胸腔积液

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结核性胸膜炎
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结核性胸膜炎
临床上已排除其它原因引起的胸膜 炎。
结核性干性胸膜炎、结核性渗出性 胸膜炎、结核性脓胸。
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结核性胸膜炎
结核性胸膜炎多数发生于原发感染后6-12周 胸膜下的病灶破裂，引发胸膜腔内的免疫反应。
其中内皮细胞和间皮细胞是初始阶段的主要细 胞。 65%未经治疗的结核性胸膜炎患者在胸膜炎缓 解后5年内会出现活动性结核
胸腔积液(pleural effussion)
[概述]
胸膜的层和壁层之间为一潜在腔隙， 正常情况下其内只含有少量液体约10～ 15ml，起到润滑作用，其产生和吸收处 于动态平衡中，任何病理原因加速其产 生和减少其吸收就出现胸腔积液。
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一、胸胸水腔的积循液环的机定制义
❖ 正常人的胸膜
腔内含有少量
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结核性胸膜炎诊断
根据症状、体症、辅助检查 综合判断
抗结核化疗有效，支持诊断
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结核性胸膜炎治疗
1.化疗 2.积极排液 3.对症治疗
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结核性胸膜炎
结核性胸膜炎 最常见
多为青壮年
肺炎旁胸腔积液
充血性心力衰竭
脓胸
缩窄性心包炎
肺栓塞
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上腔静脉受阻
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渗出液诊断标准
Light标准： - 胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5 - 胸腔积液LDH/血清LDH >0.6 - 胸腔积液LDH的绝对值>200U/L或≥血 清高限的2/3
比重> 1.018 蛋白定量>3g/L
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渗出液产生机制
胸膜毛细血管通透性增加 淋巴引流障碍 损伤所致胸腔内出血
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பைடு நூலகம்
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漏出液产生机制
胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 胸膜腔负压增加
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临床表现
症状：可有发热、胸痛、胸闷、心悸等
体征：依胸液量不症状：呼吸困难
咳嗽、胸痛、发热、乏力… 体征：积液体征
1）胸液/血清Pr>0.5; 2)胸液/血清LDH>0.6; 3)胸液LDH>血清正常值高限的2/3
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有核细胞
渗出液：>500×106/L
- 单核细胞为主：结核性、肿瘤 - 中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓
塞、急性胰腺炎、结核性早期 - 嗜酸粒细胞↑：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 - 浆细胞：多发性骨髓瘤
胸膜病变 发现其他相关病变（肿瘤、间质病等） 引导活检
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[诊断] 胸腔积液的诊断步骤一 般包括如下几个方面 （一）明确有无胸腔积液 （二）明确胸腔积液的性质
明确胸腔积液是漏出 液还是渗出液
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胸腔漏出液和渗出液的特点
胸水外观
白细胞数 比重 蛋白定性 蛋白定量 PH LDH
漏出液 透明清亮 静置不疑固 <100×106/L <1.016 阴性
<30g/L >7.3 <200u/L
渗出液 混浊 易凝 >500×106/L
>1.018 阳性
>30g/L <7.3 >200u/L
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渗出液
Light标准:Pr 25g/L-30g/L,符合下列任一项 即为渗出液：
超声波：敏感，定位准确，评估积液量， 寻找 穿刺点
影像学检查：
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影像学表现
胸部X线
❖ 少量积液 (0.30.5L)，X 线仅见肋 膈角变钝
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影像学表现
胸部X线
❖ 中量积液：为
外高内低的弧
形积液影；液
影掩盖一侧膈
面至相当于下
肺野范围可视
为中量。
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影像学表现
液体(10－
15ml)起着润
滑作用。胸液
的滤出和吸收
处于动态平
衡。
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一、胸水的循环机制
壁层胸膜
静水压 +30cmH2O 35cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O 35-29 = 6cmH2O
胸膜腔 胸腔内压 –5cmH2O 胶体渗透压 +5cmH2O
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脏层胸膜
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三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病等， 形成漏出液
四、胸膜淋巴引流障碍 如癌性淋巴 管阻塞、淋巴管发育异常等，形成 渗出液
五、外伤所致胸腔内出血、胸导管破 裂，前者导致血胸、后者导致乳糜 胸
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胸腔积液
渗出液
漏出液
结核性胸炎
全身因素
恶性胸腔积液
低蛋白血症
漏出液：以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的
情况，应考虑其他诊断。
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RBC
淡红色：5×109/L，（结核或肿瘤） 肉眼血性：100×109/L，（创伤、肺梗死、肿
瘤）
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其它细胞
恶性胸腔积液： 40-90% （+） LE细胞：SLE
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胸水生化
蛋白：
静水压 +24cmH2O 29cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O
29–29 = 0cmH2O
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[病因]
一、胸膜毛细血管内静水压增高 如 充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔 静脉受阻等形成漏出液
二、胸膜毛细血管壁通透性增加 如胸 膜炎症（结核、肺炎）结缔组织病、 胸膜肿瘤 形成渗出液
- ADA不高对于结核具有很高的阴性 预测价值
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免疫学检查
SLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血 清ANA之比大于1.0可考虑SLE所致胸水 的诊断。
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胸液类脂
乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高， 见于胸导管破裂
“乳糜样”或胆固醇性胸液：陈旧 性积液胆固醇积聚
- 含量、胸液/血清比值 - CEA: >20μg/L，或胸液/血清比值>1，提示恶性胸
液 - 铁蛋白：增高，提示恶性胸液
LDH 葡萄糖：
- 低糖：胸水葡萄糖<60mg/dl或胸水/血清比值<0.5 - 胸水葡萄糖=0：仅见于脓胸和类风湿
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酶学
ADA （adenosine deaminase，腺苷酸 脱氨酶）↑：主要见于结核、恶性淋巴 瘤和类风湿和脓胸
胸部X线
❖ 大量积液：外高内 低的弧形液影超过 下肺野范围可视为 大量。
❖ 大量积液时，整个
患侧阴暗，纵隔推
向健侧
❖ 积液可掩盖病灶
❖ 包裹性积液
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影像学表现
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影像学表现
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B超的价值
定位 观察胸膜腔的病变 引导穿刺、活检
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CT的价值