神经病学神经系统疾病诊断原则
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神经系统疾病的诊断原则
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②感觉方面：
1）早期根性痛和感觉过敏部位 2）感觉障碍平面（痛觉减退平面） 3）脊柱压痛、叩击痛平面
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2.横定位：
根性痛 痛觉障碍 病变部位肌痛 运动障碍 锥体束征出现 膀胱有障碍 CSF蛋白
髓外 多见 下→上
有 下肢→上肢
早而重 晚而轻 增高
髓内 少见 上→下
无 上→下 晚而轻 早而重 多正常
一、周围神经病变：共有症状
刺激症状
运动：
肌纤颤、肌痉挛
感觉： 主观：痛、麻
客观：过敏
反射： 早期正常
植物神经： 苍白、发凉、多汗
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毁坏症状
瘫痪 主观：木 客观：减退或消失 大部分减弱或消失 潮红、发绀、少汗
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1、脊神经根：
脊神经前根：下运动神经元瘫痪--张力低、
腱反射低、肌肉萎缩、病理
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三、脑干病变
交叉性麻痹（或感觉障碍）：
病灶：一侧脑神经核、或其传入传出纤维受到
破坏，同时伴随附近的锥体束或感觉
纤维的长束损害。
表现： 病灶同侧脑神经的周围性麻痹或感觉缺
失，病灶对侧的肢体上运动神经元瘫痪或
感觉障碍。
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Wallenberg综合征 （小脑后下动脉综合征、延髓背
假定位体征：双Hoffmann征
疾病发展过程中的定位不确定性：脊髓病 变
合并的某些异常不具备定位意义：先天性 眼球震颤
辅助检查的重要性：无临床症状、体征的 病变
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神经系统定位诊断
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上运动神经元为中央
神经系统疾病的诊断与治疗原则
神经系统疾病的诊断与治疗原则神经系统疾病是指影响人类中枢神经系统（包括大脑、脊髓和周围神经）功能的各种异常情况，如阿尔茨海默病、帕金森病、脑卒中等。
针对不同的神经系统疾病，医学界已经建立了相应的诊断和治疗原则。
本文将重点介绍相关内容。
一、诊断原则1.详细询问和认真听取患者自述：在初步判断出可能存在神经系统问题后，医生应进行细致的询问和倾听患者关于症状和发作时机等方面的描述。
这有助于医生了解患者的具体情况，为进一步诊断提供线索。
2.家族史调查：某些神经系统疾病有明显的遗传倾向，因此对患者家族史进行详细调查非常重要。
如果患者在近亲中有相关的神经系统问题，这将是可能导致他们当前状态的重要提示。
3.身体检查：通过仔细观察患者的面部表情、行走姿势、手指活动等，医生可以初步确定疾病类型。
此外，神经系统检查还包括对患者的感觉、运动和反射进行测试，以全面评估神经系统功能。
4.辅助检查：为了更准确地诊断神经系统疾病，常常需要进行一系列辅助检查。
例如，通过脑电图和脑成像来评估大脑功能或排除其他可能性；通过血液和尿液分析来发现有益于诊断的生化指标；通过神经肌肉电图等方法来评估周围神经损害程度。
二、治疗原则针对不同的神经系统疾病，在制定治疗方案时需结合患者具体情况，并根据医学界已有的治疗原则。
1.药物治疗药物治疗是常见且基础的神经系统疾病治疗方法之一。
具体药物选择取决于不同的疾病类型和个体差异。
