神经系统疾病诊断原则 ppt课件
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神经系统疾病的病史采集和体格检查-PPT
➢ 有无后遗症
第一节 病史采集
二、现病史 （二） 常见症状的问诊
视 表现 力 障 发生情况 碍
持续时间
➢视物模糊 ➢完全失明 ➢双眼视力下降的程度 ➢视野缺损的范围 ➢复视或眼震
第一节 病史采集
二、现病史 （二） 常见症状的问诊
表现 视 力 障 发生情况 碍
持续时间
➢ 急性 ➢ 慢性 ➢ 渐进性 ➢ 缓解和复发
（三）动眼、滑车和外展神经
对 光 反 射
四、脑神经检查
（三）动眼、滑车和外展神经
调 节 反 射
四、脑神经检查
（三）动眼、滑车和外展神经
异
眼睑下垂
常 表
单侧眼睑下垂
现
双侧眼睑下垂
和
眼外肌麻痹
定 位
中枢性眼肌麻痹
周围性眼肌麻痹
四、脑神经检查
（三）动眼、滑车和外展神经
眼
睑
下
934-5.wmv
垂
四、脑神经检查
面 部 感 觉
四、脑神经检查
（四）三叉神经
咀 嚼 肌 运 动
四、脑神经检查
（四）三叉神经
图4-7 三叉神经麻痹后的下颌偏斜
1.生命体征
体温 脉搏 呼吸 血压
一、一般检查
1.生命体征 呼吸
A.潮式呼吸 B.中枢神经源性过度呼吸 C.长吸式呼吸 D.丛集式呼吸
E.共济失调式呼吸
一、一般检查
2.体味或呼吸气味
➢ 酒味：饮酒或酒精中毒 ➢ 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 ➢ 肝臭味：肝昏迷 ➢ 氨味或尿味：尿毒症 ➢ 大蒜味：敌敌畏中毒
（三）动眼、滑车和外展神经
异
眼睑下垂
常
单侧眼睑下垂
表 现
神经系统疾病定位诊断PPT
神经肌肉疾病 多发性肌无力
二 基本特征 肌肉：对称性肢带肌无力近端
晚期肌萎缩明显 与肌无力相一致的腱反射减退
神经肌肉疾病 多发性肌无力
神经肌肉接头： 主要累及眼外肌 延髓肌和肢带肌; 无肌萎缩; 特征为症状的波动性; 腱反射不受影响
神经肌肉疾病 多发性肌无力
周围神经： 对称性远端的感觉 运动 反射和植物神经功能障碍; 尤其腱反射改变明显
肌肉无力和瘫痪的定位
一 机制 从大脑的运动神经元 到肌肉这一通路 任何环节病变 均可导致肌无力或瘫痪
肌肉无力和瘫痪的定位
二 部位与病变的关系
一电解质紊乱 １ 低钾：
肢带肌无力呼吸肌及延髓肌 多不受影响 腱反射存在;补钾有效 发作性数小时~数天
肌肉无力和瘫痪的定位
２ 高钾：
家族性； 发作性持续12小时;频繁； 肌无力常累及某一肌群； 可有延髓肌和呼吸肌受累；
肌肉无力和瘫痪的定位
２ 多数性单神经病：
为多个不相邻的周围神经损害; 常见病因为糖尿病 结缔组织病 变等
３ 单一神经损害：
多为局部病因所致
肌肉无力和瘫痪的定位
４ 神经丛病变： 见于外伤 肿瘤或炎症等 臂丛损害：上部 下部 腰骶丛损害：
５ 前根损害：
肌肉无力和瘫痪的定位
６ 前角损害： 节段性特征;肌张力降低 反射改变 肌萎缩; 可见肌束震颤 多为远端无力; 也可能以近段为主
肌肉无力和瘫痪的定位
伴有疼痛或肌强直； 禁食 运动后或使用钾诱发钾敏
感性； 发作时血钾多正常或升高
肌肉无力和瘫痪的定位
3 副肌强直paramyotonia 诱因：寒冷 自发 特征：寒冷诱发
反常性强直活动后加重 常染色体显形遗传; 常伴高血钾或正常血钾
精神疾病的鉴别诊断〖医学精品课件〗PPT课件
情 感 性 精 神 障 碍
有躁狂发作的“三高”症状(情绪高涨,思维联想速度加快,动作增多)和抑郁发作的“三低”症状(情绪低落、思维迟缓、动作减少); 情感、思维、行为三者之间基本协调,且与周围环境之间基本协调; 病程呈发作性,间歇期完全缓解,社会功能恢复良好,基本没有残留症状。
需 与 下 列 疾 病 鉴 别
器 质 性 精 神 障 碍
器 质 性 精 神 障 碍
鉴别诊断时需首先排除器质性精神障碍; 这是因为很多精神症状在消除原发病灶之后会逐渐消失,而且万一将器质性精神障碍误诊为功能性精神障碍后,用大剂量的精神药物或ECT,很可能会加重症状; 精神科最多见的器质性疾病是脑器质性疾病,患者在出现精神症状之前,往往有高热、惊厥、抽搐史及恶心、呕吐、头痛、头晕等颅内压增高症状。
与精神分裂症鉴别要点
对有神经症症状的患者,要认真寻找有无精神分裂症症状,尤其是易忽略的阴性症状,当然阳性症状的存在使分裂症的诊断更易于确定。
与心境障碍鉴别要点
心境障碍患者以抑郁或躁狂为主要临床相,其他症状大多继发于抑郁或躁狂,而且情感症状程度严重; 而神经症患者的抑郁情绪大多程度轻,持续时间短,不是主要临床相,大多继发于心因或其他神经症症状。
中 国 精 神 障 碍 分 类 及 诊 断 标 准(CCMD-3)
CCMD-3 的 分 类 原 则
精神病学目前分类原则为兼顾症状学分类和病因,病理学分类; 分类与诊断应继续向病因病理诊断的方向努力,有条件按病因病理分类者应按此分类。例如器质性精神障碍等; 精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍,应激相关障碍中的某些精神障碍应主要按病因病程分类,其他病类目前主要症状学分类
