神经系统疾病诊断思路
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神经系统疾病诊断思路(简)
第二十六页，编辑于星期日：二十二点 三十三 分。
• 本例中,如腱反射亢进、病理反射阳性、 Lasegue征阳性,则病变部位在脊髓、脑干。 因而可推测脑干内的颅神经受累。临床诊断 上在脑干或脊髓内形成这样的急性多发性病 灶的疾病可诊断为急性播散性脑脊髓膜炎或 多发硬化症。
第二十七页，编辑于星期日：二十二点 三十三 分。
• 例题3:62岁,男性,半年前开始四肢无力,而且 手足逐渐变细。有时肩、臀部、四肢肌肉出 现肌肉跳动。1月前出现吞咽困难、说话鼻 音,饮水时由鼻呛出。无四肢麻木或疼痛， 怎么诊断？
第二十八页，编辑于星期日：二十二点 三十三 分。
• 解答3:本例出现进行性的四肢肌力低下,因 诉说四肢变细，推测有肌肉萎缩,推测病变 部位在脊髓前角以下的损害，包括神经根、 末梢神经或肌肉病变。而本例存在肌肉跳动， 推测为肌纤维束震颤,则考虑病变部位应该 在脊髓前角细胞或附近的神经根。
第二十九页，编辑于星期日：二十二点 三十三 分。
• 其后的吞咽困难或构音障碍也是同样的机制 所致,推测病变部位在脑干内的运动神经核 或从脑干发出后的神经根部。因而诊察时首 先重要的是确定肌萎缩和肌纤维束震颤。
第三十页，编辑于星期日：二十二点 三十三分。
• 神经学所见:意识清醒,无痴呆。颅神经检查, 两侧面肌均出现轻度肌力低下。舌肌两侧性 萎缩,不能充分伸出。两侧软颚上举不充分。 四肢的近端、远端均中度萎缩。肌力也低下, 上肢举起或从坐位起立困难。四肢的萎缩肌 有肌纤维束震颤。下颌反射、四肢反射均呈 病理性亢进。Babinski征两侧阳性。 Lasegue征阴性。感觉系统、协调运动、排 尿正常。
第十四页，编辑于星期日：二十二点 三十三分。
神经系统查体：嗜睡状态。眼底见两侧视乳 头水肿。疼痛刺激后右侧颜面部可强烈收缩 。左侧颜面收缩力弱。疼痛刺激后左侧肢体 运动差,左足呈外旋位,左上下肢腱反射亢进, 左侧Babinski征阳性。感觉障碍不明确。如 何诊断?
• 本例中,如腱反射亢进、病理反射阳性、 Lasegue征阳性,则病变部位在脊髓、脑干。 因而可推测脑干内的颅神经受累。临床诊断 上在脑干或脊髓内形成这样的急性多发性病 灶的疾病可诊断为急性播散性脑脊髓膜炎或 多发硬化症。
第二十七页，编辑于星期日：二十二点 三十三 分。
• 例题3:62岁,男性,半年前开始四肢无力,而且 手足逐渐变细。有时肩、臀部、四肢肌肉出 现肌肉跳动。1月前出现吞咽困难、说话鼻 音,饮水时由鼻呛出。无四肢麻木或疼痛， 怎么诊断？
第二十八页，编辑于星期日：二十二点 三十三 分。
• 解答3:本例出现进行性的四肢肌力低下,因 诉说四肢变细，推测有肌肉萎缩,推测病变 部位在脊髓前角以下的损害，包括神经根、 末梢神经或肌肉病变。而本例存在肌肉跳动， 推测为肌纤维束震颤,则考虑病变部位应该 在脊髓前角细胞或附近的神经根。
第二十九页，编辑于星期日：二十二点 三十三 分。
• 其后的吞咽困难或构音障碍也是同样的机制 所致,推测病变部位在脑干内的运动神经核 或从脑干发出后的神经根部。因而诊察时首 先重要的是确定肌萎缩和肌纤维束震颤。
第三十页，编辑于星期日：二十二点 三十三分。
• 神经学所见:意识清醒,无痴呆。颅神经检查, 两侧面肌均出现轻度肌力低下。舌肌两侧性 萎缩,不能充分伸出。两侧软颚上举不充分。 四肢的近端、远端均中度萎缩。肌力也低下, 上肢举起或从坐位起立困难。四肢的萎缩肌 有肌纤维束震颤。下颌反射、四肢反射均呈 病理性亢进。Babinski征两侧阳性。 Lasegue征阴性。感觉系统、协调运动、排 尿正常。
第十四页，编辑于星期日：二十二点 三十三分。
神经系统查体：嗜睡状态。眼底见两侧视乳 头水肿。疼痛刺激后右侧颜面部可强烈收缩 。左侧颜面收缩力弱。疼痛刺激后左侧肢体 运动差,左足呈外旋位,左上下肢腱反射亢进, 左侧Babinski征阳性。感觉障碍不明确。如 何诊断?
神经系统查体
面神经损伤的临床表现图片
• 周围性面瘫
中枢性面神经麻痹
睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配
位听神经
• 功能：包括耳蜗神经司听觉和前庭神经司平衡 • 感受器：位于内耳 中枢：位于大脑颞叶 • 检查方法：
–林尼Rinne试验
–韦伯Weber试验
–前庭神经功能检查：病人直立;两足并拢;两手向前平伸; 观察病人睁眼 闭眼时能否站稳
• 闭锁综合征：又称去传出状态;为桥脑腹侧面病变 导致锥体束受损;除I II III颅神经外其余颅神经 功能障碍四肢和桥脑及其以下脑神经均瘫痪;患者 意识清楚;但仅能通过眼球运动和外界交流;
言语障碍
• 言语障碍 1 构音障碍：常由于软腭 唇 舌活动障碍;不自主
运动;肌张力异常;舌肌萎缩等;
2 失语：
结核性 真菌性脑膜
炎等;
颅神经检查
1 嗅神经 2 视神经 3 动眼神经 4 滑车神经 5 三叉神经 6 外展神经 7 面神经 8 位听神经 9 舌咽神经 10 迷走神经 11 副神经 12 舌下神经
颅神经检查
一 嗅神经
嗅觉程度改变：鼻炎 嗅觉性质改变：鼻咽部肿瘤或额部肿瘤
二 视神经
•功能：司视觉 感受器：位于视网膜 •视觉中枢：位于大脑枕叶 •检查方法：包括视力 视野 眼底 •视力：视力表
病史如何引导检查
• 虽然你必须为每一个患者做最基本的神经系统检查;但病 史和初步观察最后会集中在特定系统:运动或感觉系统 脑神经或大脑功能; 如果病史提示脊髓水平的病变;后续 的感觉检查就要确定每一个皮节的感觉水平和检查肛周 区骶部感觉丧失或保留的情况;如果病史提示脑损害;就 要关注记忆检查;如失语失用和失认;
–异常表现： • 肌张力高： – 折刀样：上运动神经元瘫痪;典型：脑血管病 – 铅管样：见于锥体外系病变;如帕金森病 – 齿轮样：见于帕金森病 • 肌张力低：常见于下运动神经元瘫痪及小脑病变
周围神经病的诊疗思路
电诊断定位：运动神经髓鞘损害为主
病后1周：神经传导正常
病后2周，正中神经F波出现率40%
病后4周NCV测定，DML明显延长，SCV基本正常
脑脊液：蛋白细胞分离 病因：后天获得免疫介导 最后诊断：AIDP
病例（2）
女，19岁，四肢无力7天。神经系统检查： 颅神经（-）。四肢近端肌力III，远端II ， 四肢腱反射减低，特别是跟腱反射更明 显。 临床疑诊：GBS-AIDP? AMAN?