例如，在帕金森病中，通常使用多巴胺受体激动剂和MAO-B抑制剂来增加多巴胺水平和抑制酶的活性；在脑卒中后遗症治疗中，常使用抗血小板药物、溶栓剂和抗凝剂来预防或治疗血栓等。
此外，针对癫痫、焦虑和抑郁等神经系统相关的疾病也有相应的药物治疗方案。
2.手术治疗某些情况下，如癫痫无法通过药物控制或颅内肿瘤需要切除时，手术治疗是必要选择。
手术主要通过切除异常组织、调整失去平衡的神经回路或植入电极等方式来改善患者的神经系统功能。
3.物理康复针对某些神经系统功能受损后需要康复训练的患者，物理康复是不可或缺的一环。
山东一医大神经病学应试指导05神经系统疾病的诊断原则
第五章神经系统疾病的诊断原则【教材精要】一、定位诊断根据病人的症状、体征及辅助检查资料，确定神经系统疾病的部位。
（一）定位诊断准则（1）确定病变损害的水平：中枢神经系统（脑和脊髓）、周围神经系统（神经根、神经丛和周围神经）、肌肉系统（肌肉或神经肌肉接头）或其他疾病的神经系统并发症等。
（2）明确病变的空间分布：局灶性、多灶性、弥漫性或系统性等。
（3）一元论原则：尽量用一个局限性病变解释病人的全部症状、体征，其次考虑多灶性（包括播散性）或弥漫性病变的可能。
（4）高度重视首发症状：首发症状可能提示病变的主要部位以及病变的性质。
（二）神经系统不同部位病变的临床特点（1）大脑半球病变刺激性病灶可引起癫痫发作，破坏性病灶可引起神经功能缺失。
一侧半球病变出现对侧偏瘫（中枢性面、舌瘫及肢体瘫）、偏身感觉障碍或偏盲等。
大脑半球弥漫性损害常表现意识障碍、精神症状、肢体瘫痪及感觉障碍等。
额叶病变可见强握反射、表达性失语、失写、精神症状和瘢痫发作等，顶叶病变出现中枢性感觉障碍、失读和失用等，撷叶病变出现感觉性失语、象限盲和钩回发作等，枕叶病变出现视野缺损、皮质盲及癫痫发作伴视觉先兆等。
（2）基底节病变主要表现肌张力改变（增高或减低）、运动异常（增多或减少）和震颤等。
（3）脑干病变一侧病变常引起交叉性瘫痪及/或交叉性感觉障碍。
双侧脑干病变可见意识障碍（脑干上行性网状激活系统受累）、四肢瘫、双侧锥体束征和脑神经受损症状。
（4）小脑病变常出现小脑性共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张力减低等。
蚓部病变引起躯干共济失调，半球病变引起同侧肢体共济失调。
（5）脊髓病变脊髓半侧损害出现半切（Brown-Scquard）综合征；横贯性损害出现受损平面以下运动、感觉及自主神经功能障碍，表现完全或不完全性截瘫或四肢瘫、传导束性感觉障碍及括约肌功能障碍。
脊髓选择性损害症状体征可见于多种疾病，如肌萎缩侧索硬化表现锥体束和前角细胞选择性受损；亚急性联合变性可见锥体束及后索选择性受损；脊髓空洞症出现一侧或双侧节段性分离性感觉障碍。
神经病学常见疾病分类与原则
神经病学常见疾病分类和 原则
延 髓 外 侧 综 合 征
交叉型 神经病学常见疾病分类和
原则
左 内 囊 病 变
偏身型 神经病学常见疾病分类和
原则
皮
层
感
觉
单肢型
区
病
变
神经病学常见疾病分类和 原则
癔 病 性 感 觉 障 碍
神经病学常见疾病分类和 原则
周围神经
1、周围神经 支配的皮肤区域出现感觉障碍如 挠神经、尺神经
神经病学常见疾病分类和 原则
节段型
单侧节 段性完 全性感 觉障碍
单侧节 段性分 离性感 觉障碍
后根损害
神经病学常见疾病分类和 原则
后角损害
双侧对 称性节 段性分 离性感 觉障碍
前联合型 神经病学常见疾病分类和 原则
脊 髓 半 切 综 合 征
传导束型 神经病学常见疾病分类和 原则
脊 髓 横 贯 性 损 伤
中央后回中上2/3和中央旁小叶后部
起止 行程 交叉
损伤症状
脊髓丘系
下橄榄核 背外侧
Ⅲ
丘脑腹后 外侧核
上升 1—2节段
Ⅱ 后角 ⅠⅣⅤ层
脊髓丘脑束 (前束)(侧束)
痛温
Ⅰ 脊神经节
白质前连合 交叉
粗触
皮肤
传入神经
周围突
后根 中枢突 神原经则病学常边边见上交疾升叉病分类和
丘脑 中央辐射 内囊后肢
内侧丘系 的外侧