神 经 症
一些精神分裂症患者在早期可表现出神经症的某些表现,如强迫症状、类似神经衰弱症状等; 但神经症患者对疾病有认知能力,有强烈的求治愿望。而精神分裂症患者对自己的种种不适缺乏痛苦感,也无求治的愿望。
有躁狂发作的“三高”症状(情绪高涨,思维联想速度加快,动作增多)和抑郁发作的“三低”症状(情绪低落、思维迟缓、动作减少); 情感、思维、行为三者之间基本协调,且与周围环境之间基本协调; 病程呈发作性,间歇期完全缓解,社会功能恢复良好,基本没有残留症状。
需 与 下 列 疾 病 鉴 别
器 质 性 精 神 障 碍
器 质 性 精 神 障 碍
鉴别诊断时需首先排除器质性精神障碍; 这是因为很多精神症状在消除原发病灶之后会逐渐消失,而且万一将器质性精神障碍误诊为功能性精神障碍后,用大剂量的精神药物或ECT,很可能会加重症状; 精神科最多见的器质性疾病是脑器质性疾病,患者在出现精神症状之前,往往有高热、惊厥、抽搐史及恶心、呕吐、头痛、头晕等颅内压增高症状。
与精神分裂症鉴别要点
对有神经症症状的患者,要认真寻找有无精神分裂症症状,尤其是易忽略的阴性症状,当然阳性症状的存在使分裂症的诊断更易于确定。
与心境障碍鉴别要点
心境障碍患者以抑郁或躁狂为主要临床相,其他症状大多继发于抑郁或躁狂,而且情感症状程度严重; 而神经症患者的抑郁情绪大多程度轻,持续时间短,不是主要临床相,大多继发于心因或其他神经症症状。
中 国 精 神 障 碍 分 类 及 诊 断 标 准(CCMD-3)
CCMD-3 的 分 类 原 则
精神病学目前分类原则为兼顾症状学分类和病因,病理学分类; 分类与诊断应继续向病因病理诊断的方向努力,有条件按病因病理分类者应按此分类。例如器质性精神障碍等; 精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍,应激相关障碍中的某些精神障碍应主要按病因病程分类,其他病类目前主要症状学分类
神 经 症
一些精神分裂症患者在早期可表现出神经症的某些表现,如强迫症状、类似神经衰弱症状等; 但神经症患者对疾病有认知能力,有强烈的求治愿望。而精神分裂症患者对自己的种种不适缺乏痛苦感,也无求治的愿望。
神经系统疾病的诊断原则
\眩晕&呕吐, 并有一侧肢体共济失调, 但 无肢体瘫痪 小脑出血可能性大
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9
定位诊断应注意的问题
3. 应注意患者可能存在某些先天性异常
Ø 例如, 一患者70岁, 患严重白化症, 入院当日清晨起 床时发现右侧肢体活动不灵&说话困难, CT证实为 左侧脑室旁脑梗死 临床检查: 两眼内斜视, 双眼球均外展不全, 伴明显 水平性眼震, 但病人完全无眩晕\复视等主诉 由于病人患白化症提示医生追问, 得知眼位&眼球 震颤均为生来就有的
耻骨联合 与脐连线
平面
T12
中点
24
22
神经系统不同部位病变的临床特点
5. 脊髓病变
脊髓选择性损害症状体征可见于多种疾病,
例如:
• 肌萎缩侧索硬化--锥体束&前角细胞选择性受 损
• 亚急性联合变性--锥体束&后索选择性受损
• 脊髓空洞症--(病变位于一侧后角或前连合)出现 一侧或双侧节段性分离性感觉障碍
先兆等
14
12
大脑皮质 机能定位
大主脑要皮质中某枢一的特位定置的部位只与某种 特定的纤维相联系，形成若干不同
1的.(第功一能)区躯，体称运为动×中×枢中枢（。额叶4、6 区） 2.(第一) 躯体感觉中枢（顶叶3 、 1 、2 区）
44
45
4
31
22
2
6
41 42
3. 听觉中枢 （颞叶41、42 区） 4. 视觉中枢 （枕叶17 区）
便障碍; CSF蛋白含量增高, 细胞学检查可见肿瘤细胞 • 须注意, 有些脑肿瘤患者以卒中方式起病(瘤卒中), 临
床须注意鉴别 • 部分颅内转移癌呈弥漫性分布, 早期仅表现ICP↑症状,
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定位诊断应注意的问题
3. 应注意患者可能存在某些先天性异常
Ø 例如, 一患者70岁, 患严重白化症, 入院当日清晨起 床时发现右侧肢体活动不灵&说话困难, CT证实为 左侧脑室旁脑梗死 临床检查: 两眼内斜视, 双眼球均外展不全, 伴明显 水平性眼震, 但病人完全无眩晕\复视等主诉 由于病人患白化症提示医生追问, 得知眼位&眼球 震颤均为生来就有的
耻骨联合 与脐连线
平面
T12
中点
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神经系统不同部位病变的临床特点
5. 脊髓病变
脊髓选择性损害症状体征可见于多种疾病,
例如:
• 肌萎缩侧索硬化--锥体束&前角细胞选择性受 损
• 亚急性联合变性--锥体束&后索选择性受损
• 脊髓空洞症--(病变位于一侧后角或前连合)出现 一侧或双侧节段性分离性感觉障碍
先兆等