病后2周随诊2个月余 神经传导正常，主要是CMAP波幅降低 肌电图：大量自发电位
脑脊液：蛋白细胞分离 随诊：病情演变 病因：后天获得免疫介导 确定诊断：GBS-AMAN
Fig. 1. EDX abnormalities observed in a series of 58 AIDP patients evaluated within 7 days after disease onset. MNCV and SNCV, DML, CMAP, SNAP, CB; Temp dispersion
概述-首发症状和演变过程
麻木或感觉异常从足趾和足心向 足背和踝部发展
最早的运动症状是易崴脚，走地 毯、跨门槛和上楼明显
长度依赖性，通常下肢症状发展 到膝部时，上肢即手出现麻木和 无力，晚期或重者伴有肌萎缩
自主神经受累的表现 特别注意：65岁以上的正常人可
以有跟ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ反射减低
周围神经病诊疗思路（1）
周围神经病的诊疗思路
概述-常见病
周围神经病也称多发周围神经病或末梢神经 炎等，是神经系统最常见的疾病之一 患病率：中年人2.4%，55岁以上可达8% 糖尿病周围神经病患病率：45%-70% 导 致 周 围 神 经 病 的 原 因 超 过 百 种 ， 76% 患 者 经过详细的询问病史、认真的神经系统检查、 神经电生理检查和其他实验室检查可以明确病 因
病后1周：神经传导正常
病后2周，正中神经F波出现率40%
病后4周NCV测定，DML明显延长，SCV基本正常
脑脊液：蛋白细胞分离 病因：后天获得免疫介导 最后诊断：AIDP
病例（2）
女，19岁，四肢无力7天。神经系统检查： 颅神经（-）。四肢近端肌力III，远端II ， 四肢腱反射减低，特别是跟腱反射更明 显。 临床疑诊：GBS-AIDP? AMAN?
病后2周随诊2个月余 神经传导正常，主要是CMAP波幅降低 肌电图：大量自发电位
脑脊液：蛋白细胞分离 随诊：病情演变 病因：后天获得免疫介导 确定诊断：GBS-AMAN
Fig. 1. EDX abnormalities observed in a series of 58 AIDP patients evaluated within 7 days after disease onset. MNCV and SNCV, DML, CMAP, SNAP, CB; Temp dispersion
概述-首发症状和演变过程
麻木或感觉异常从足趾和足心向 足背和踝部发展
最早的运动症状是易崴脚，走地 毯、跨门槛和上楼明显
长度依赖性，通常下肢症状发展 到膝部时，上肢即手出现麻木和 无力，晚期或重者伴有肌萎缩
自主神经受累的表现 特别注意：65岁以上的正常人可
以有跟ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ反射减低
周围神经病诊疗思路（1）
周围神经病的诊疗思路
概述-常见病
周围神经病也称多发周围神经病或末梢神经 炎等，是神经系统最常见的疾病之一 患病率：中年人2.4%，55岁以上可达8% 糖尿病周围神经病患病率：45%-70% 导 致 周 围 神 经 病 的 原 因 超 过 百 种 ， 76% 患 者 经过详细的询问病史、认真的神经系统检查、 神经电生理检查和其他实验室检查可以明确病 因
感觉障碍的诊断思路
31
周围神经解剖
周围神经包括颅神经、脊神经根、背根神经节、周围神经干 及其末梢、周围自主神经系统；
神经包含有不同的轴索类型
大的有髓轴索包括运动轴索和传导震动觉、本体感觉和 轻触觉的感觉轴索；
小的有髓轴索包括自主神经纤维和传导触觉、痛觉和温 度觉的感觉轴索
病变主要累及后者二种类型纤维的周围神经病称为小纤 维神经病；
轴索病 华勒氏变性 轴突变性（dying back）
髓鞘病 获得性脱髓鞘性神经病 髓鞘遗传性异常
40
脱髓鞘性神经病的电生理判断标准
神经传导速度减慢;小于正常低限的70％2 条神经以上);
远端潜伏期延长，大于正常上限的150％ (2条神经以上)；
肯定的一过性离散证据，或近端与远端间 的波幅差大于20％(1条神经以上)；
检查者必须熟练掌握全身感觉皮节 及周围神经分布的知识，按其分布 的范围有的放矢地进行检查，方可 获得准确的结果；
3
感觉障碍定位分析
周围型（末梢型;神经干型，神经丛，后根型
中枢型
脊髓型（后角，前连合型，传导束型）
脑干型
丘脑型 内囊型
传导束型
皮层下型
皮层型
4
1.末梢型
四肢远端对称性完全性感觉缺 失;呈手套、袜套样分布，可 伴有相应区内运动及自主神经 功能障碍；
常在肢体的远端部位， 上肢比下肢重，上肢 的尺侧和下肢的腓侧 较明显；
21
10.皮层型感觉障碍（二
对侧一个上肢或下肢分布的感觉减退或丧失（单肢 感觉减退或丧失;假节段性分布，具有特征性，与单 瘫相似
损伤的对侧出现精细感觉（复合感觉）障碍：实体 觉、图形觉位置觉障碍明显，浅感觉、触觉可保留
刺激性病灶可致感觉性癫痫发作：病灶对侧皮肤相 应部位感觉异常并可扩散到运动区引起癫痫；
周围神经解剖
周围神经包括颅神经、脊神经根、背根神经节、周围神经干 及其末梢、周围自主神经系统；
神经包含有不同的轴索类型
大的有髓轴索包括运动轴索和传导震动觉、本体感觉和 轻触觉的感觉轴索；
小的有髓轴索包括自主神经纤维和传导触觉、痛觉和温 度觉的感觉轴索
病变主要累及后者二种类型纤维的周围神经病称为小纤 维神经病；
轴索病 华勒氏变性 轴突变性（dying back）
髓鞘病 获得性脱髓鞘性神经病 髓鞘遗传性异常
40
脱髓鞘性神经病的电生理判断标准
神经传导速度减慢;小于正常低限的70％2 条神经以上);
远端潜伏期延长，大于正常上限的150％ (2条神经以上)；
肯定的一过性离散证据，或近端与远端间 的波幅差大于20％(1条神经以上)；
检查者必须熟练掌握全身感觉皮节 及周围神经分布的知识，按其分布 的范围有的放矢地进行检查，方可 获得准确的结果；
3
感觉障碍定位分析
周围型（末梢型;神经干型，神经丛，后根型
中枢型
脊髓型（后角，前连合型，传导束型）
脑干型
丘脑型 内囊型
传导束型
皮层下型
皮层型
4
1.末梢型
四肢远端对称性完全性感觉缺 失;呈手套、袜套样分布，可 伴有相应区内运动及自主神经 功能障碍；
常在肢体的远端部位， 上肢比下肢重，上肢 的尺侧和下肢的腓侧 较明显；
21
10.皮层型感觉障碍（二
对侧一个上肢或下肢分布的感觉减退或丧失（单肢 感觉减退或丧失;假节段性分布，具有特征性，与单 瘫相似
损伤的对侧出现精细感觉（复合感觉）障碍：实体 觉、图形觉位置觉障碍明显，浅感觉、触觉可保留
刺激性病灶可致感觉性癫痫发作：病灶对侧皮肤相 应部位感觉异常并可扩散到运动区引起癫痫；
周围神经病诊断与鉴别诊断及治疗思路
华山医院神经科
CMT1A
糖
尿
病
CMTX
HNPP
LSS
PART2-周围神经病的诊断路径
1-病程判定 2-损害分布 3-病理类型 4-病因筛查 5-诊断图示
周围神经病损害分布、病理分类和相关疾病
轴索性周围神经病 感觉运动均受累 对称长度依赖 不对称，神经丛样分布 糖尿病，药物，中毒，代谢，遗传 糖尿病性肌萎缩，原发性从性神经病，卟啉病
修复“髓鞘”与“轴索”
• 髓鞘
– 自身免疫周围神经病的“髓鞘”修复 – 遗传性周围神经病的“髓鞘”修复
– 不分病因的“髓鞘”修复？？
• 轴索修复
– 免疫 – 遗传 – 其他
B12----???