2、一侧桥脑、中脑病变 对侧偏身及面部感觉 障碍（伴受损平面同侧颅神经下运动神经元 性瘫痪），多见于脑血管病变。
神经病学常见疾病分类和 原则
丘脑
▪ 对侧偏身感觉减退或丧失，痛觉 减退较触觉深感觉为轻，可伴较 重的自发性疼痛和感觉过度（主 要见于脑血管病）。
延 髓 外 侧 综 合 征
交叉型 神经病学常见疾病分类和
原则
左 内 囊 病 变
偏身型 神经病学常见疾病分类和
原则
皮
层
感
觉
单肢型
区
病
变
神经病学常见疾病分类和 原则
癔 病 性 感 觉 障 碍
神经病学常见疾病分类和 原则
周围神经
1、周围神经 支配的皮肤区域出现感觉障碍如 挠神经、尺神经
神经病学常见疾病分类和 原则
节段型
单侧节 段性完 全性感 觉障碍
单侧节 段性分 离性感 觉障碍
后根损害
神经病学常见疾病分类和 原则
后角损害
双侧对 称性节 段性分 离性感 觉障碍
前联合型 神经病学常见疾病分类和 原则
脊 髓 半 切 综 合 征
传导束型 神经病学常见疾病分类和 原则
脊 髓 横 贯 性 损 伤
中央后回中上2/3和中央旁小叶后部
起止 行程 交叉
损伤症状
脊髓丘系
下橄榄核 背外侧
Ⅲ
丘脑腹后 外侧核
上升 1—2节段
Ⅱ 后角 ⅠⅣⅤ层
脊髓丘脑束 (前束)(侧束)
痛温
Ⅰ 脊神经节
白质前连合 交叉
粗触
皮肤
传入神经
周围突
后根 中枢突 神原经则病学常边边见上交疾升叉病分类和
丘脑 中央辐射 内囊后肢
内侧丘系 的外侧
2、一侧桥脑、中脑病变 对侧偏身及面部感觉 障碍（伴受损平面同侧颅神经下运动神经元 性瘫痪），多见于脑血管病变。
神经病学常见疾病分类和 原则
丘脑
▪ 对侧偏身感觉减退或丧失，痛觉 减退较触觉深感觉为轻，可伴较 重的自发性疼痛和感觉过度（主 要见于脑血管病）。
常见疾病病因与治疗方法——第5章神经系统疾病的诊断原则
（3）病因：许多内分泌疾病（如甲状 腺功能亢进或低下，甲状旁腺功能低下 和糖尿病等）；血液系统疾病、心血管 系统疾病、肝脏和肾脏疾病、结缔组织 疾病、呼吸系统疾病和恶性肿瘤等，某 些疾病的外科治疗（如心、肺外科、脏 器移植外科等）都可并发神经系统损害 、关节和皮肤损害，出现不同的症状组 合。
二、定性诊断应注意的问题 在神经系统疾病的定性诊断中，要高 度重视疾病的演进过程，例如，一高 血压病人在情绪激动时突然发生讲话 含糊不清、右侧肢体无力及活动不灵 ，半小时后送来医院时，曾呕吐一次 ，测血压为180/12OmmHg，患者示 意左侧头痛，检查发现右侧中枢性面 、舌瘫，偏瘫（上下肢肌力均为2级 ）及右偏身感觉障碍，该患者要考虑 是左侧基底节区出血。
9、中毒及与环境有关的疾病 （1）特点：除急性中毒外，起病均较 缓慢隐袭，神经系统功能缺失症状及 病理改变均与药物或毒物的毒副作用 符合，多有其他脏器受损的证据； （2）神经系统症状：表现为急性或 慢性脑病、周围神经病、帕金森综合 征、共济失调或维生素B12缺乏性脊 髓病等；
（3）病因：有药物滥用或长期大量服 药史（如苯妥英钠、减肥药物史等）； 有杀虫剂、灭鼠药、重金属（砷、铅 、汞等）接触史；以及癌症放化疗、 一氧化碳中毒、毒虫叮咬、甲醇摄入； 进食海产品（贝类、毒鱼）史等； （4）辅助诊断：可进行环境和体内的 毒物或药物分析。
③弥散性病变:侵犯脑、周围 神经或肌肉等两侧对称的结构， 如代谢性及中毒性脑病、周期 性瘫痪等； ④系统性:指病变选择性损害 某些功能系统或传导束，如运 动神经元病、亚急性联合变性 等。
(三) 重视首发症状 可提示病变的主要部位，有定位 价值，有时提示病变性质。如高血 压病人，突发后枕部剧烈头痛、眩 晕、呕吐，并有一侧肢体共济失调， 但无肢体瘫痪，则提示可能为小脑 出血。
神经系统疾病的诊断步骤及原则
收集资料---神经系统辅助检查
