路易体痴呆的诊断

路易体痴呆的概念
路易体痴呆（dementia with Lewy body， DLB）是以痴呆、帕金森病（Parkinson disease，PD）症状及以视幻觉为突出代 表的精神症状为主要临床表现，病理特 征为大脑皮层及皮层下核团弥散分布 Lewy包涵体的神经系统变性疾病。
DLB曾用过的术语
• 路易体的痴呆（dementia with Lewy body） • 弥漫性路易体病（diffuse Lewy body disease） • 皮质路易体病（cortical Lewy body disease） • 老年痴呆路易体型（senile dementia of Lewy body type） • 阿尔茨海默病路易体变异型（Lewy body variant of Alzheimer’s disease）
DLB的辅助检查-2
• SPECT检查，DLB患者有双颞叶皮层低灌注，也 可有枕叶低灌注； • CT、MRI可见弥漫性脑萎缩，偶尔可见额叶萎 缩较明显，极少数病人有皮质下异常信号，据 认为与白质退行性变有关，本例患者头部MRI 表现为皮质下白质异常。
DLB的鉴别诊断-1
AD
晚期两者难以鉴别，早期及中期可从下述三方面进行 鉴别： • DLB执行功能和视空间功能损害非常明显，记忆障碍较 轻，同时认知功能的波动性非常突出；AD相反。 • AD的视幻觉不如DLB的鲜明生动，妄想内容也不如DLB 的那么丰富多彩。 • 轻中度AD病人一般无帕金森综合征。
DLB的预后
DLB的治疗无特异性，预后较差，自然病 程在1-20年之间，多数学者认为DLB较AD 病程短而进展迅速。
DLB的鉴别诊断-3
血管性痴呆
血管性痴呆可出现继发性帕金森综合征，其认 知功能也具有波动性，但较明确的脑血管病史， 特征性的神经系统症状及体征与脑影像学的异 常表现可与DLB鉴别。
DLB的鉴别诊断-4
额颞叶痴呆 1、分型 • 额叶变性型 • 运动神经元病型 • Pick型
DLB的鉴别诊断-4
额颞叶痴呆 2、诊断要点
DLB的病理特点-1
大脑皮层及皮层下核团弥散分布的Lewy体，它 是胞浆内嗜伊红圆形小体。目前研究认为， α-突触核蛋白和神经丝是Lewy结构的主要成 分，在部分DLB和家族性PD中有α-突触核蛋白 的基因突变，导致其第5位苏氨酸被丙氨酸替 代，使α-突触核蛋白从可溶性变为不溶性而 异常聚集；神经丝主要为其三联体亚单位异常 聚集，影响微管蛋白的功能，使神经元的的功 能和存活受损。
DLB的病理特点-2
电镜检查Lewy体为嗜锇颗粒混有螺旋管或双螺 旋丝。文献报道Lewy小体对泛素化蛋白阳性， 而tau蛋白、β-淀粉样蛋白为阴性，说明与AD 的典型病理改变有明显不同。由于这类疾病均 有Lewy体且无其它变性病或血管病较为特异性 的改变，因此研究DLB的国际协作组（CDLB） 将其命名为路易体痴呆。
DLB的病因及发病机制
病因和发病机制至今未明。近年来的遗传学研 究发现两个基因可能与路易体形成有关：一个 是α-突触核蛋白基因，该基因突变可致帕金 森病，基因产物α-突触核蛋白既是路易体的 成分，也是老年斑的成分；另一个是细胞色素 氧化酶P450同功酶CYP2D6等位基因，CYP2D6基 因突变是脑干和皮质路易体形成的危险因素； 另外，APOEε4基因也可能是DLB的危险因素。
路易体痴呆的诊断
卫生部北京医院神经内科 龚涛
痴呆的概念
意识清楚的人出现的一种全面的认知障 碍综合征（与单纯的失语、失用、失写 等局限性脑功能障碍不同）；是一种获 得性的、持续性的（>6个月）智能障碍； 其表现为认知、记忆、语言、视空间功 能、情感或人格中至少3项功能缺损并因 此出现职业能Βιβλιοθήκη Baidu、生活能力、社交能力 下降。
DLB的临床表现-1
路易体痴呆的诊断需要尸检确定，生前 的诊断主要依靠其临床特征。DLB的临床 表现有三大组症状： • 波动性的进行性的认知功能障碍 • 自发性的帕金森病样症状 • 精神症状
一、波动性的进行性的认知功能障碍
进行性的认知功能下降影响正常的社会和职业 活动是诊断DLB的核心特征，这种下降具有明 显的波动性，其醒觉性方面的波动较明显，波 动的时间和程度可不相同，快则几分钟，慢则 几周或几个月。