1. B12会缺少吗？
2. B12缺少的原因？ 3. B12缺少有什么问题？ 4. 该怎么补充B12?
B12----???
CMT1A
糖
尿
病
CMTX
HNPP
LSS
PART2-周围神经病的诊断路径
1-病程判定 2-损害分布 3-病理类型 4-病因筛查 5-诊断图示
CMT1A
糖
尿
病
CMTX
HNPP
LSS
CMT1A
糖
尿
病
CMTX
HNPP
LSS
？？？？
THANKS
PART3-周围神经病的治疗思考
周围神经病的治疗思考
B12----???
1. B12会缺少吗？
2. B12缺少的原因？ 3. B12缺少有什么问题？ 4. 该怎么补充B12?
VB12水平低下与多种疾病的发生有关联
高Hcy血 糖尿病神 经病变
VB12 缺乏
病史采集2017
其他
病史采集
四、个人史
基本内容 女性
儿童/幼年起病
其他
➢月经史 ➢婚育史
病史采集
四、个人史
基本内容
女性 儿童/幼年起病
其他
➢围产期 ➢疫苗接种 ➢生长发育情况
病史采集
四、个人史
基本内容
女性
儿童/幼年起病 其他
➢化学物质 ➢烟酒嗜好 ➢吸毒、药物滥用 ➢冶游史 ➢应激事件
病史采集
五、家族史
神经系统疾病发生在 家族成员中，应考虑 到遗传病的可能 发现遗传病后，应绘 制家系图谱，供临床 参考
风湿病、甲状腺、血液病 ➢ 颈椎病和腰椎管狭窄病史 ➢ 过敏及中毒史
除了曾经明确诊断的疾病，还应注意询问曾经发生但 未接受诊治的情况。对婴幼儿患者还应询问母亲怀孕 期情况和出生情况。
病史采集
四、个人史
基本内容
女性 儿童/幼年起病
➢出生地、居住地 ➢文化程度、职业 ➢是否到过疫区 ➢生活习惯、性格特点 ➢左利手/右利手
神经系统疾病
病史采集
北京大学第三医院 神经内科 刘晓鲁
2017-11-23
神经系统疾病诊断思路 先定位，再定性
病史 查体
辅助检查
定性诊断 定位诊断
病史采集
Attitude Skills
Knowledges
容易忽视 本课重点 理论授课
病史采集 ---Attitude
仪态 距离 开场/结史采集
二、现病史
（二）
常见症状的问诊
➢ 是否真的抽搐
➢ 初发年龄
抽 ➢ 诱因
➢ 先兆
搐
➢ 部位 ➢ 形式
➢ 伴随症状
➢ 抽搐后症状
➢ 发作的频率
神经系统定位、定性诊断思路
神经系统疾病定位、定性诊断思路神经系统疾病诊断有三个步骤：1、详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查2、定位诊断：用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。
3、定性诊断：联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质。
感觉系统一．感觉分类㈠特殊感觉：嗅、视、味、听觉。
㈡一般感觉1．浅感觉——痛觉、温度觉、触觉2．深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。
3．皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。
二. 感觉的解剖生理1.感觉的传导径路：① 痛温觉传导路，② 深感觉传导路。
2.节段性感觉支配3.周围性感觉支配4.髓内感觉传导的层次排列三．感觉障碍的性质、表现㈠破坏性症状：1.感觉缺失：⑴完全性感觉缺失：各种感觉全失。
⑵分离性感觉障碍：同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。
2.感觉减退㈡刺激性症状：1. 感觉过敏2. 感觉过度3. 感觉异常4. 疼痛四．感觉障碍类型㈠末梢型：四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。
㈡神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。
㈢后根型：节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。
㈣脊髓型： 1.脊髓横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍。
2.脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome）：同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。
㈤脑干型： 1.延髓(一侧)病损时：交叉性感觉(痛温觉)障碍。
2.中脑、桥脑病变：对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。
㈥丘脑型：对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。
㈦内囊型：“三偏”对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。
㈧皮质型：对侧单肢感觉障碍。
1.刺激性：感觉型癫痫发作。
2.破坏性：感觉减退、缺失。
运动系统神经病学所讲的“运动”，指的是骨骼肌的运动。
神经运动系统是由四个部分组成:①下运动神经元；②上运动神经元；③锥体外系统；④小脑系统。
神经系统疾病(总论)-中西医结合内科学
神经系统由中枢神经系统和周围神经系统两部分组成，前者包括 脑和脊髓，后者包括脑神经与脊神经。
神经系统疾病有数百种，按病变部位分:①脑疾病:如脑血管病、 脑炎、癫痫；②脊髓疾病:如急性脊髓炎、脊髓亚急性联合变性； ③周围神经疾病:如多发性神经病、吉兰-巴雷综合征；④神经肌 肉接头疾病:如重症肌无力；⑤骨骼肌疾病:肌营养不良，周期性 瘫痪。按受累范围分:①局限性病变:指神经系统某一部分组织结 构受损，如内囊出血；②弥散性或多发性病变:如多发性硬化；③ 系统性病变:如运动神经元病的锥体束损害和脊髓前角细胞损害等。
这些基础学科的新理论及医学仪器的发明也为神经疾病的诊断和 治疗带来了革命性的变革。例如，由英国科学家、1979年诺贝尔 医学奖得主Housfield设计，于1972年应用于临床的电子计算机X 线体层扫描(CT)仪，使颅脑疾病的诊断面目一新；获得2000年诺 贝尔医学奖的瑞典科学家Carlsson因发现多巴胺的信号转导功能 及大脑特定部位多巴胺缺乏可引起帕金森病，而促进了有效治疗 药物左旋多巴的开发。
第二大类的各项检查都具有一定的潜在风险，有些是有侵袭性的， 如CT血管成像(CTA)、数字减影血管造影(DSA)、肌肉和神经的 活组织检查；
第三大类是基因诊断技术，如基因突变检测、基因连锁分析、 mRNA检测、核酸分子杂交技术、聚合酶链反应(PCR)、DNA测 序等。
【诊断思路】
所有先从完整详尽的病史和细致准确的神经系统检查开始，再经 过周密的思索和合理的分析得出临床结论，辅助检查只能为临床 诊断提供依据或佐证。
2003年诺贝尔医学奖得主Lauterbur在磁共振成像技术领域取得 重大突破，直接导致了在临床诊断和医学研究上具有重大价值的 磁共振成像的出现，并成为医学界最重要的诊断工具。而神经外 科学早已从神经病学中分离出来而得到了迅速的发展，儿童神经 病学、围生期神经病学、新生儿神经病学和老年神经病学也已经 发展或正在发展成为独立的专业。
神经系统疾病诊断思路课件
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Ⅴ 三叉神经
1. 中枢性和周围性感觉障碍
– 周围性：眼支、上颌支、下颌支 – 中枢性：洋葱皮样，中心部位为脑干的上
端，周边部位为脑干的下端。
2.角膜反射： 三叉神经传入、面神经传出，三叉神经 受损角膜反射减弱或消失.