神经系统辅助检查的选择依据： 1.依据病人可能的病变部位和性质； 2.结合诊断技术的系统评价； 3.经济—效果评价的结果； 4.病人的承受能力。 神经系统辅助检查的常用项目： 1.脑脊液检查（常规、生化、细胞学、免疫学、微生物学 等） 2.影像学检查（X片、DSA、CT、MRI等） 3.电生理诊断检查（EEG、EMG等） 4.其他：活检、基因诊断学、分子生物学、放射性同位素 、神经心理学等
收集资料---神经系统检查
神经系统检查是神经科医生的基本功，是神经系统疾病最基本和最重 要的诊断方法。 神经系统检查的核心要求是检查者必须应用熟练、精到的基本功来获 取正确的能反映病人本来现象的结果。 神经系统检查的具体要求是： 1.要全面检查，无一遗漏；（遗漏的体征可能是肯定或否定某一疾病 的关键） 2.要重点检查；（起主要作用者务必反复推敲查明查准） 3.确认体征；（必须明确，不要模棱两可，似有似无） 4.要了解体征的临床意义并加以评价；（分清关键体征非关键体征） 5.要很好地运用常规检查原则；（由常规到特殊、都为诊断需要） 6.要耐心细致地取得患者的信任和配合。
收集资料---病史采集
过去病史询问重点
1.高血压： 如有，血压有多高，从何时发病？用药情况等； 2.糖尿病 ：如有，血糖有多高，从何时发病？用药情况等； 3.感染 ：曾否患过流行病、传染病和地方病；有无慢性感染性疾病 ； 4.心血管疾病 ：有无如房颤、周围血管栓塞等； 5.肿瘤：有无恶性肿瘤病史及正在发生的性质未明的可疑肿瘤； 6.中毒：有无重金属、有机苯、有机磷等接触或中毒病史； 7.过敏：有无荨麻疹、药疹、支气管哮喘及其他过敏史； 8.外伤：有无头部或脊椎外伤，有无外伤后骨折、昏迷、抽搐和瘫 痪，有无残留症状； 9.癫痫：有无癫痫发作史，如有，应询问其发作频率等。
神经系统疾病的诊断原则
3.脱髓鞘性 神经系统脱髓鞘性疾病多为急性或亚急性起病，有多个 病灶，病程特点为缓解与复发交替，症状时轻时重。常见的有多发性 硬化、视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎等。脑脊液、MRI和视听 诱发电位检查有助于确定病灶的脱髓鞘改变。
4.中毒性 神经系统中毒性疾病是由各种有害物质引起的神经系统损 害的疾病，可急性起病（急性中毒）或慢性起病（慢性中毒）。根据 接触史和现场环境调查，可确定哪种物质中毒。常见的神经系统中毒 有：工业中毒（职业中毒）、农药中毒、药物中毒、食物中毒、生物 毒素中毒、CO中毒、乙醇中毒等。
4.脑干病变 脑干由中脑、脑桥和延髓三部分组成。脑干内有第Ⅲ～Ⅻ 对脑神经核、下行的锥体束和上行的感觉传导纤维通过。
①、脑干病变的确定：脑干病变的典型特征是交叉性瘫痪，即同侧的 周围性脑神经瘫痪、对侧的中枢性偏瘫和偏身感觉障碍。
②、脑干病变水平的确定：脑干受累的的具体部位是根据受损脑神经 的平面来判断的。
一、定位诊断 ⑴
定位诊断要求明确神经系统损害的部位，包括：
①病灶的部位，在周围（肌肉、神经-肌肉接头或周围神经）还是 中枢（脊髓或脑），或两者均受累。明确其具体位置与侧别（左、右 侧或腹、背侧）或肢体的远、近端。
②病变的数量及分布（单病灶或多病灶，弥散性或选择性）。定位 力求精确，这不仅为定性诊断打下基础，也为辅助检查提供依据，更 为治疗提供方向。患者的神经系统体征是定位诊断的主要依据，首发 症状常提示病变的首发部位，通常也是病变的主要部位，且有助于说 明病变的性质。病变演变过程常有助于分析病变扩展的方式和范围。
神经系统疾病常见的病变性质有以下几种：
1.感染性 神经系统感染性疾病多呈急性或亚急性起病，于病后数日 至数周达高峰，常有发热等全身感染的表现。血象和脑脊液检查有炎 症性改变，应有针对性地进行微生物学、血清学、寄生虫学检查，常 可查出病因，如病毒、细菌、寄生虫引起的脑炎、脑膜炎、脑脓肿、 脑囊虫病、脑肺吸虫病、脑血吸虫病等。
4.中毒性 神经系统中毒性疾病是由各种有害物质引起的神经系统损 害的疾病，可急性起病（急性中毒）或慢性起病（慢性中毒）。根据 接触史和现场环境调查，可确定哪种物质中毒。常见的神经系统中毒 有：工业中毒（职业中毒）、农药中毒、药物中毒、食物中毒、生物 毒素中毒、CO中毒、乙醇中毒等。