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大脑皮质 机能定位
大主脑要皮质中某枢一的特位定置的部位只与某种 特定的纤维相联系，形成若干不同
1的.(第功一能)区躯，体称运为动×中×枢中枢（。额叶4、6 区） 2.(第一) 躯体感觉中枢（顶叶3 、 1 、2 区）
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3. 听觉中枢 （颞叶41、42 区） 4. 视觉中枢 （枕叶17 区）
便障碍; CSF蛋白含量增高, 细胞学检查可见肿瘤细胞 • 须注意, 有些脑肿瘤患者以卒中方式起病(瘤卒中), 临
床须注意鉴别 • 部分颅内转移癌呈弥漫性分布, 早期仅表现ICP↑症状,
《神经病学总论》PPT课件精选全文
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颅神经检查
面神经:
➢ 中枢性面瘫
– 病变一侧皮质核束损害所致
– 表现病变对侧眼裂以下面瘫
➢ 周围性面瘫
– 病变一侧面神经受损
– 患侧额纹变浅或消失、口角低 垂、鼻唇沟变浅、皱额、闭目、 鼓颊、露齿动作均不能
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颅神经检查
（六）位听神经:
听力检查 Weber 试验 Rinne 试验 前庭神经检查
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9
一般检查
1.意识状态 2.精神状态 3.脑膜刺激症 4.头颈部检查 5.脊柱及四肢检查
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（一）意识状态
1.意识水平下降的意识障碍: 嗜睡 昏睡
昏迷:
痛刺激
浅＋ 中 重＋ 深-
自发动作 反射 生命体征
＋ ＋ 无变化 ± ± 稍变化 - - 明显变化
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神经病学绪论
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1
神经系统组成及功能
组成 1.中枢神经系统:
脑、脊髓 2.周围神经系统：
脑神经、脊神经 功能
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2
神经系统疾病
概念:是由多种原因引起CNS、PNS及 骨骼肌损害而导致的疾病。
神经病学:研究神经系统疾病与骨骼肌 疾病的病因、发病机理、病理、症状、 诊断、治疗、预后和预防的一门学科。
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3
一、定位诊断
定位诊断：依据神经解剖学知识，以及 生理学和病理学知识，对疾病损害的部 位作出诊断。
是神经系统疾病诊断的重要特点。
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4
一、定位诊断
一.定位诊断的注意事项： 1.一元化原则 2.病变的空间分布：局灶性 多灶性 弥散性 系统性
神经内科定位诊断ppt课件
前根损上下运动神经元瘫痪的鉴别诊断
体征瘫痪 肌张力分布 腱反射 病理反射 肌萎缩
缩 肌束颤动 神经传导 失神经电位
下运动神经元瘫痪 肌群为主 减低或消失 无 明显
可有 异常
有
上运动神经元瘫痪 整个肢体为主 增强 有
无或轻度废用性萎
无 正常
无
整理课件
25
眼球运动障碍
整理课件
10
眼肌麻痹的定位诊断
眼肌麻痹（ ophthalmopligia) 分型
周围型 ( 核 下型） 核型 核上型 及核间型
整理课件
11
周围型眼肌麻痹
动眼神经麻痹 滑车神经麻痹 展神经麻痹 全眼肌麻痹
整理课件
12
核型眼肌麻痹
(nuclear ophthalmopligia)
弥漫性或系统性 ）
3.一元论的原则
4.重视病人的首发症状
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3
常见症状的定位诊断
脑神经损害的定位 瘫痪的定位 共济运动障碍的定位 不自主运动的定位 感觉障碍的定位 言语障碍的定位
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4
脑神经损害的定位
视神经病变的定位 眼肌麻痹的定位 面肌瘫痪 的定位 延髓麻痹定位
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5
视神经病变
两大症状 视力障碍与视野缺损 ( 偏盲等 )
整理课件
6
视力障碍定位
单眼视力障碍 双眼视力障碍
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7
视野缺损定位
整理课件
8
眼肌麻痹
整理课件
9