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面神经
皱额
皱眉
闭眼
• 脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解－
复发。
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分析诊断
• 变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵
犯某一系统，如ALS、AD、PD等。
• 外伤性：明确外伤史。 • 肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。 • 遗传性：儿童或青春期起病，部分成年
期发病。
• 发育异常：
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病的部位（T4）。
• 两下肢呈现上运动神经元性瘫痪（截
瘫），各种感觉丧失，大小便障碍、出 汗异常。
• 感觉障碍的平面是确定脊髓损害节段的
重要依据。束带感，或环绕躯干的神经 痛。
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纵向定位（4）
Beevor征阳性： 病变在胸8至11时，引起腹直肌下半
部无力而上半部肌力正常，患者仰卧， 检查者以手压患者前额，患者用力抬头 时可见脐孔向上移动。
（复合感觉）的障碍。(如形体觉、两点 辨别觉、定位觉、图形觉等)
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运动系统
当前您正浏览第33页，共80页。
概论
1．运动系统的组成：
• 锥体束：下运动神经元
上运动神经元
• 锥体外系 • 小脑系统
2．主要症状：瘫痪
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Ⅴ 三叉神经
1. 中枢性和周围性感觉障碍
– 周围性：眼支、上颌支、下颌支 – 中枢性：洋葱皮样，中心部位为脑干的上
端，周边部位为脑干的下端。
2.角膜反射： 三叉神经传入、面神经传出，三叉神经 受损角膜反射减弱或消失.
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面神经
皱额
皱眉
闭眼
• 脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解－
复发。
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分析诊断
• 变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵
犯某一系统，如ALS、AD、PD等。
• 外伤性：明确外伤史。 • 肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。 • 遗传性：儿童或青春期起病，部分成年
期发病。
• 发育异常：
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病的部位（T4）。
• 两下肢呈现上运动神经元性瘫痪（截
瘫），各种感觉丧失，大小便障碍、出 汗异常。
• 感觉障碍的平面是确定脊髓损害节段的
重要依据。束带感，或环绕躯干的神经 痛。
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纵向定位（4）
Beevor征阳性： 病变在胸8至11时，引起腹直肌下半
部无力而上半部肌力正常，患者仰卧， 检查者以手压患者前额，患者用力抬头 时可见脐孔向上移动。
（复合感觉）的障碍。(如形体觉、两点 辨别觉、定位觉、图形觉等)
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运动系统
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概论
1．运动系统的组成：
• 锥体束：下运动神经元
上运动神经元
• 锥体外系 • 小脑系统
2．主要症状：瘫痪
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神经内科诊断思路及鉴别诊断
莫旺综合征（caspr2阳性）：肌肉抽搐、疼痛，乏力，严重睡眠障碍，多汗。
定位：周围神经定性：炎症？代谢中毒？肿瘤性？1、吉兰-巴雷综合征：常急性起病，多在2-4周左右达到高峰，表现为多发神经根及周围神经损害，可出现神经根性疼痛，脑脊液常有脑脊液蛋白-细胞分离现象，该患者院外脑脊液检查不支持，肌电图呈神经源性损害亦不支持。
2、重金属中毒：该患者有双小腿肌束震颤，肌肉疼痛和乏力，不能排除此病，需要完善重金属全套以排查。
3、莫旺综合征：以肌肉抽搐、疼痛、多汗、乏力、体重下降、周期性幻觉以及严重的睡眠缺失为临床表现，该患者需完善自免脑及副肿瘤相关抗体以排查。
4、肿瘤相关性周围神经病，如POEMS综合征：患者系中年男性，缓慢起病，病程中除肢体疼痛乏力外，尚有体重减轻需考虑，但患者无明显肿瘤病史，完善肿瘤标志物、胸部CT和腹部彩超、蛋白电泳和骨穿等进一步排查。
5.血管炎相关性周围神经损害：患者出现肢体疼痛、乏力、腰骶部疼痛，需考虑，但无关节疼痛、口腔溃疡、皮疹等表现，不支持，完善免疫相关检查以明确。
1、重金属中毒：患者病程中出现痛觉障碍，牙床疼痛，全身肉跳、下肢明显，有大汗、下肢乏力和共济失调表现，既往近2+月湿疹后中药药浴，口服蝎子、蜈蚣等，不排除重金属中毒引起神经系统改变。
完善重金属相关检测以明确。
2、副肿瘤综合征：患者中年女性，近一月消瘦5kg，病程中出现消瘦、肉跳、共济失调、乏力、大汗等，尚不能排除该类疾病可能性，完善肿瘤标志物、腰穿外送副肿瘤综合征标志物等，以明确。
