萄糖和/或5％蛋白质的肠胃外的高营养液 PH值低于5或大于9的液体和/或药物 渗透压大于500mosm/L的液体和/或药物。
治疗考虑因素
外周静脉疗法
等渗溶液240-340 mOsm/L < 500 mOsm/L 正常PH值>5或 <9 <10%葡萄糖 非刺激性 非发泡剂
•pH •渗透压
•临床医护人员职责
输液目的
• 液体和电解质治疗 • 抗感染治疗 • 抗肿瘤治疗 • 全血和血液成分 • 营养治疗 • 其他
药物性质－ • PH值是指氢离子p浓H值度的负对数值
• 表示溶液或体液的酸碱性
• 血液pH值为7.35-7.45 pH<7.0为酸性，<4.1为强酸性； pH>9.0为强碱性
• 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.
– pH<4.1
- 在无充分血流下明显静脉内膜组织改变
– pH6.0-8.0
- 内膜刺激小
– pH> 8.0
- 使内膜粗糙后，血栓形成可能性
· 当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管。
药物性质－渗透压
渗透压指的是溶液具有的吸引和保留水分 子的能力，其
• 所选血管的粗细应根据医嘱治疗要求，与穿刺针的内径规格及 长度相匹配
• 插入经外周中心静脉导管（PICC）时，应根据病人身体解剖位 置的测量结果决定选择导管长度，以保证导管的尖端防置在腔 静脉内。
• 放置中心静脉导管不同于经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）， 是一种医疗行为。
穿刺部位的评估
• 评估包括：
• 胶乳过敏 • 局麻
风险评估
• 感染
–风险
• 年龄 • 疾病 • 药物 • 营养不良 • 压力
–住院日延长或长期疾病
风险评估
• 凝血机制紊乱
–危险因素
• 血小板计数（PLT) • 抗凝治疗 • PT/APTT
病人教育
• 条件
–提供足够的信息以让患者作出决定 –评估病人作决定的能力 –无强迫
• 拒绝治疗
成化学性静脉炎
© Becton Dickinson and Company 2002
Chemical Properties化学性质
• 许多药物由于它的渗透压和pH值对 血管内膜具有刺激性
• 在没有血液充分稀释的情况下，这 些刺激性药物损伤内膜
• 血管毒性药物则对内膜损伤巨大， 并可能造成渗出坏死
临床常用药物的渗透压
PICC置管置管前评估
PICC经外周插管的中心静脉导管
（Peripherally Inserted Central Catheter）
• 什么是PICC：经外 周插管的中心静脉 导管，用于为病人 提供中期至长期的 静脉治疗（5天-1 年）
PICC的特点
1. 减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉 2. 成功率高，并发症少 3. 不易脱出，液体流速不受病人体位影响 4. 化疗病人避免了化疗药物的外渗 5. 保留时间长,导管最长可留置1年 6. 可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定
皮肤解剖 – 皮下组织
皮下组织
第三层 个体差异大 组织疏松、能吸收大量水份 弹性组织、血管、淋巴管、毛囊、神经末梢、脂肪 贮存热量
IV输液相关因素
渗出/坏死发生的部位，尤其与年龄相关 较厚的皮下组织可导致较难穿刺到血管 一旦感染，扩散快、出现蜂窝组织状，尤其是皮下组织
较松驰的状况下
中心静脉疗法
渗透压的最大值 >500 mOsm/L pH值的最大值 >10%葡萄糖 刺激性药物 发泡剂
2. 病人情况的评估
• 年龄性别
• 疾病状况 • 活动状况
病人的配合程度
• 心理状况 • 病程 • 病人准备 • 教育
疾病状态
• 心脏疾病/水肿
– 静脉不明显 – 刺激性心血管药物 – 液体过剩
诊断与治疗方案
*确认病人的身份 *核对PICC置管医嘱 *查看血常规 *疾病的诊断 *了解病人的现病史 *了解治疗方案
了解PICC的既往史和禁忌症
1.在预定插管部位有放射治疗史 2.静脉血栓形成史 3.外伤史 4.血管外科手术史 5. 乳癌根治术后患侧臂静脉 6.上腔静脉压迫综合症 7. 插管途径有无感染源或损伤 8.缺乏外周静脉通道---不能确认静脉 9.已知或怀疑患者对导管成分过敏
PICC管的适应症
1. 有缺乏外周静脉通道的倾向 2. 需输注刺激性药物，如化疗药 3. 需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN 4. 需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时 5. 同 样适用儿童
