神经病学神经系统疾病诊断原则

根据起病急慢来判断病程特点，
如起病急性、亚急性、慢性，病
程进行性、周期性、逐渐好转或
发作性。
判
断
对怀疑为继发的神经系统病
原
变，要筛走一些有关基础疾
则
病和病因；
重视选择辅助检查结果。
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病因学分类
感染 血管性
占位性
急性或亚急性起病，常有发热， 畏寒，外周血白细胞增加或血沉 增快等全身感染中毒的症状，神 经症状及体征较广泛，可行血及
障碍
由于脊神经为混合神经，受损时在其支配区出 现运动、感觉及植物神经系统症状，运动障碍 为下运动神经元性瘫痪，感觉障碍的范围与受 损的周围神经支配区一致，前根、后根损害分 别出现根性分布的运动、感觉障碍；多发性神
经病出现四肢远端的运动、感觉障碍
脊髓横贯性损害常有受损部位以下运动、
感觉及括约肌三大功能障碍，呈完全性
跨阈步态、摇摆步态；
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感觉系统
浅
深
复
感
感
合
觉
觉
感
觉
冷、热、 痛、触
运动觉、 位置觉、
振动觉
形体觉、定 位觉、两点
辨别觉
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深反射ห้องสมุดไป่ตู้
反
浅反射
射
检
查
病理反射
脑膜刺激征
肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜 反射、膝反射、踝反射；阵挛；
Hoffmann征，Rossolimo征
觉障碍
小脑蚓部损害引起躯体的共济 失调，小脑半球损害引起同侧 肢体共济失调，有时可出现小
脑性语言和辩距不良
大脑病变
临床主要表现有意识水平和内容及精
神障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、 癫痫发作、锥体外系症状等。
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二、定性诊断：是确定疾病病因（性质)的诊断， 它建立在定位诊断的基础上
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原则
神经系统的病变部位根据 其病损范围可分为局灶性、 多灶性或弥漫性、系统性， 定位诊断通常要遵循一元 论的原则，尽量以一个局 灶性病变来解释，如无法 解释，再考虑多灶性或弥 漫性病变可能；
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特点
肌肉病变
周围神经 脊髓
病变损害肌肉或神肌肉接头，最常见症状 为肌无力，肌萎缩，肌痛与触痛，无感觉
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遗传性
代谢性和 营养障碍
先天畸形
脱髓鞘性
变性
多侵犯神经组织某一系统；儿 童或青少年，阳性家族史；
发病缓慢，病程较长，在全身症状的 基础上出现比较固定的神经功能 障碍症状，如糖尿病并多发性神 经病；
病理过程在胎儿期已发生，但有的是幼童 或成人后才出现神经症状，随着年龄 的增长，病势逐渐达到高峰，症状明 显后则有停止的趋势，如骶椎裂；
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病例分析
▪ 71岁男性患者
▪ 主诉：突发吐词不清、右侧肢体无力1小时 伴意识不清
▪ 现病史：患者1小时前吃饭时无明显诱因突 感头痛，伴吐词不清，伴呕吐，呕吐为胃内 容物，喷射状，无咖啡样残渣，家属发现患 者右侧肢体无力，大小便失禁，无抽搐，无 紫绀，无呼吸困难，无心慌胸闷等，来我院 急诊科就诊，给予静脉甘露醇治疗，收入院。
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过去史
高血压、心脏病、糖尿 病、结核、
肝炎、癌肿、癫痫等
家族史、家族图
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神经系统检查
原
从头到尾,从前到后，最
则
后为立姿、步态
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一般检查
意识
清醒、嗜睡、昏睡、意识模糊、谵妄
精神状态
理解力、计算力、分析判断力（智能） 情感、意志行为
腹壁反射，提睾反射，跖反射， 肛门反射
Babinski征，Chaddock征， Oppenteim征， Gordon征，
Schaeffer征， Gonda征
Kernig征，Brudzinski征，颈强硬