3、格林巴利综合征变异型：患者发病前有感冒病史，病程中出现脸部麻木，痛觉减退，自主神经功能紊乱，表现为出汗增多，查体见双下肢肌力下降和共济失调，故尚不能排除该疾病可能性，完善腰穿和肌电图，以明确。
4、Issacs综合征：是一种良性的肌纤维颤搐，可以表现为肌肉跳动伴肢体乏力，但没有明显疼痛、情绪和睡眠障碍，抗体检测阴性。
5、糖尿病周围神经病：多表现为对称性感觉运动性周围神经病，可伴有自主神经症状，该患者主要表现为多颅神经损害，故可能性小。
神经病学诊断思路
《神经病学诊断思路》的目录包括17个章节，每个章节都涵盖了一组特定的 疾病或症状。以下是每个章节的概述：
这一章介绍了神经系统检查的基本方法和技巧，包括病史采集、体格检查、 神经系统影像学检查和实验室检查等。
这一章涵盖了头痛和面部疼痛的常见原因和诊断方法，包括偏头痛、紧张性 头痛、三叉神经痛等。
这一章讨论了睡眠障碍的定义、分类、诊断和治疗，包括失眠、睡眠呼吸暂 停等。
这一章介绍了神经系统脱髓鞘疾病的定义、分类、诊断和治疗，包括多发性 硬化症视神经脊髓炎等。
这一章介绍了一些疑难杂症的定义、分类、诊断和治疗，包括重症肌无力、 神经肌肉病等。
这一章介绍了神经系统重症的定义、分类、诊断和处理方法，包括颅内感染、 重症肌无力危象等。
神经病学诊断思路
读书笔记
01 思维导图
03 精彩摘录 05 目录分析
目录
02 内容摘要 04 阅读感受 06 作者简介
思维导图
关键字分析思维导图
病学
临床
思路
神经
方法
这些
神经系统
诊断
病学
诊断 疾病
思路
神经
读者
详细
介绍
常见
可以
帮助
内容摘要
《神经病学诊断思路》是一本全面介绍神经病学诊断方法和思路的书籍。本书以深入浅出的方式， 详细阐述了神经病学的基本概念、诊断方法和临床实践。
本书还介绍了神经病学中的一些常见疾病，如脑血管病、帕金森病、阿尔茨海默病等。对于每种 疾病，本书都详细描述了其发病机制、临床表现、诊断方法和治疗策略。通过阅读本书，读者可 以全面了解这些疾病的相关知识，从而更好地理解和应对这些疾病。
本书还提供了丰富的病例分析和实践经验分享，帮助读者更好地掌握神经病学诊断的技巧和方法。 这些病例分析和实践经验分享可以帮助读者更好地理解神经病学诊断的复杂性和挑战性，并提高 读者的临床实践能力。
兽医内科学第六章神经系统疾病
以脊髓实质炎症为主： 1.弥漫性脊髓炎 2.局灶性脊髓炎 3.分散性脊髓炎 4.横断性脊髓炎 5.颈部脊髓发炎：引起前、后肢麻痹，后肢
皮肤和腱反射亢进 6.胸部脊髓发炎：引起后肢麻痹 7.腰部脊髓发炎：引起坐骨神经麻痹
（三）诊断
1.脑膜脑炎 2.脑脊髓丝虫病 3.流行性脑脊髓炎
（四）治疗
二、脊髓挫伤及震荡
一、癫痫（epilepsia）
是一种暂时性大脑皮层机能异常的神 经机能性疾病。
临床上以短暂反复发作，呈现运动、 感觉和意识障碍为特征，俗称“羊癫风”。
（一）病因
原发性癫痫 1.遗传因素 2.脑组织代谢障碍，大脑皮层或皮层下
中枢受到过度的刺激
继发性癫痫 1.颅脑疾病 2.传染性和寄生虫病 3.营养缺乏 4.中毒 5.惊吓、恐惧、过劳，超强刺激，应激等诱因
内因方面：
1.主要是内毒素和异常代谢产物对中枢神经 系统的影响
2.脑、脊髓的实质性炎症、肿瘤及外周神经 系统受到感染因素的侵害，直接导致神经 系统的疾病发生
3.其它器官系统疾病引起
4.变态反应
5.遗传、品种、性别、年龄等
二、症状
一般脑症状：脑及脑膜的实质发生病理学 变化时，所表现出来的某些具有脑病特征 性的临床症状，称为一般脑症状。又称全 脑症状，是由于大脑皮质的广泛性损伤或 颅内压升高所致。
原，将冲动由脊髓传至脑。上行径损害， 出现感觉机能障碍。 .下行径：脑兴奋经一定径路传至脊髓。 下行径损害，出现运动机能障碍。
一、脊髓炎及脊髓膜炎
（myelitis and spinal meningitis）
是脊髓实质，脊髓软膜及蛛网膜的炎症。 两者可同时发生，有的则以脊髓实质炎症 为主，炎症波及到脊髓膜；而有的以脊髓 膜炎症为主，后波及至脊髓实质。
神经系统疾病诊断
神经系统疾病的诊断
西安交通大学医学院 第一附属医院神经内科 屈秋民
1、诊断内容
定位诊断—病变何处？ 定性诊断—病变性质及原因？
2、诊断依据
病史 体格检查 ◆全身检查 ◆神经系统检查 辅助检查
询问病史要点
首发症状
起病形式
发展经过
伴随症状
加重减轻因素
家族史和个人史
神经系统检查
高级神经活动 颅神经 运动 感觉 反射 脑膜刺激征 植物神经 头颅、脊柱
病史、查体
3 、 诊 断 程 序
定位诊断
定性诊断
初步印象 临床确诊 支持点 不支持点 排除疑诊疾病
辅助检查
疗效显著 试验治疗 未能确诊 随访
提示其它疾病
临床确诊
4、诊断思路
正向推断：支持诊断的依据（注意不支持点）
逐一排除： ◆从可能的病因中逐一排除 ◆先排除可能性最小的疾病 ◆先排除容易排除的疾病
脑膜
表现为头痛、恶心、呕吐
脑膜刺激症（+）
CSF改变明显
定性诊断
1、诊断依据
病史是主要依据
起病形式：突发、急性、 亚急性、慢性
辅助检查
对于定性诊断最有价值 病理学检查最可靠
病程经过：发作性、间 断性、缓解复发性、阶 梯性、进行性 伴随症状
病变部位和范围
病原性检查意义很大
生化检查帮助确诊 影像诊断能提供主要依据 电诊断一般不能确定病因
遗传性
隐匿起病，缓慢进展
多于儿童或青少年期起病
有家族史 重点侵犯某一系统 ☆肌肉—进行性肌营养不良、肌强直 ☆周围神经—腓骨肌萎缩症
☆小脑—遗传性共济失调
☆锥体外系—Wilson病、Huntington病 ☆脊髓—痉挛性截瘫
西安交通大学医学院 第一附属医院神经内科 屈秋民
1、诊断内容
定位诊断—病变何处？ 定性诊断—病变性质及原因？
2、诊断依据
病史 体格检查 ◆全身检查 ◆神经系统检查 辅助检查
询问病史要点
首发症状
起病形式
发展经过
伴随症状
加重减轻因素
家族史和个人史
神经系统检查
高级神经活动 颅神经 运动 感觉 反射 脑膜刺激征 植物神经 头颅、脊柱
病史、查体
3 、 诊 断 程 序
定位诊断
定性诊断
初步印象 临床确诊 支持点 不支持点 排除疑诊疾病