眼肌麻痹的临床表现
复视（duplopia)当眼肌麻痹使患侧眼轴偏斜时， 目的物的影像落在两眼视网膜的不同区域，产生 双重影像或复视的错觉。
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体征瘫痪 肌张力分布 腱反射 病理反射 肌萎缩
缩 肌束颤动 神经传导 失神经电位
下运动神经元瘫痪 肌群为主 减低或消失 无 明显
可有 异常
有
上运动神经元瘫痪 整个肢体为主 增强 有
无或轻度废用性萎
无 正常
无
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25
眼球运动障碍
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10
眼肌麻痹的定位诊断
眼肌麻痹（ ophthalmopligia) 分型
周围型 ( 核 下型） 核型 核上型 及核间型
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周围型眼肌麻痹
动眼神经麻痹 滑车神经麻痹 展神经麻痹 全眼肌麻痹
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12
核型眼肌麻痹
(nuclear ophthalmopligia)
弥漫性或系统性 ）
3.一元论的原则
4.重视病人的首发症状
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3
常见症状的定位诊断
脑神经损害的定位 瘫痪的定位 共济运动障碍的定位 不自主运动的定位 感觉障碍的定位 言语障碍的定位
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4
脑神经损害的定位
视神经病变的定位 眼肌麻痹的定位 面肌瘫痪 的定位 延髓麻痹定位
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5
视神经病变
两大症状 视力障碍与视野缺损 ( 偏盲等 )
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6
视力障碍定位
单眼视力障碍 双眼视力障碍
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7
视野缺损定位
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8
眼肌麻痹
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9
眼肌麻痹的临床表现
复视（duplopia)当眼肌麻痹使患侧眼轴偏斜时， 目的物的影像落在两眼视网膜的不同区域，产生 双重影像或复视的错觉。
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神经系统定位诊断(完整版本)
神经系统疾病的诊断原则：
病史
定性诊断 定位诊断
症状及体征
明确诊断
神经系统疾病的诊断原则：
逆向推断 查体及辅助检查 定位：同一症状在不同部位受损
的不同特点
神经系统疾病 的常见症状
感觉障碍的定位诊断
躯干四肢 痛温粗触觉传导路
起止 行程 交叉
损伤症状
上升 1—2节段
Ⅱ 后角 ⅠⅣⅤ层
Ⅰ 脊神经节
痛温 粗触
刺激性症状：
感觉异常：在外界无刺激情况下出现异 常自发性感觉，如烧灼感、麻木感、沉重 感、痒感、蚁走感、针刺感、电击感、束 带感和冷热感等。
刺激性症状：
疼痛：依病变部位及疼痛特点分为
局部性疼痛：如神经炎所致；
放射性疼痛：如神经干、神经根及中枢神 经刺激性病变；
扩散性疼痛：疼痛由一个神经分支扩散到 另一分支；
单侧节 段性分 离性感 觉障碍
后根损害
后角损害
前联合型
双侧对 称性节 段性分 离性感 觉障碍
脊 髓 半 切 综 合 征
传导束型
脊 髓 横 贯 性 损 伤
延 髓 外 身型
皮
层
感
觉
单肢型
区
病
变
癔 病 性 感
觉 障 碍
周围神经
1、多发性神经病 感觉障碍呈手套袜套样分布， 常伴运动和植物神经功能减退。
腱 、
Ⅰ 脊神经节 下肢、
关 节
躯干下部 传入神经
后根
周围突 中枢突
中央后回中上2/3 和中央旁小叶后部
内侧丘系
中线旁 下橄榄核
之间
内侧丘系交叉 楔束、薄束
外 后索 内
T4～5
薄束
Ⅲ 丘脑腹后 外侧核
病史
定性诊断 定位诊断
症状及体征
明确诊断
神经系统疾病的诊断原则：
逆向推断 查体及辅助检查 定位：同一症状在不同部位受损
的不同特点
神经系统疾病 的常见症状
感觉障碍的定位诊断
躯干四肢 痛温粗触觉传导路
起止 行程 交叉
损伤症状
上升 1—2节段
Ⅱ 后角 ⅠⅣⅤ层
Ⅰ 脊神经节
痛温 粗触
刺激性症状：
感觉异常：在外界无刺激情况下出现异 常自发性感觉，如烧灼感、麻木感、沉重 感、痒感、蚁走感、针刺感、电击感、束 带感和冷热感等。
刺激性症状：