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植物神经
一般观察：皮肤、粘膜、 毛发、指甲、出汗情况
括约肌
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舌咽迷走神经:运 动感觉、咽反射
副神经：胸锁乳突 肌、斜方肌
舌下神经
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肌肉形态、肌力、肌张力
运
共济运动（指鼻试验、跟膝胫
动
试验、快速轮替动作、误指试
系 统
验、反跳试验、平衡试验如 Romberg征和起坐试验）
不自主运动：偏瘫步态、剪刀 样步态、醉汉步态、慌张步态、
常呈急性及亚急性起病，有缓解和复发的 特点，部分病例起病缓慢，逐渐进展
性加重，常见于多发性硬化、急 性播散性脑脊髓炎，MRI、脑脊 液、诱发电位检查有助于诊断；
起病及进展均缓慢，有好发
年龄，常重点侵犯某一
系统（ALS、20A20/D11/）14
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神经系统病史采集
注意事项
系统、真实、准确、 重点、避免提示、
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提问
▪ 1、应该申请哪些相关辅助检查？ ▪ 2、定位诊断？ ▪ 3、定性诊断？
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汇报结束
谢谢大家! 请各位批评指正
头颈、躯干发育 情况
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颅
神
经
嗅神经:嗅觉
视神经:视力、 视野、眼底
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动眼、滑车、外展 神经:外观、眼球 运动、瞳孔大小、 对光反射、调节反射
三叉神经:面部 感觉、咀嚼肌运 动、角膜反射、
下颌反射；
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面神经─外观、味觉 、运动
蜗神经,前庭神经: 听力、眩晕、呕 吐、眼颤、平衡；
或不完全性截瘫或四肢瘫、传导束型感
觉障碍和尿便功能障碍，可根据感觉障
碍的最高平面、运动障碍、深浅反射的
改变和自主神经功能的障碍，大致确定
脊髓损害的20范20/1围1/14
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脑干病变 小脑病变
病变同侧周围性脑神经麻痹和 对侧肢体中枢性偏瘫，即交叉 性瘫痪，或病变同侧面部及对 侧偏身痛温觉减退的交叉性感
神经病学神经系统疾病诊断原则
诊断
定位诊断 解剖诊断,决定病变部位； 定性诊断 病变性质，如感染、占位、
血管性出血或梗塞。
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一、定位诊断：
主要根据神经系统 阳性体征，运用神 经解剖生理知识来 确定疾病损害的部 位。
首发症状常常 启示病变的主
要部位，也
有助于说明病 变性质。
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套问
主诉
主要症状＋时 间，<20个字。
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起病（情况、 时间、诱因）
主要症状特点（部位、 范围、性质、持续时间、
程度和影响因素）
病情进 展（时 间先后、 系统性）
内容
伴随症状及 重要意义的 阴性症状
诊治过程 及效果
常见症状：头痛 疼痛 感觉异常 抽搐 瘫痪 视力障碍 语言障碍 睡眠等
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病例分析
▪ 既往史：患者有高血压病病史10余年，无 外伤手术病史，无药物过敏史
▪ 查体：血压200/100mmhg，内科检查未发现 明显异常，神经科查体示患者神志不清， 呈昏睡状，吐词不清，瞳孔等大等圆，光 反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，口角左歪斜， 余颅神经检查不合作，右侧肢体坠落试验 阳性，右侧病理征阳性。
脑脊液等检查
发病多较急骤，几秒、几分钟、 几小时或几天内达到高峰，须注 意高血压等心血管系统情况，神 经系统症状表现为头痛、头晕、 呕吐、肢体瘫痪、意识不清、失 语等，行CT、MRI、DSA等检查
起病多较缓慢，逐渐进展和加重，
颅内高压(头痛呕吐、视乳头
水肿)和局灶体征（癫痫发作、
肢体瘫痪和2麻020木/11/等14 ）