辅助检查
疗效显著 试验治疗 未能确诊 随访
提示其它疾病
临床确诊
4、诊断思路
正向推断：支持诊断的依据（注意不支持点）
逐一排除： ◆从可能的病因中逐一排除 ◆先排除可能性最小的疾病 ◆先排除容易排除的疾病
脑膜
表现为头痛、恶心、呕吐
脑膜刺激症（+）
CSF改变明显
定性诊断
1、诊断依据
病史是主要依据
起病形式：突发、急性、 亚急性、慢性
辅助检查
对于定性诊断最有价值 病理学检查最可靠
病程经过：发作性、间 断性、缓解复发性、阶 梯性、进行性 伴随症状
病变部位和范围
病原性检查意义很大
生化检查帮助确诊 影像诊断能提供主要依据 电诊断一般不能确定病因
遗传性
隐匿起病，缓慢进展
多于儿童或青少年期起病
有家族史 重点侵犯某一系统 ☆肌肉—进行性肌营养不良、肌强直 ☆周围神经—腓骨肌萎缩症
☆小脑—遗传性共济失调
☆锥体外系—Wilson病、Huntington病 ☆脊髓—痉挛性截瘫
中枢神经系统疾病的诊断与治疗原则
挑战
中枢神经系统疾病的复杂性、多样性和 难治性给诊断和治疗带来巨大挑战。同 时，缺乏有效的早期诊断方法和个性化 治疗方案也是当前面临的问题。
VS
机遇
随着神经科学、影像学、基因组学等技术 的不断发展，对中枢神经系统疾病的认识 不断深入，为疾病的诊断和治疗提供了新 的思路和方法。
未来发展趋势及前景展望
通过腰椎穿刺获取脑脊液，检测其中的细胞、蛋白质、糖等成分，用于诊断脑 膜炎、脑炎等疾病。
血液检查
检测血液中的相关指标，如电解质、血糖、血脂等，以评估患者的全身状况。
其他诊断方法
脑电图（EEG）
记录大脑电活动的图形， 用于诊断癫痫、睡眠障碍 等疾病。
肌电图（EMG）
记录肌肉电活动的图形， 用于诊断肌肉疾病和神经 肌肉接头疾病。
手术治疗
手术适应症
对于某些中枢神经系统疾病，如脑肿瘤、 脑出血等，手术治疗是首选方法。
手术方式
根据疾病类型和患者具体情况，选择合适 的手术方式，如开颅手术、微创手术等。
手术风险
术前充分评估手术风险，制定详细的手术 计划，确保手术安全有效。
康复治疗
康复评估
对患者进行全面康复评估，了解 其功能障碍程度和康复需求。
保持良好心态与情绪稳定
减轻压力
学会管理和减轻压力，如通过冥 想、呼吸练习、放松训练等方式
来缓解压力。
积极乐观
保持积极乐观的心态，有助于增强来自免疫系统和提高心理韧性。社交互动
积极参与社交活动，与家人、朋友 和同事保持联系，有助于缓解孤独 感和抑郁情绪。
06
总结与展望
当前中枢神经系统疾病诊疗的挑战与机遇
脑出血
诊断
根据临床表现、影像学检查和实验室检查综合判断。典型症 状包括头痛、呕吐、意识障碍等。CT检查可迅速明确出血部 位和范围。
罗道病mri诊断思路
罗道病MRI诊断思路概述罗道病是一种罕见的神经系统疾病，也被称为“罗道病（Rhodesian trypanosomiasis）”或“非洲睡病（African sleeping sickness）”。
该病由弯曲杆菌（Trypanosoma brucei rhodesiense）引起，主要通过受到感染的叮咬昆虫传播，如茧蠹蚤（Tsetse fly）。
罗道病主要在非洲撒哈拉以南地区流行，患者常出现昏睡、发热、淋巴结肿大等症状。
MRI（磁共振成像）是一种非侵入性的医学影像技术，可以提供高分辨率的图像，对罗道病的诊断起着重要作用。
本文将介绍罗道病MRI诊断的思路和相关注意事项。
MRI图像特征罗道病的MRI图像特征主要表现为以下几个方面：1.脑脊液异常：罗道病患者在MRI图像上常可见脑脊液异常，如脑室扩大、脑脊液积聚等。
这是由于病原体侵入中枢神经系统引起的炎症反应导致脑脊液循环障碍所致。
2.脑干和脑白质受损：MRI图像上可观察到脑干和脑白质受损的表现，如脑干萎缩、脑白质异常信号等。
这是罗道病病原体对神经组织的直接侵袭和炎症反应的结果。
3.弥漫性脑炎：MRI图像上可见弥漫性脑炎的表现，如脑组织肿胀、脑回变浅等。
这是由于病原体引起的免疫反应和炎症反应所致。
4.脑血管异常：MRI图像上可见脑血管异常的表现，如脑血管扩张、脑血管炎等。
这是罗道病病原体对血管内皮细胞的直接侵袭和炎症反应的结果。
MRI诊断思路在进行罗道病的MRI诊断时，可以遵循以下思路：1.收集病史和临床症状：了解患者的病史和临床症状，包括发热、昏睡、淋巴结肿大等情况。
这有助于确定罗道病的可能性，并提供MRI诊断的参考依据。
2.选择合适的MRI序列：根据病情和临床需要，选择合适的MRI序列进行扫描。
常用的序列包括T1加权、T2加权、增强T1加权等。
不同序列可以提供不同的信息，综合应用有助于提高诊断准确性。
3.观察脑脊液异常：在MRI图像上观察脑脊液异常的表现，如脑室扩大、脑脊液积聚等。
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干，颈髓及周围神经； • 交叉瘫：脑干。
感觉障碍
额叶功能区
书 写 中 枢
额叶功能及损伤后临床表现
额叶前部—精神活动为主—易怒、淡漠、欣快、
记忆障碍、迟钝、注意力下降、思维及综合分 析能力下降。
运动前区—共济运动（额-桥-小脑束发源地)—
额叶性共济失调。
侧视中枢—两眼协调运动（额叶-桥脑外展旁核)
严重时视乳头隆起及视乳头 周边有片状出血。
• 见于颅内占位性病变、脑出血、 蛛网膜下腔出血、脑膜炎、静 脉窦血栓等引起颅内压增高的 疾病。
视神经萎缩（optic atrophy）
• 原发性视神经萎缩:
视乳头苍白 界限清楚， 筛板清晰可见
常见于视神经直接受压、 球后视神经炎、多发 性硬化、变性疾病等
真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别
真性球麻痹
病变部位 疑核，舌咽、迷走神经
（一侧或两侧）
下颌反射
消失
咽反射
消失
强哭强笑
无
舌肌萎缩
常有
双侧锥体束征
无
假性球麻痹
双侧皮质脑干束
亢进 存在
有 无 常有
舌下神经麻痹
• 舌下神经核上性病变： 当一侧病变时，伸舌偏向瘫痪
侧（病灶对侧），核上性病变无 舌肌萎缩及肌速颤动.