DLB概念的提出
1961年冈崎（Okazaki）等首先描述了 DLB的病理及临床表现，1995年第一届 Lewy包涵体痴呆国际工作会议统一了该 病命名，称为Lewy包涵体痴呆，即路易 体痴呆（ICD-10和DSM-V中还未将DLB列 为独立的疾病单元）
DLB的发病情况
近年研究认为DLB占老年期痴呆的15%20%以上，在有痴呆症状的神经变性疾病 中仅次于阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）。
DLB的鉴别诊断-2
PD合并痴呆
• PD被称为原发性路易体病，约有1/3的PD伴痴呆，特别 是在PD的晚期。黑质和其它脑干神经核中出现路易体 是PD典型的病理特征。有人将PD与DLB称为谱系疾病 （spectrum of diseases，即本质同一，影响部位及 程度不同） • PD患者的药物治疗过程中，可出现视幻觉等精神症状， 也可使认知功能出现波动，若确与药物有关则DLB的可 能性小。 • 痴呆出现前，锥体外系症状已超过1年，则PD可能性不 大。
二、自发性的帕金森病样症状-1
1、在DLB中，50%以上有帕金森病样症状，一
般认为先有痴呆，后有锥体外系症状，诊断为 DLB；若在锥体外系症状出现后12个月（有说2 个月）内出现痴呆，可能为DLB；超过12个月 者，宜诊断为帕金森病合并痴呆。
自发性的帕金森病样症状-2
2、DLB与原发性PD均对左旋多巴有效。 3、锥体外系症状中运动迟缓、肌强直多见，另 外还可表现为低音调言语、面具脸、前倾姿势、 慢细碎步；静止性震颤和症状的左右不对称性 较为少见。
Creutzfelde-Jacob 中年起病，以进行性痴呆为突出表现， 可伴有锥体束、锥体外系及小脑受累征 象，若脊髓受累可见广泛肌萎缩。此病 进展迅速，多在1年内死亡。确诊依靠病 理学检查发现脑组织海绵样变性。
DLB的鉴别诊断-6
进行性核上性麻痹
•
• • • • 原因未明的中枢神经变性病，主要累及皮层下苍白球、 丘脑底核、红核、黑质及导水管周围灰质。 50-70岁发病，表现为运动减少、肌强直、偶见震颤的 帕金森综合征； 特征性的核上性眼球运动障碍，特别是垂直运动障碍 （尤其向下）； 假性球麻痹； 轻、中度痴呆； 影像学检查：脑干、小脑局限性萎缩。
三、精神症状-1
1、视幻觉最常见，可反复发生，形式完整，内
容具体。患者对其反应有害怕、愉悦或漠不关 心，并有一定认知力。这种幻觉的存在也具有 波动性，在病程中时好时坏。有时视幻觉的产 生与治疗帕金森病的药物有关，当停药后症状 可以减轻甚至消失，但随痴呆的发展，数月或 数年后视幻觉和妄想可再次出现，甚至更加严 重。
DLB的治疗
• 提高记忆力：用增加胆碱能功能药物，如服用盐酸多 奈哌齐等； • 抗帕金森症状：用美多芭等； • 治疗精神症状：精神抑制药物改善幻觉，如新型非典 型抗精神病药维思通、奥氮平等，副作用多发生在用 药后2周，其副作用包括嗜睡、锥体外系症状加重、认 知功能迅速下降等，上述副作用可使患者的死亡率增 加2-3倍。而AD患者的上述副作用多在用药6-12个月后 出现，且程度较轻，这一点有助于鉴别DLB与AD。 • 治疗抑郁症：用5-羟色胺再摄取抑制剂。
• 65岁前起病，一级亲属中可有相似患者； • 隐袭起病，缓慢发展，行为障碍为主而记忆损伤次之； • 患者可有躯体症，如球麻痹、肌无力、肌束震颤；部 分患者可出现运动减少、肌强直、震颤等锥体外系体 征； • 脑电图正常；CT或MRI显示额叶及颞叶前份萎缩； • 最后确诊及分型须依靠病理。
DLB的鉴别诊断-5
三、精神症状-2
2、谵妄与抑郁 谵妄多有固定的、复杂、希奇古怪的内 容。DLB瞻望的发生率比AD及PD均高；抑 郁发生率高于AD，而与PD无区别。
DLB的临床表现-2
• • • • 其它临床表现 对精神抑制药副反应有高敏感性 反复摔倒 晕厥 短暂意识丧失
DLB的辅助检查-1
DLB的影像学检查无特异性，仅有鉴别诊断意 义。 • DLB早期脑电图可发生非特异性改变，有时脑 电图可见短暂的额叶、颞叶爆发慢活动，是一 种有价值的诊断特征，可能与症状的波动性有 关；