4.脑干病变 脑干由中脑、脑桥和延髓三部分组成。脑干内有第Ⅲ～Ⅻ 对脑神经核、下行的锥体束和上行的感觉传导纤维通过。
①、脑干病变的确定：脑干病变的典型特征是交叉性瘫痪，即同侧的 周围性脑神经瘫痪、对侧的中枢性偏瘫和偏身感觉障碍。
②、脑干病变水平的确定：脑干受累的的具体部位是根据受损脑神经 的平面来判断的。
一、定位诊断 ⑴
定位诊断要求明确神经系统损害的部位，包括：
①病灶的部位，在周围（肌肉、神经-肌肉接头或周围神经）还是 中枢（脊髓或脑），或两者均受累。明确其具体位置与侧别（左、右 侧或腹、背侧）或肢体的远、近端。
②病变的数量及分布（单病灶或多病灶，弥散性或选择性）。定位 力求精确，这不仅为定性诊断打下基础，也为辅助检查提供依据，更 为治疗提供方向。患者的神经系统体征是定位诊断的主要依据，首发 症状常提示病变的首发部位，通常也是病变的主要部位，且有助于说 明病变的性质。病变演变过程常有助于分析病变扩展的方式和范围。
神经系统疾病常见的病变性质有以下几种：
1.感染性 神经系统感染性疾病多呈急性或亚急性起病，于病后数日 至数周达高峰，常有发热等全身感染的表现。血象和脑脊液检查有炎 症性改变，应有针对性地进行微生物学、血清学、寄生虫学检查，常 可查出病因，如病毒、细菌、寄生虫引起的脑炎、脑膜炎、脑脓肿、 脑囊虫病、脑肺吸虫病、脑血吸虫病等。
神经系统疾病诊断原则PPT课件
确认损害神经的分布方式
✓ 诊断步骤中重要的一环是判定神经受累分布的特点 ✓ 病史询问和体检初步确定是哪些神经受累，分布的特
点如何 ✓ 再通过电生理检查来延伸体检获得的印象，明确最
终的神经损害的分布特点
确认损害神经的分布方式
不同病因的周围神经病其受累神经分布模式不 尽 相同，对病因判定有一定意义
代谢性、中毒性，遗传性周围神经病的损害常为 对称性分布 感染性，血管性或外伤等病因常为不对称性损害 分布 同时远近端损害则多为脱髓鞘性病变
➢ 长期或自幼难以跑、跳，运动技能不佳，体育成绩不好 ➢ 高足弓、锤状趾或鹰爪趾 ➢ 爪型手 ➢ 肌萎缩 ➢ 足病，足溃疡 ➢ 使用支俱 ➢ 曾被误诊诊断为关节炎或小儿麻痹 ➢ 用足跟足趾行走困难 ➢ 从跪位站起困难
周围神经病运动、感觉损害分布
急性
• GBS • 卟啉病 • 血管炎 • 药物性，砷中毒性神经病 • 副肿瘤性感觉神经病 • 急性感觉性神经病 • 病危后周围神经病
迷走
11
副
12
舌下
不属周围神经系统 中脑 桥脑
延髓
脊神经
成分
躯体运动 躯体感觉 内脏运动 内脏感觉
后正中线两侧 的肌肉和皮肤
除胸神经外，其余 脊神经前支交织 成丛→相应部位
脊
组成
神 经
颈丛 C1－C4
前 支
臂丛 C5－T1
胸神经
前支 T1－T12
腰丛 T12－L4
骶丛 L4-L5 腰骶干 全部S ，CO
• 部分周围神经病在病程上可以有交叉和重叠。 急性对称性周围神经病虽少见
• 但可危及生命，急性出现的运动和感觉障碍必 须查找病因
运动与感觉在判断病程中的意义
➢ 慢性病程多是遗传性周围神经病，并且以 运动障碍为主，病史和体征有其特点
神经病学—神经系统疾病诊断原则
第六章 神经系统疾病的诊断原则
第二节 临床思维方法
概 述 在临床实践中，十分强调对临床资料 的综合分析，提倡辩证思维的分析方 法，避免对疾病认识的片面性和不真 实性，减少误诊、误治，提高诊断率 和治愈率
第六章 神经系统疾病的诊断原则
第二节 临床思维方法
临床思维步骤
① 详细的问诊、查体以及实验 室检查，收集可靠详实的临床 资料 ②根据解剖学、生理学和病理 学知识及辅助检查结果对上述 资料进行分析
第六章 神经系统疾病的诊断原则
一、定位诊断
周围神经病变 运动、感觉和自主神经的症状 运动障碍 下运动神经元性瘫痪 感觉障碍 感觉障碍的范围与受损的周围神经支配区一致
第六章 神经系统疾病的诊断原则
一、定位诊断
肌肉病变
肌无力 病态性疲劳 肌痛与触痛 肌肉萎缩或肌肉肥大 肌强直 无明显的感觉障碍
第六章 神经系统疾病的诊断原则