前庭周围性眩晕
前庭中枢性眩晕
内耳前庭感受器及前庭神 前庭神经核及中枢径路病
经病变
变
呈发作性，症状较重，持 病状较轻、持续时间较长 续时间较短
眼震幅度细小、多为水平 眼震幅度粗大、眼震形式
或水平加旋转
多变
常伴耳鸣、听力减退等 不明显
恶心、呕吐、出汗、面色 少有，且不明显 苍白
无反应或反应减弱
常呈正常反应
常见于脑血管病等。 • 舌下神经及核性病变：
患侧舌肌瘫痪， 伸舌时舌尖偏向患侧； 两侧病变，伸舌受限或不能。 同时伴有舌肌萎缩，核性病变时 可伴有肌束颤动。 见于肌萎缩侧索硬化、延髓空 洞症。
上、下运动神经元瘫痪的鉴别
上运动神经元瘫痪
分布
整个肢体为主
（单瘫、偏瘫、截瘫）
肌张力
增高（折刀样），
呈痉挛性瘫痪
神经病学诊断要点
神经病学的特点
神经病学的特点： 疾病的复杂性 症状的多样性 诊断的依赖性 工作的风险性 疾病的难治性
神经病学的重要性：社会老年化、诊断手 断的提高、治疗方法的进步
诊断思路
• 定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有 无神经系统的定位体征
• 定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。 是从神经系统损害后出现的症状和体征， 结合神经解剖、推断其受损的部位
• 三叉神经周围支损害： 分布区感觉障碍。
面神经麻痹
• 中枢性面神经麻痹： 病灶对侧下部面肌瘫痪；
• 周围性面神经麻痹： 同侧上，下部面肌瘫痪。
亨特综合征 （Hunt syndrome）
• 病变部位:膝状神经节. • 周围性面神经麻痹 • 耳后部剧烈疼痛， • 鼓膜和外耳道疱疹， • 可伴有舌前2/3味觉障碍及
• 表现：
患侧眼球水平注视时 既不能内收又不能外展;
对侧眼球水平注视时 不能内病变部位:脑桥侧 视中枢与动眼神经 核之间的内侧纵束 上行纤维受累;
• 表现: 患侧眼球不 能内收,对侧眼球 外展时伴有眼震.
后核间性眼肌麻痹
• 病变部位:脑桥侧 视中枢与外展神经 核之间的内侧纵束 下行纤维受累;
• 定性诊断：决定病变的性质和病因，即病 因诊断（血管性、感染性、脱髓鞘性、变 性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常 等）
颅神经
视乳头水肿（papilledema）
• 发生机制:是由于颅内压增高影 响视网膜中央静脉和淋巴回流 所致。
• 眼底检查早期表现: 视乳头充血、 边缘模糊不清、 生理凹陷消失、 静脉淤血；
核性脑膜炎、颅底肿 瘤等。
滑车神经麻痹
• 滑车神经麻痹： 眼球向外下
方活动受限， 下视时出现复
视。
外展神经麻痹
• 外展神经麻痹： 患侧眼球内斜视，
外展运动受限或不 能，
可伴有复视。
常可见于鼻咽癌颅内转 移、桥小脑角肿瘤、 糖尿病等。
一个半综合征
(one and a half
syndrome)
• 病变部位： 一侧脑桥背盖 部病变,引起脑桥侧视中枢 和对侧已交叉过来的联络同 侧动眼神经内直肌核的内侧 纵束同时受累。
盲; 6.视辐射下部(颞叶):
双眼右侧同向性上象限盲; 7.视辐射上部(顶叶):
双眼右侧同向性下象限盲; 8.枕叶皮质(视中枢):
右侧同向性偏盲,黄斑回避.
动眼神经麻痹
• 动眼神经麻痹： 上睑下垂， 眼球向外下斜 不能向上、向内、 向下转动， 瞳孔散大， 光反射及调节反
射均消失，并有复视。 常见于颅内动脉瘤，结
腱反射
增强
病理反射
有
肌萎缩
无或轻度废用性萎缩
肌束性颤动
无
肌电图
神经传导正常，
无失神经电位
下运动神元瘫痪瘫痪
肌群为主
降低， 呈弛缓性瘫痪
减弱或消失 无 明显 可有
神经传导异常， 有失神 经电位
运动障碍
• 单瘫：大脑皮质运动区， 周围神经或脊髓前角；
• 偏瘫：对侧大脑半球内 囊附近；
• 截瘫：脊髓 • 四肢瘫：双侧大脑及脑
• 表现:
患侧眼球不能外展, 对侧眼球内收正常.
霍纳综合征（Horner syndrome）
• 表现： 病变侧瞳孔缩小、 眼球内陷、 眼裂变小、 面部少汗。
• 霍纳综合征是由于颈 上交感神经径路损害 所致。
三叉神经
• 三叉神经损害： 同侧面部感觉障碍； 咀嚼肌瘫痪； 张口下颌偏向患侧。
• 三叉神经核损害： 洋葱皮样分离性感觉障碍；
视神经萎缩（optic atrophy）
• 继发性视神经萎缩:
视乳头苍白， 边界不清楚， 不能窥见筛板
常见于视乳头水肿及视 神经乳头炎的晚期。
视
野
1.视神经: 左眼全盲; 2.视交叉外侧: 左眼鼻侧偏盲; 3.视交叉: 双侧颞侧偏盲: 4.视束: 右侧同向性偏盲; 5.内囊后肢视辐射全部: 右侧同向性偏
泪腺、唾液腺分泌障碍。
神经性耳聋与传导性耳聋的鉴别
检查方法
瑞内（Rinne）试验
正常
气导>骨导
魏伯（Weber）试验 许瓦巴赫
（Schwabach）试验
居中 正常
传导性耳聋
气导<骨导
偏向患侧
延长
神经性耳聋
气导>骨导 （均缩短）
偏向健侧
缩短
前庭周围性眩晕及前庭中枢性眩晕的鉴别
病变部位 眩晕程度及时间 眼震 耳蜗症状 自主神经症状 前庭功能试验
—破坏性病灶是向病灶侧斜视，
刺激性病灶则相反。
书写中枢— 优势半球书写不能
运动性语言(Broca)中枢— 优势半球运动性失语
感觉障碍
额叶功能区
书 写 中 枢
额叶功能及损伤后临床表现
额叶前部—精神活动为主—易怒、淡漠、欣快、
记忆障碍、迟钝、注意力下降、思维及综合分 析能力下降。
运动前区—共济运动（额-桥-小脑束发源地)—
额叶性共济失调。
侧视中枢—两眼协调运动（额叶-桥脑外展旁核)
严重时视乳头隆起及视乳头 周边有片状出血。
• 见于颅内占位性病变、脑出血、 蛛网膜下腔出血、脑膜炎、静 脉窦血栓等引起颅内压增高的 疾病。
视神经萎缩（optic atrophy）
• 原发性视神经萎缩:
视乳头苍白 界限清楚， 筛板清晰可见
常见于视神经直接受压、 球后视神经炎、多发 性硬化、变性疾病等
真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别
真性球麻痹
病变部位 疑核，舌咽、迷走神经
（一侧或两侧）
下颌反射
消失
咽反射
消失
强哭强笑
无
舌肌萎缩
常有
双侧锥体束征
无
假性球麻痹
双侧皮质脑干束
亢进 存在
有 无 常有
舌下神经麻痹
• 舌下神经核上性病变： 当一侧病变时，伸舌偏向瘫痪
侧（病灶对侧），核上性病变无 舌肌萎缩及肌速颤动.
