关于城镇职工大额医疗保险
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《通化市人民政府关于印发通化市城镇基本医疗 保险市级统筹实施办法(试行)的通知 》 （通市政发〔2010〕12号）
承保方式 及标准
承保方式：采用了保险合同型(也叫风险型)的经营方式，即 由我公司与当地医保局签订保险合同，进行社会化管理、商 业化运做，独立承担经营风险、自负盈亏。
保费收缴： 保费为每人、每年100元。
关于城镇职工大额医疗保险 承保和理赔的几点做法
自我介绍
从业经历：
2006年-2010年 人保财险吉林省通化市分公司 非车险部 非车险核保
2010年-至今 人保寿险吉林省通化市分公司 团险部 经理
所获荣誉：
2010年度荣获总公司人民保险三级勋章 2011年度荣获总公司“人民保险奖” 2013年度荣获总公司人民保险一级勋章
通化市分公司团险部经理 周基香
对大额医疗保险的几点认识 做大额医疗保险的政策依据
如何与政府沟通 理赔流程与管控 严把承保理赔关
对大额医疗保险的几点认识 做大额医疗保险的政策依据
如何与政府沟通 理赔流程与管控 严把承保理赔关
大额医疗保险给公司带来规 模和效益（专业化经营）。
塑造公司品牌、提 升公司社会影响力。
起付线：
2010年起付线3.5万元。 2012年起付线5万元。 2013年起付线6万元。
保险责任 符合基本医疗保险定点，以及“药品目录”、“诊疗项目
目录”、“服务设施范围”的支付标准，大额医疗费用最高限 额为15万元，按规定比例85%支付医疗费用。
对大额医疗保险的几点认识 做大额医疗保险的政策依据
在医保局设立大额医疗保险理赔窗口，与医保局工作人员共同 负责大额医疗理赔工作。案件取回"1个月"内结案。利用医保 局的平台更好的为保户服务，实现双赢。
对大额医疗保险的几点认识 做大额医疗保险的政策依据
如何与政府沟通 理赔流程与管控 严把承保理赔关
一.影响承保质量的关键因素 二.影响赔付率几种疾病及管控措施 三.影响赔付率的政策与相关支持
影响承保质量的关键因素
核定 投参保保人人数 数
核定医保局参保名单，核查各企事业单位参 保人数。对医保局提供参保名单进行逐单位 核对。防止通过“关系”参保。
影响赔付率几种疾病和管控措施
器官移植 尿毒症 肿瘤（恶性） 放疗、化疗 心脏支架
肾移植患者案例 出院带药案例 放疗、化疗案例 用药与病情不符
整案拒付案例
参与社会风险管理，与同类 公司有着不同的社会地位。
大额医疗保险的承保为公司今后发 展以及新农合业务带来发展空间。
对大额医疗保险的几点认识 做大额医疗保险的政策依据
如何与政府沟通 理赔流程与管控 严把承保理赔关
《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 （国发〔1998〕44号）
《省人力资源和社会保障厅等部门关于推进城镇 职工基本医疗保险市级统筹指导意见的通知》 （吉政办发〔2009〕81号）
对尿毒症患者的透析进行按月限次管理，从而杜绝了尿 毒症患者挂床带药以及其它门诊类混同住院报销的现象等等。
对器官移植患者实行定时（按季）、限量（严格按身体 各项综合开用药量）定点医院领取。
单位：万元
历年大额医疗 保险经营情况
感谢聆听!
对出险客户理赔时严格按国家政策规定审核。 2013年立案427件，理赔审核后拒付28件，拒付金额33.85 万元，扣除不合理用药和诊疗项目金额58.3万元，共拒付金额 92.15万元。
影响赔付率的政策与相关支 持
大额医疗保险的赔付标准是依据基本医疗保险的政策基础 上给付的，在实际操作过程中，我们还与医保局共同制定相关 政策和补充细则。 如：慢性病的出院带药规定，最长不超过15天；
如何与政府沟通Leabharlann Baidu理赔流程与管控 严把承保理赔关
做好大额医疗保险最重要的是要和政府的有关主管部门有效沟通。 充分利用公司国有品牌和管理能力，主要做好以下几个方面的工作：
对分管人 社局做到
常汇报
对主管医 保局做到
常沟通
对承保企事 业单位做到
常协调
与人社局沟通分三个时 段，年初、年中、年末， 特别是信访案件、疑难 案件的理赔情况，以及 经营过程中保户的反映， 及时和人社局各主管领 导汇报、沟通，在激烈 的市场竞争中，得到人 社局领导的支持和认可。
对大额医疗保险的几点认识 做大额医疗保险的政策依据
如何与政府沟通 理赔流程与管控 严把承保理赔关
通化大额医疗保险理赔流程
团险部立案
审核
总经理审批
医保报案
调查
复核理算
系统结案
专人负责 实现双赢
实行专人理赔，理赔人员要熟悉“三个目录”,必须熟练掌握“病 理”、“药理”，熟悉临床常规用药及诊疗项目使用情况，熟悉 当地医疗保险政策的专业人员。
与医保局的关系是沟通 中的重中之重，我们坚 持做到至少一周通一次 电话或见一次面，把一 周或近几天发生的问题 及特殊案件的处理，及 时与医保局做好沟通，
遇到问题及时解决 ，力
争做到让主管部门满意 。
对每个单位的承保情况，历 年出险情况做到心中有数， 以免出现通过关系，虚假员 工投保现象 ，不全员投保现 象，同时对历年的老病号也 有所了解，比如对尿毒症的 患者、心脏支架，癌症患者 进行实时监控，并及时有效 的与承保的企事业单位沟通 协调，取得他们的谅解与支持。