一、定位诊断
概 述
根据神经系统症状和体征，结合神经解剖、 神经生理和神经病理等方面的知识，确定疾 病损害的部位
第六章 神经系统疾病的诊断原则
一、定位诊断
概 述 神经系统的病变可分为: 局灶性 多灶性 弥漫性 系统性病变
第六章 神经系统疾病的诊断原则
⑤根据疾病的性质、部位、患者的综合状态等 因素进而评估疾病对患者本身生理功能、心理 状况、社会适应能力等方面的影响
评定患者的预后
第六章 神经系统疾病的诊断原则
第六章 神经系统疾病的诊断原则
神经病学
第六章 神经系统疾病的诊断原则
第六章 神经系统疾病的诊断原则
第六章 神经系统疾病的诊断原则
第六章 神经系统疾病的诊断原则
第一节 诊疗程序
神经系统诊断原则
神经系统疾病的病因学分类
2. 感染性疾病
多为急性或亚急性起病, 常于发病数日至数周内发展 至高峰, 少数病例呈暴发性起病, 病情在数h至1~2d达 高峰 常见: 发热\畏寒等全身性感染症状, 外周血WBC数↑\ 血沉增快等 神经系统检查: 显示播散性病变, 如急性播散性脑脊 髓炎脑&脊髓同时受损, 外周血& CSF检查可发现炎 症变化, 以及病毒\细菌\寄生虫&螺旋体等感染的病原 学证据
神经系统疾病的病因学分类
10. 产伤&发育异常
▲ 围产期损伤: 常见颅内出血\缺血&缺氧性脑病, 轻症
病例可无症状, 中-重度病例出生后常见嗜睡\激惹\呼 吸困难\心律失常\痫性发作\姿势异常\角弓反张\瞳孔 固定&无反应状态等 ▲ 出生前数周或数月缺血&缺氧损害: 出生时或生后即 出现慢性脑病表现, 许多先天性发育异常疾病是导致 脑瘫\精神发育迟滞的重要原因 ▲ 先天性神经肌肉疾病: 如婴儿型脊肌萎缩症\先天性强 直性肌营养不良\先天性或代谢性肌病&脑病\脊髓损 伤或畸形可出现松软婴儿综合征(floppy infant syndrome)
定性诊断应注意的问题
高度重视疾病的演进过程
一高血压病人, 情绪激动时突发讲话含糊不清, 右侧肢体活动不灵, 半h来院时呕吐一次 检查: Bp180/120mmHg, 患者示意左侧头痛, 右侧中枢性面\舌瘫, 右侧上下肢肌力均2级, 右偏身感觉障碍 左基底节区出血可能性大
定性诊断应注意的问题
高度重视疾病的演进过程
神经系统疾病的病因学分类
3. 脱髓鞘性疾病
通常急性或亚急性起病, 病灶分布弥散, 病程多出现
缓解-复发 部分病例起病缓慢, 呈进行性4. 神经变性病
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病例分析
▪ 71岁男性患者
▪ 主诉：突发吐词不清、右侧肢体无力1小时 伴意识不清
▪ 现病史：患者1小时前吃饭时无明显诱因突 感头痛，伴吐词不清，伴呕吐，呕吐为胃内 容物，喷射状，无咖啡样残渣，家属发现患 者右侧肢体无力，大小便失禁，无抽搐，无 紫绀，无呼吸困难，无心慌胸闷等，来我院 急诊科就诊，给予静脉甘露醇治疗，收入院。
常呈急性及亚急性起病，有缓解和复发的 特点，部分病例起病缓慢，逐渐进展
性加重，常见于多发性硬化、急 性播散性脑脊髓炎，MRI、脑脊 液、诱发电位检查有助于诊断；
起病及进展均缓慢，有好发
年龄，常重点侵犯某一
系统（ALS、20A20/D11/）14
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神经系统病史采集
注意事项
系统、真实、准确、 重点、避免提示、
3
原则
神经系统的病变部位根据 其病损范围可分为局灶性、 多灶性或弥漫性、系统性， 定位诊断通常要遵循一元 论的原则，尽量以一个局 灶性病变来解释，如无法 解释，再考虑多灶性或弥 漫性病变可能；
2020/11/14
4
特点
肌肉病变
周围神经 脊髓
病变损害肌肉或神肌肉接头，最常见症状 为肌无力，肌萎缩，肌痛与触痛，无感觉
脑脊液等检查
发病多较急骤，几秒、几分钟、 几小时或几天内达到高峰，须注 意高血压等心血管系统情况，神 经系统症状表现为头痛、头晕、 呕吐、肢体瘫痪、意识不清、失 语等，行CT、MRI、DSA等检查