疼痛：依病变部位及疼痛特点分为
局部性疼痛：如神经炎所致；
放射性疼痛：如神经干、神经根及中枢神 经刺激性病变；
扩散性疼痛：疼痛由一个神经分支扩散到 另一分支；
单侧节 段性分 离性感 觉障碍
后根损害
后角损害
前联合型
双侧对 称性节 段性分 离性感 觉障碍
脊 髓 半 切 综 合 征
传导束型
脊 髓 横 贯 性 损 伤
延 髓 外 身型
皮
层
感
觉
单肢型
区
病
变
癔 病 性 感
觉 障 碍
周围神经
1、多发性神经病 感觉障碍呈手套袜套样分布， 常伴运动和植物神经功能减退。
腱 、
Ⅰ 脊神经节 下肢、
关 节
躯干下部 传入神经
后根
周围突 中枢突
中央后回中上2/3 和中央旁小叶后部
内侧丘系
中线旁 下橄榄核
之间
内侧丘系交叉 楔束、薄束
外 后索 内
T4～5
薄束
Ⅲ 丘脑腹后 外侧核
神经系统疾病的诊断原则
3.脱髓鞘性 神经系统脱髓鞘性疾病多为急性或亚急性起病，有多个 病灶，病程特点为缓解与复发交替，症状时轻时重。常见的有多发性 硬化、视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎等。脑脊液、MRI和视听 诱发电位检查有助于确定病灶的脱髓鞘改变。
4.中毒性 神经系统中毒性疾病是由各种有害物质引起的神经系统损 害的疾病，可急性起病（急性中毒）或慢性起病（慢性中毒）。根据 接触史和现场环境调查，可确定哪种物质中毒。常见的神经系统中毒 有：工业中毒（职业中毒）、农药中毒、药物中毒、食物中毒、生物 毒素中毒、CO中毒、乙醇中毒等。
4.脑干病变 脑干由中脑、脑桥和延髓三部分组成。脑干内有第Ⅲ～Ⅻ 对脑神经核、下行的锥体束和上行的感觉传导纤维通过。
①、脑干病变的确定：脑干病变的典型特征是交叉性瘫痪，即同侧的 周围性脑神经瘫痪、对侧的中枢性偏瘫和偏身感觉障碍。
②、脑干病变水平的确定：脑干受累的的具体部位是根据受损脑神经 的平面来判断的。
一、定位诊断 ⑴
定位诊断要求明确神经系统损害的部位，包括：
①病灶的部位，在周围（肌肉、神经-肌肉接头或周围神经）还是 中枢（脊髓或脑），或两者均受累。明确其具体位置与侧别（左、右 侧或腹、背侧）或肢体的远、近端。
②病变的数量及分布（单病灶或多病灶，弥散性或选择性）。定位 力求精确，这不仅为定性诊断打下基础，也为辅助检查提供依据，更 为治疗提供方向。患者的神经系统体征是定位诊断的主要依据，首发 症状常提示病变的首发部位，通常也是病变的主要部位，且有助于说 明病变的性质。病变演变过程常有助于分析病变扩展的方式和范围。
神经系统疾病常见的病变性质有以下几种：
1.感染性 神经系统感染性疾病多呈急性或亚急性起病，于病后数日 至数周达高峰，常有发热等全身感染的表现。血象和脑脊液检查有炎 症性改变，应有针对性地进行微生物学、血清学、寄生虫学检查，常 可查出病因，如病毒、细菌、寄生虫引起的脑炎、脑膜炎、脑脓肿、 脑囊虫病、脑肺吸虫病、脑血吸虫病等。
4.中毒性 神经系统中毒性疾病是由各种有害物质引起的神经系统损 害的疾病，可急性起病（急性中毒）或慢性起病（慢性中毒）。根据 接触史和现场环境调查，可确定哪种物质中毒。常见的神经系统中毒 有：工业中毒（职业中毒）、农药中毒、药物中毒、食物中毒、生物 毒素中毒、CO中毒、乙醇中毒等。
4.脑干病变 脑干由中脑、脑桥和延髓三部分组成。脑干内有第Ⅲ～Ⅻ 对脑神经核、下行的锥体束和上行的感觉传导纤维通过。
①、脑干病变的确定：脑干病变的典型特征是交叉性瘫痪，即同侧的 周围性脑神经瘫痪、对侧的中枢性偏瘫和偏身感觉障碍。
②、脑干病变水平的确定：脑干受累的的具体部位是根据受损脑神经 的平面来判断的。
一、定位诊断 ⑴
定位诊断要求明确神经系统损害的部位，包括：
①病灶的部位，在周围（肌肉、神经-肌肉接头或周围神经）还是 中枢（脊髓或脑），或两者均受累。明确其具体位置与侧别（左、右 侧或腹、背侧）或肢体的远、近端。
②病变的数量及分布（单病灶或多病灶，弥散性或选择性）。定位 力求精确，这不仅为定性诊断打下基础，也为辅助检查提供依据，更 为治疗提供方向。患者的神经系统体征是定位诊断的主要依据，首发 症状常提示病变的首发部位，通常也是病变的主要部位，且有助于说 明病变的性质。病变演变过程常有助于分析病变扩展的方式和范围。
神经系统疾病常见的病变性质有以下几种：
1.感染性 神经系统感染性疾病多呈急性或亚急性起病，于病后数日 至数周达高峰，常有发热等全身感染的表现。血象和脑脊液检查有炎 症性改变，应有针对性地进行微生物学、血清学、寄生虫学检查，常 可查出病因，如病毒、细菌、寄生虫引起的脑炎、脑膜炎、脑脓肿、 脑囊虫病、脑肺吸虫病、脑血吸虫病等。
神经系统疾病的诊断原则
（五）中枢神经系统肿瘤
➢ 起病缓慢，进行性加重；
➢ 头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，并出现局灶性神经系统体征如 肢体麻木、轻偏瘫等；
➢ 颅脑CT，MRI等检查有助于诊断；
部分脑瘤患者性卒中形式突然起病 部分颅内转移癌呈弥漫性分布
（五）脱髓鞘疾病