禁忌症
1. 不能确认外周静脉 2. 病人的顺应性差 3. 预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、
血管外科手术史、放疗史 4. 有严重的出血性疾病 5. 上腔静脉压迫综合征
– 使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂、静脉刺激 与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物
• 等渗溶液 240-340mOsm/L
– 与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动
• 高渗溶液 > 340mOsm/L
– 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受 损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物
Osmosis and Cell Volume
低渗
等渗
高渗
Osmolarity
渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险 >600mOsm/L 中度危险 400-600mOsm/L 低度危险 <400mOsm/L
药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值
研究证明 渗透压>600mOsm/L的药物可在24小时内造
• 药物 • 阿霉素 • 5-FU • 环磷酰胺 • 长春新碱 • 3%氯化钠 • TPN • 甘露醇 • 5%碳酸氢钠 • 50%葡萄糖
渗透压 280 650 352 610 1030 1400 1098 1190 2526
影响皮肤/静脉完整的药物
• 类固醇皮质激素 • 化疗药物
INS实践标准
PICC静脉选择--肘正中静脉
• 粗直，但个体差异较大，静 脉瓣较多。
• 故应于静脉穿刺前确认定位。
• 理想情况下，肘正中静脉加 入贵要静脉，形成最直接的 途径，经腋静脉、锁骨下、 无名静脉，达上腔静脉。
PICC静脉选择--头静脉
• 前粗后细，且高低起伏。在锁 骨下方汇入腋静脉。
• 进入腋静脉处有较大角度，可 能有分支与颈静脉或锁骨下静 脉相连，引起推进导管困难， 使病人的手臂与躯干垂直将有 助于导管推入。
大小与溶液中所含溶质颗粒数目成正比而与溶质的分子 量半径等特性无关。 通常以毫渗摩尔(mOsm)为单位 。 溶剂透过半透膜进入溶液的自发过程成为渗透现象。 不同浓度的两种溶液被半透膜隔开时都有渗透现象生。
渗透压与静脉炎的关系
• 正常人血液的渗透压: 280-295mOsm/L
• 低渗溶液 <240 mOsm/L
• 糖尿病
– 神经系统 – 高危感染
• 肿瘤
– 化疗 – 白血球计数减少
疾病状态
• 免疫抑制
–感染机率增加
•Βιβλιοθήκη Baidu脱水
–血容量减少
• 乳癌术后
–循环受阻
疾病状态
• 肾透析
–动静脉瘘
• 肥胖
–静脉过深或过浅
• 疤痕静脉
–硬、滚动
• 高凝病人
过敏
• 用药过敏史 • 首剂风险 • 碘剂过敏
–改用酒精或洗必泰
– 两侧手臂静脉状况 – 周边组织状况 – 皮肤完整性 – 禁忌症 – 排除颈内锁骨下穿刺的可能性
整体评估 **既往有锁骨下静脉穿刺史的一
侧手臂不作首选
最佳静脉
• 柔软、粗直、有弹性 • 皮肤完整有弹性 • 充盈、易触及 • 易固定 • 无静脉瓣
穿刺限制
• 乳癌根治术后术侧手臂 • 动静脉瘘 • 疤痕静脉 • 静脉完整性 • 皮肤完整性 • 肥胖 • 脱水
病人准备
• 心理准备 • 年龄 • 治疗目的 • 期限 • 长期输液的可能 • 治疗方式 • 各种输液工具的可能 • 穿刺过程 • 活动的影响
穿刺部位评估
• 皮肤解剖 • 静脉解剖 • 相关组织结构 • 穿刺点选择 • 颈部静脉 • 静脉评估
皮肤
• 功能
– 人类第一防线 – 细菌生长的肥沃土地
输液工具的应用
止血带的应用 持针方法 穿刺角度 绷皮 穿刺 送套管的方法 无菌术
评估
病人情况的评估
病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育
穿刺工具的选择
合理选择工具类 型
穿刺导管材料的 选择
穿刺导管型号的 选择
风险管理
穿刺部位的准备
无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用