起病多较缓慢，逐渐进展和加重，
颅内高压(头痛呕吐、视乳头
水肿)和局灶体征（癫痫发作、
肢体瘫痪和2麻020木/11/等14 ）
2020/11/14
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舌咽迷走神经:运 动感觉、咽反射
副神经：胸锁乳突 肌、斜方肌
舌下神经
2020/11/14
18
肌肉形态、肌力、肌张力
运
共济运动（指鼻试验、跟膝胫
动
试验、快速轮替动作、误指试
系 统
验、反跳试验、平衡试验如 Romberg征和起坐试验）
不自主运动：偏瘫步态、剪刀 样步态、醉汉步态、慌张步态、
或不完全性截瘫或四肢瘫、传导束型感
觉障碍和尿便功能障碍，可根据感觉障
碍的最高平面、运动障碍、深浅反射的
改变和自主神经功能的障碍，大致确定
脊髓损害的20范20/1围1/14
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脑干病变 小脑病变
病变同侧周围性脑神经麻痹和 对侧肢体中枢性偏瘫，即交叉 性瘫痪，或病变同侧面部及对 侧偏身痛温觉减退的交叉性感
跨阈步态、摇摆步态；
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感觉系统
浅
深
复
感Hale Waihona Puke 感合觉觉
感
觉
冷、热、 痛、触
运动觉、 位置觉、
振动觉
形体觉、定 位觉、两点
辨别觉
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深反射
反
浅反射
射
检
查
病理反射
脑膜刺激征
肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜 反射、膝反射、踝反射；阵挛；
Hoffmann征，Rossolimo征
头颈、躯干发育 情况
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颅
神
经
嗅神经:嗅觉
视神经:视力、 视野、眼底
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动眼、滑车、外展 神经:外观、眼球 运动、瞳孔大小、 对光反射、调节反射
三叉神经:面部 感觉、咀嚼肌运 动、角膜反射、
下颌反射；
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面神经─外观、味觉 、运动
蜗神经,前庭神经: 听力、眩晕、呕 吐、眼颤、平衡；
障碍
由于脊神经为混合神经，受损时在其支配区出 现运动、感觉及植物神经系统症状，运动障碍 为下运动神经元性瘫痪，感觉障碍的范围与受 损的周围神经支配区一致，前根、后根损害分 别出现根性分布的运动、感觉障碍；多发性神
经病出现四肢远端的运动、感觉障碍
脊髓横贯性损害常有受损部位以下运动、
感觉及括约肌三大功能障碍，呈完全性
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过去史
高血压、心脏病、糖尿 病、结核、
肝炎、癌肿、癫痫等
家族史、家族图
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神经系统检查
原
从头到尾,从前到后，最
则
后为立姿、步态
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一般检查
意识
清醒、嗜睡、昏睡、意识模糊、谵妄
精神状态
理解力、计算力、分析判断力（智能） 情感、意志行为
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提问
▪ 1、应该申请哪些相关辅助检查？ ▪ 2、定位诊断？ ▪ 3、定性诊断？