➢ 急性或亚急性起病，病程多出现缓解-复发交替，少数 病例起病缓慢,呈进行性加重进行性加重；
（二）神经变性疾病
➢ 起病及进展缓慢，进行性加重； ➢ 多数年龄偏大，如老年性痴呆，少数也可发于年青人，如运动神经
元病； ➢ 主要侵犯某一系统，病理呈系统性改变； ➢ 不同的疾病表现各不相同；如Alzheimer病和Pick病、Parkinson病
等
（四）外伤
➢ 外伤史或外伤后出现神经系统症状 ➢ 多为急性起病，亦应注意经过一段时间后发病的如硬膜下血肿； ➢ X线及CT检查有助于诊断；
第二章第四节
神经系统疾病的诊断程序
(The Diagnostic Principles of the Neurological Diseases)
目的与要求
（一）熟悉 中枢神经系统损害的定位诊断与定性诊断 （二）了解 神经系统疾病的病因与定向诊断。
诊疗程序
一． 定向诊断 是不是神经系统的病变？ 二． 定位诊断 病变的位置在哪里？ 三． 定性诊断 神经系统的病变是由哪种因素引起的？
三、定性诊断
确定疾病的病因 ➢ 根据—类型神经系统疾病有各自不同的演变规律 ➢ 方法—病人主要症状体征的发展变化, 结合神经系统检查
&辅助检查, 通常可对疾病性质做出正确判断
神经系统疾病的病因学分类
一、血管性疾病 二、感染性疾病 三、神经变性疾病 四、外伤 五、中枢神经系统肿瘤 六、脱髓鞘性疾病 七、代谢和营养障碍性疾病 八、其它
神经系统疾病的诊断原则
●体象障碍 顶叶(特别是非优势半球)的急性损害，可发生对自体结构的认知 障碍。一般认为系缘上回或丘脑至缘上回的联络纤维损害，表 现为对偏瘫侧肢体的忽视、偏瘫不识或偏身失存感，也可有幻 肢现象。
●空间定位障碍 患者对空间定向发生障碍，不能辨别方向，亦不能辨别左右。
顶叶
●结构性失用 多表现为描绘图形时发生的空间结构障碍，常为左侧空间忽视， 两侧顶叶病变均可引起，但以右侧损害时表现最重。 结构性失用主要为视觉—动觉信号整合区即枕叶和角回之间联系 的中断所致，故与视觉失认有关。
小脑病变
• 小脑病变 共济失调，眼球震颤，构音障碍和肌张力减低 等。蚓部病变主要引起躯干性共济失调，半球 病变主要引起同侧肢体共济失调；急性（血管 性及炎性）病变症状重于慢性（变性病及肿瘤） 病变；小脑脚病变症状重于小脑本身病变。
大脑半球病变
• 大脑半球病变 刺激性病灶痫性发作，破坏性病灶缺损症状和 体征。一侧病变：病灶对侧偏瘫及偏身感觉障 碍，失语或体象障碍等。弥散病变：意识障碍， 精神症状，肢体瘫痪和感觉障碍等。额叶病变： 强握反射，运动性失语，失写，精神症状和癫 痫发作等。顶叶病变：中枢性感觉障碍，失读， 失用等。颞叶病变：象限性盲，感觉性失语和 钩回发作等。枕叶病变：视野缺损，皮层盲及 有视觉先兆的癫痫发作等。
大脑半球深部基底节病变
• 大脑半球深部基底节损害 主要表现为肌张力改变 （增高或减低），运动 异常（增多或减少）和震颤等。旧纹状体（苍 白球）病变：肌张力增高，运动减少和静止性 震颤。新纹状体（壳核，尾状核）病变：肌张 力减低，运动增多综合征（如舞蹈，手足徐动 和扭转痉挛）等。
神经疾病的定性诊断
• 单光子发射计算机断层
扫描－－SPECT
• MRI＆f-MRI
●空间定位障碍 患者对空间定向发生障碍，不能辨别方向，亦不能辨别左右。
顶叶
●结构性失用 多表现为描绘图形时发生的空间结构障碍，常为左侧空间忽视， 两侧顶叶病变均可引起，但以右侧损害时表现最重。 结构性失用主要为视觉—动觉信号整合区即枕叶和角回之间联系 的中断所致，故与视觉失认有关。
小脑病变
• 小脑病变 共济失调，眼球震颤，构音障碍和肌张力减低 等。蚓部病变主要引起躯干性共济失调，半球 病变主要引起同侧肢体共济失调；急性（血管 性及炎性）病变症状重于慢性（变性病及肿瘤） 病变；小脑脚病变症状重于小脑本身病变。
大脑半球病变
• 大脑半球病变 刺激性病灶痫性发作，破坏性病灶缺损症状和 体征。一侧病变：病灶对侧偏瘫及偏身感觉障 碍，失语或体象障碍等。弥散病变：意识障碍， 精神症状，肢体瘫痪和感觉障碍等。额叶病变： 强握反射，运动性失语，失写，精神症状和癫 痫发作等。顶叶病变：中枢性感觉障碍，失读， 失用等。颞叶病变：象限性盲，感觉性失语和 钩回发作等。枕叶病变：视野缺损，皮层盲及 有视觉先兆的癫痫发作等。
大脑半球深部基底节病变
• 大脑半球深部基底节损害 主要表现为肌张力改变 （增高或减低），运动 异常（增多或减少）和震颤等。旧纹状体（苍 白球）病变：肌张力增高，运动减少和静止性 震颤。新纹状体（壳核，尾状核）病变：肌张 力减低，运动增多综合征（如舞蹈，手足徐动 和扭转痉挛）等。
神经疾病的定性诊断
• 单光子发射计算机断层
扫描－－SPECT
• MRI＆f-MRI
神经系统疾病诊断原则PPT课件
确认损害神经的分布方式
✓ 诊断步骤中重要的一环是判定神经受累分布的特点 ✓ 病史询问和体检初步确定是哪些神经受累，分布的特
点如何 ✓ 再通过电生理检查来延伸体检获得的印象，明确最
终的神经损害的分布特点
确认损害神经的分布方式