承保方式 及标准
承保方式：采用了保险合同型(也叫风险型)的经营方式，即 由我公司与当地医保局签订保险合同，进行社会化管理、商 业化运做，独立承担经营风险、自负盈亏。
保费收缴： 保费为每人、每年100元。
关于城镇职工大额医疗保险 承保和理赔的几点做法
自我介绍
从业经历：
2006年-2010年 人保财险吉林省通化市分公司 非车险部 非车险核保
2010年-至今 人保寿险吉林省通化市分公司 团险部 经理
所获荣誉：
2010年度荣获总公司人民保险三级勋章 2011年度荣获总公司“人民保险奖” 2013年度荣获总公司人民保险一级勋章
通化市分公司团险部经理 周基香
对大额医疗保险的几点认识 做大额医疗保险的政策依据
如何与政府沟通 理赔流程与管控 严把承保理赔关
对大额医疗保险的几点认识 做大额医疗保险的政策依据
如何与政府沟通 理赔流程与管控 严把承保理赔关
大额医疗保险给公司带来规 模和效益（专业化经营）。
塑造公司品牌、提 升公司社会影响力。
起付线：
2010年起付线3.5万元。 2012年起付线5万元。 2013年起付线6万元。
保险责任 符合基本医疗保险定点，以及“药品目录”、“诊疗项目
目录”、“服务设施范围”的支付标准，大额医疗费用最高限 额为15万元，按规定比例85%支付医疗费用。
对大额医疗保险的几点认识 做大额医疗保险的政策依据
在医保局设立大额医疗保险理赔窗口，与医保局工作人员共同 负责大额医疗理赔工作。案件取回"1个月"内结案。利用医保 局的平台更好的为保户服务，实现双赢。
对大额医疗保险的几点认识 做大额医疗保险的政策依据
如何与政府沟通 理赔流程与管控 严把承保理赔关
一.影响承保质量的关键因素 二.影响赔付率几种疾病及管控措施 三.影响赔付率的政策与相关支持
影响承保质量的关键因素
核定 投参保保人人数 数
核定医保局参保名单，核查各企事业单位参 保人数。对医保局提供参保名单进行逐单位 核对。防止通过“关系”参保。
影响赔付率几种疾病和管控措施
器官移植 尿毒症 肿瘤（恶性） 放疗、化疗 心脏支架
肾移植患者案例 出院带药案例 放疗、化疗案例 用药与病情不符
整案拒付案例
参与社会风险管理，与同类 公司有着不同的社会地位。
大额医疗保险的承保为公司今后发 展以及新农合业务带来发展空间。
对大额医疗保险的几点认识 做大额医疗保险的政策依据
如何与政府沟通 理赔流程与管控 严把承保理赔关
《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 （国发〔1998〕44号）
《省人力资源和社会保障厅等部门关于推进城镇 职工基本医疗保险市级统筹指导意见的通知》 （吉政办发〔2009〕81号）
对尿毒症患者的透析进行按月限次管理，从而杜绝了尿 毒症患者挂床带药以及其它门诊类混同住院报销的现象等等。
对器官移植患者实行定时（按季）、限量（严格按身体 各项综合开用药量）定点医院领取。
单位：万元
历年大额医疗 保险经营情况
感谢聆听!
对出险客户理赔时严格按国家政策规定审核。 2013年立案427件，理赔审核后拒付28件，拒付金额33.85 万元，扣除不合理用药和诊疗项目金额58.3万元，共拒付金额 92.15万元。
影响赔付率的政策与相关支 持
大额医疗保险的赔付标准是依据基本医疗保险的政策基础 上给付的，在实际操作过程中，我们还与医保局共同制定相关 政策和补充细则。 如：慢性病的出院带药规定，最长不超过15天；
如何与政府沟通Leabharlann Baidu理赔流程与管控 严把承保理赔关
做好大额医疗保险最重要的是要和政府的有关主管部门有效沟通。 充分利用公司国有品牌和管理能力，主要做好以下几个方面的工作：
对分管人 社局做到
常汇报
对主管医 保局做到
常沟通
对承保企事 业单位做到
常协调
与人社局沟通分三个时 段，年初、年中、年末， 特别是信访案件、疑难 案件的理赔情况，以及 经营过程中保户的反映， 及时和人社局各主管领 导汇报、沟通，在激烈 的市场竞争中，得到人 社局领导的支持和认可。
对大额医疗保险的几点认识 做大额医疗保险的政策依据
如何与政府沟通 理赔流程与管控 严把承保理赔关
通化大额医疗保险理赔流程
团险部立案
审核
总经理审批
医保报案
调查
复核理算
系统结案
专人负责 实现双赢
实行专人理赔，理赔人员要熟悉“三个目录”,必须熟练掌握“病 理”、“药理”，熟悉临床常规用药及诊疗项目使用情况，熟悉 当地医疗保险政策的专业人员。
与医保局的关系是沟通 中的重中之重，我们坚 持做到至少一周通一次 电话或见一次面，把一 周或近几天发生的问题 及特殊案件的处理，及 时与医保局做好沟通，
遇到问题及时解决 ，力
争做到让主管部门满意 。
对每个单位的承保情况，历 年出险情况做到心中有数， 以免出现通过关系，虚假员 工投保现象 ，不全员投保现 象，同时对历年的老病号也 有所了解，比如对尿毒症的 患者、心脏支架，癌症患者 进行实时监控，并及时有效 的与承保的企事业单位沟通 协调，取得他们的谅解与支持。