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汇报结束
谢谢大家! 请各位批评指正
根据起病急慢来判断病程特点，
如起病急性、亚急性、慢性，病
程进行性、周期性、逐渐好转或
发作性。
判
断
对怀疑为继发的神经系统病
原
变，要筛走一些有关基础疾
则
病和病因；
重视选择辅助检查结果。
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病因学分类
感染 血管性
占位性
急性或亚急性起病，常有发热， 畏寒，外周血白细胞增加或血沉 增快等全身感染中毒的症状，神 经症状及体征较广泛，可行血及
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病例分析
▪ 既往史：患者有高血压病病史10余年，无 外伤手术病史，无药物过敏史
▪ 查体：血压200/100mmhg，内科检查未发现 明显异常，神经科查体示患者神志不清， 呈昏睡状，吐词不清，瞳孔等大等圆，光 反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，口角左歪斜， 余颅神经检查不合作，右侧肢体坠落试验 阳性，右侧病理征阳性。
觉障碍
小脑蚓部损害引起躯体的共济 失调，小脑半球损害引起同侧 肢体共济失调，有时可出现小
脑性语言和辩距不良
大脑病变
临床主要表现有意识水平和内容及精
神障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、 癫痫发作、锥体外系症状等。
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二、定性诊断：是确定疾病病因（性质)的诊断， 它建立在定位诊断的基础上
套问
主诉
主要症状＋时 间，<20个字。
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起病（情况、 时间、诱因）
主要症状特点（部位、 范围、性质、持续时间、
程度和影响因素）
病情进 展（时 间先后、 系统性）
内容
伴随症状及 重要意义的 阴性症状
诊治过程 及效果
常见症状：头痛 疼痛 感觉异常 抽搐 瘫痪 视力障碍 语言障碍 睡眠等
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遗传性
代谢性和 营养障碍
先天畸形
脱髓鞘性
变性
多侵犯神经组织某一系统；儿 童或青少年，阳性家族史；
发病缓慢，病程较长，在全身症状的 基础上出现比较固定的神经功能 障碍症状，如糖尿病并多发性神 经病；
病理过程在胎儿期已发生，但有的是幼童 或成人后才出现神经症状，随着年龄 的增长，病势逐渐达到高峰，症状明 显后则有停止的趋势，如骶椎裂；
神经病学神经系统疾病诊断原则
诊断
定位诊断 解剖诊断,决定病变部位； 定性诊断 病变性质，如感染、占位、
血管性出血或梗塞。
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一、定位诊断：
主要根据神经系统 阳性体征，运用神 经解剖生理知识来 确定疾病损害的部 位。
首发症状常常 启示病变的主
要部位，也
有助于说明病 变性质。
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腹壁反射，提睾反射，跖反射， 肛门反射
Babinski征，Chaddock征， Oppenteim征， Gordon征，
Schaeffer征， Gonda征
Kernig征，Brudzinski征，颈强硬
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植物神经
一般观察：皮肤、粘膜、 毛发、指甲、出汗情况
括约肌
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