不同病因的周围神经病其受累神经分布模式不 尽 相同，对病因判定有一定意义
代谢性、中毒性，遗传性周围神经病的损害常为 对称性分布 感染性，血管性或外伤等病因常为不对称性损害 分布 同时远近端损害则多为脱髓鞘性病变
➢ 长期或自幼难以跑、跳，运动技能不佳，体育成绩不好 ➢ 高足弓、锤状趾或鹰爪趾 ➢ 爪型手 ➢ 肌萎缩 ➢ 足病，足溃疡 ➢ 使用支俱 ➢ 曾被误诊诊断为关节炎或小儿麻痹 ➢ 用足跟足趾行走困难 ➢ 从跪位站起困难
周围神经病运动、感觉损害分布
急性
• GBS • 卟啉病 • 血管炎 • 药物性，砷中毒性神经病 • 副肿瘤性感觉神经病 • 急性感觉性神经病 • 病危后周围神经病
迷走
11
副
12
舌下
不属周围神经系统 中脑 桥脑
延髓
脊神经
成分
躯体运动 躯体感觉 内脏运动 内脏感觉
后正中线两侧 的肌肉和皮肤
除胸神经外，其余 脊神经前支交织 成丛→相应部位
脊
组成
神 经
颈丛 C1－C4
前 支
臂丛 C5－T1
胸神经
前支 T1－T12
腰丛 T12－L4
骶丛 L4-L5 腰骶干 全部S ，CO
• 部分周围神经病在病程上可以有交叉和重叠。 急性对称性周围神经病虽少见
• 但可危及生命，急性出现的运动和感觉障碍必 须查找病因
运动与感觉在判断病程中的意义
➢ 慢性病程多是遗传性周围神经病，并且以 运动障碍为主，病史和体征有其特点
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力减低
• 小脑蚓部病变：躯干的共济失调 • 小脑半球病变：同侧肢体的共济失调; • 急性病变--临床症状明显 • 慢性病变--可发挥代偿
ppt课件
25
大脑半球病变
• 刺激性病损：痫性发作, • 破坏性病损：易出现缺损症状 • 一侧病变：病灶对侧偏瘫及偏身感觉障碍 • 额叶病变：强握反射、运动性失语、失写、
个人史、家族史及临床检查资料分 析，可能的病因, 即定性诊断;
ppt课件
7
定位诊断
• 主要是依据神经解剖学知识,以及生理学
和病理学知识,
ppt课件
8
神经系统疾病定位诊断的准则
ppt课件
9
明确神经系统病损的水平
• 中枢性(脑部或脊髓) • 周围性(周围神经或肌肉) • 其他系统疾病的并发症等
ppt课件
ppt课件
18
临床特点
ppt课件
19
肌肉病变
ppt课件
20
• 肌肉或神经肌肉接头处病变 • 常见的症状和体征 • 肌无力、 • 肌萎缩、 • 肌痛 • 假性肥大 • 肌强直 • 腱反射改变不明显, • 无感觉障碍,
ppt课件
21
周围神经病变
• 周围神经多为混合神经---相应支配区的感觉、
运动和自主神经障碍
• 表现下运动神经元瘫痪：腱反射减弱或消失，
病理征（-）
• 以运动症状为主---挠神经麻痹表现为腕下垂，
感觉障碍较轻;
• 以感觉症状为主---股外侧皮神经炎表现股外侧
皮肤的麻木、疼痛或感觉缺失;
• 多发性神经病---四肢远端对称性的感觉、运动
和自主神经功能障碍。
ppt课件
22
•）
脊髓病变
一侧损害：同侧运动障碍、深感觉障碍、对侧浅
10
明确病变的空间
ppt课件
11
局灶性
• 挠神经麻痹、
• 面神经麻痹、
• 横贯性脊髓炎、
• 脑梗死、
• 脑肿瘤
• 多灶性
• 麻风的多数周围神经病,
• 视神经脊髓炎,
• 多发性脑梗死 ppt课件
12
播散性
• 代谢性及中毒性脑病、 • 多发性神经病、 • 周期性瘫痪
ppt课件
13
系统性
• 运动神经元病、 • 亚急性联合变性
感觉障碍---Brown--Sequad综合征
选择性损害：锥体束或(和)前角受损---肌萎缩侧
束硬化或原发性侧束硬化;
锥体束和后索损害：亚急性联合变性;
后角或前连合受损：一侧或双侧节段性痛、温觉
障碍---脊髓空洞症
横贯性脊髓损害：受损平面以下运动、感觉及自
主神经功能障碍
---完全或不完全性截瘫或四肢瘫、传导束性感觉
数天内达到高峰。
• 常有头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪
和失语等症状和体征,
• 多有高血压、糖尿病、心脏病、动脉炎、
高脂血症和吸烟等卒中危险因素。
• CT/MRI或DSA有助于确定诊断。
ppt课件
33
肿瘤
• 起病缓慢,病情逐渐加重, • 常有头痛、呕吐、视乳头水肿 • 局灶性定位症状和体征，如癫痫发作、
ppt课件
17
定位诊断应注意的问题
• 1、假性定位症状：颅内压增高时---一侧或两侧
的外展神经麻痹
• 2、假性定位体征：病初,颈髓压迫性病变---感
觉障碍平面在胸段脊髓
• 3、先天性异常： 脑梗死伴先天性两眼外展不
全、水平性眼球震颤
• 4、亚临床病灶： MRI示脑部病损,无相应的症
状和体征, 无症状性脑梗死
肢体麻木和瘫痪
• 脑脊液检查蛋白含量增加，脑脊液细胞
学检查可发现肿瘤细胞。颅脑CT及MRI 检查很有必要。
ppt课件
34
遗传性疾病
儿童和青春期起病，部分成年
期起病，常呈缓慢进行性发展。
• 症状较弥散,脑、脑膜或脊髓损害。 • 血液和脑脊液检查,可找到病原学证据
ppt课件