前庭周围性眩晕
前庭中枢性眩晕
内耳前庭感受器及前庭神 前庭神经核及中枢径路病
经病变
变
呈发作性，症状较重，持 病状较轻、持续时间较长 续时间较短
眼震幅度细小、多为水平 眼震幅度粗大、眼震形式
或水平加旋转
多变
常伴耳鸣、听力减退等 不明显
恶心、呕吐、出汗、面色 少有，且不明显 苍白
无反应或反应减弱
常呈正常反应
常见于脑血管病等。 • 舌下神经及核性病变：
患侧舌肌瘫痪， 伸舌时舌尖偏向患侧； 两侧病变，伸舌受限或不能。 同时伴有舌肌萎缩，核性病变时 可伴有肌束颤动。 见于肌萎缩侧索硬化、延髓空 洞症。
上、下运动神经元瘫痪的鉴别
上运动神经元瘫痪
分布
整个肢体为主
（单瘫、偏瘫、截瘫）
肌张力
增高（折刀样），
呈痉挛性瘫痪
神经病学诊断要点
神经病学的特点
神经病学的特点： 疾病的复杂性 症状的多样性 诊断的依赖性 工作的风险性 疾病的难治性
神经病学的重要性：社会老年化、诊断手 断的提高、治疗方法的进步
诊断思路
• 定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有 无神经系统的定位体征
• 定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。 是从神经系统损害后出现的症状和体征， 结合神经解剖、推断其受损的部位
• 三叉神经周围支损害： 分布区感觉障碍。
面神经麻痹
• 中枢性面神经麻痹： 病灶对侧下部面肌瘫痪；
• 周围性面神经麻痹： 同侧上，下部面肌瘫痪。
亨特综合征 （Hunt syndrome）
• 病变部位:膝状神经节. • 周围性面神经麻痹 • 耳后部剧烈疼痛， • 鼓膜和外耳道疱疹， • 可伴有舌前2/3味觉障碍及
• 表现：
患侧眼球水平注视时 既不能内收又不能外展;
对侧眼球水平注视时 不能内病变部位:脑桥侧 视中枢与动眼神经 核之间的内侧纵束 上行纤维受累;
• 表现: 患侧眼球不 能内收,对侧眼球 外展时伴有眼震.
后核间性眼肌麻痹
• 病变部位:脑桥侧 视中枢与外展神经 核之间的内侧纵束 下行纤维受累;
• 定性诊断：决定病变的性质和病因，即病 因诊断（血管性、感染性、脱髓鞘性、变 性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常 等）
颅神经
视乳头水肿（papilledema）
• 发生机制:是由于颅内压增高影 响视网膜中央静脉和淋巴回流 所致。
• 眼底检查早期表现: 视乳头充血、 边缘模糊不清、 生理凹陷消失、 静脉淤血；
核性脑膜炎、颅底肿 瘤等。
滑车神经麻痹
• 滑车神经麻痹： 眼球向外下
方活动受限， 下视时出现复
视。
外展神经麻痹
• 外展神经麻痹： 患侧眼球内斜视，
外展运动受限或不 能，
可伴有复视。
常可见于鼻咽癌颅内转 移、桥小脑角肿瘤、 糖尿病等。
一个半综合征
(one and a half
syndrome)
• 病变部位： 一侧脑桥背盖 部病变,引起脑桥侧视中枢 和对侧已交叉过来的联络同 侧动眼神经内直肌核的内侧 纵束同时受累。
盲; 6.视辐射下部(颞叶):
双眼右侧同向性上象限盲; 7.视辐射上部(顶叶):
双眼右侧同向性下象限盲; 8.枕叶皮质(视中枢):
右侧同向性偏盲,黄斑回避.
动眼神经麻痹
• 动眼神经麻痹： 上睑下垂， 眼球向外下斜 不能向上、向内、 向下转动， 瞳孔散大， 光反射及调节反
射均消失，并有复视。 常见于颅内动脉瘤，结
腱反射
增强
病理反射
有
肌萎缩
无或轻度废用性萎缩
肌束性颤动
无
肌电图
神经传导正常，
无失神经电位
下运动神元瘫痪瘫痪
肌群为主
降低， 呈弛缓性瘫痪
减弱或消失 无 明显 可有
神经传导异常， 有失神 经电位
运动障碍
• 单瘫：大脑皮质运动区， 周围神经或脊髓前角；
• 偏瘫：对侧大脑半球内 囊附近；
• 截瘫：脊髓 • 四肢瘫：双侧大脑及脑
• 表现:
患侧眼球不能外展, 对侧眼球内收正常.
霍纳综合征（Horner syndrome）
• 表现： 病变侧瞳孔缩小、 眼球内陷、 眼裂变小、 面部少汗。
• 霍纳综合征是由于颈 上交感神经径路损害 所致。
三叉神经
• 三叉神经损害： 同侧面部感觉障碍； 咀嚼肌瘫痪； 张口下颌偏向患侧。
• 三叉神经核损害： 洋葱皮样分离性感觉障碍；
视神经萎缩（optic atrophy）
• 继发性视神经萎缩:
视乳头苍白， 边界不清楚， 不能窥见筛板
常见于视乳头水肿及视 神经乳头炎的晚期。
视
野
1.视神经: 左眼全盲; 2.视交叉外侧: 左眼鼻侧偏盲; 3.视交叉: 双侧颞侧偏盲: 4.视束: 右侧同向性偏盲; 5.内囊后肢视辐射全部: 右侧同向性偏
泪腺、唾液腺分泌障碍。
神经性耳聋与传导性耳聋的鉴别
检查方法
瑞内（Rinne）试验
正常
气导>骨导
魏伯（Weber）试验 许瓦巴赫
（Schwabach）试验
居中 正常
传导性耳聋
气导<骨导
偏向患侧
延长
神经性耳聋
气导>骨导 （均缩短）
偏向健侧
缩短
前庭周围性眩晕及前庭中枢性眩晕的鉴别
病变部位 眩晕程度及时间 眼震 耳蜗症状 自主神经症状 前庭功能试验
—破坏性病灶是向病灶侧斜视，
刺激性病灶则相反。
书写中枢— 优势半球书写不能
运动性语言(Broca)中枢— 优势半球运动性失语