31
切关系, • X线、CT、MRI发现颅骨骨折、脊柱损
伤或内脏损伤的证据。
• 部分病例 特别是老年人和酗酒者容易误
诊。
ppt课件
32
血管性疾病
• 脑和脊髓血管性疾病起病急剧 数分钟至
ppt课件
28
定性诊断(etiologic diagnosis)
• 目的：确定疾病的病因
ppt课件
29
• 神经系统疾病的病因学分类
ppt课件
30
感染性疾病
• 呈急性或亚急性起病,数日至数周内发展
到高峰,
• 少数呈暴发性，数小时至数十小时内发
展到高峰。
• 发热、畏寒、外周血白细胞增加或血沉
增快。
神经系统疾病 诊断原则
ppt课件
1
神经系统疾病的诊断
• 定位诊断--确定病变的部位 • 定性诊断--确定病变的性质
ppt课件
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
障碍和大小便功能障碍。
脊髓损害平面：感觉障碍的最高平面、
运动障碍、
深浅反射改变
ppt课自件主神经功能障碍
23
脑干病变
• 一侧脑干损害：病变侧的脑神经受损症
状
• 病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍(交叉性运
动.感觉障碍)
• 双侧脑干损害：两侧脑神经、锥体束和
感觉传导束受损的症状。
ppt课件
24
小脑病变
• 共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张
精神症状和癫痫发作
ppt课件
26
大脑半球病变
• 顶叶病变：中枢性感觉障碍、失读、失
用;
• 颞叶病变：象限性盲、感觉性失语和钩
回发作
• 枕叶病变：视野缺损、皮层盲及有视觉
先兆的癫痫发作
• 大脑半球弥散性损害：意识障碍、精神
症状、肢体瘫痪和感觉障碍
ppt课件
27
基底节损害
• 肌张力改变(增高或减低)、 • 运动异常(增多或减少)、 • 震颤 • 手足徐动 • 扭转痉挛
ppt课件
14
定位诊断原则
• 尽量用一个局限性的病灶来解释 • 再考虑多灶性或播散性病变的可能
ppt课件
15
首发症状具有定位价值、提示 主要部位、有时可定性
ppt课件
16
• 一高血压病人,突发后枕部剧烈头痛、眩
晕、呕吐,并有一侧肢体共济失调,
• 无肢体瘫痪、则小脑出血的可能性极大。
因此，在定位诊断中要特别重视疾病的 首发症状
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
诊断过程三个步骤
ppt课件
5
全面地占有临床资料，包括采集
详尽的病史、仔细进行神经系统 检查,
必要的实验室及其他辅助检查;
ppt课件
6
解剖学及生理学知识对临床及辅助
检查资料进行分析和解释，确定病 变部位达到定位诊断;
结合起病方式、疾病进展演变过程、
• 小脑蚓部病变：躯干的共济失调 • 小脑半球病变：同侧肢体的共济失调; • 急性病变--临床症状明显 • 慢性病变--可发挥代偿
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25
大脑半球病变
• 刺激性病损：痫性发作, • 破坏性病损：易出现缺损症状 • 一侧病变：病灶对侧偏瘫及偏身感觉障碍 • 额叶病变：强握反射、运动性失语、失写、
个人史、家族史及临床检查资料分 析，可能的病因, 即定性诊断;
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7
定位诊断
• 主要是依据神经解剖学知识,以及生理学
和病理学知识,
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8
神经系统疾病定位诊断的准则
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9
明确神经系统病损的水平
• 中枢性(脑部或脊髓) • 周围性(周围神经或肌肉) • 其他系统疾病的并发症等
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18
临床特点
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19
肌肉病变
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20
• 肌肉或神经肌肉接头处病变 • 常见的症状和体征 • 肌无力、 • 肌萎缩、 • 肌痛 • 假性肥大 • 肌强直 • 腱反射改变不明显, • 无感觉障碍,
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21
周围神经病变
• 周围神经多为混合神经---相应支配区的感觉、
运动和自主神经障碍
• 表现下运动神经元瘫痪：腱反射减弱或消失，
病理征（-）
• 以运动症状为主---挠神经麻痹表现为腕下垂，
感觉障碍较轻;
• 以感觉症状为主---股外侧皮神经炎表现股外侧
皮肤的麻木、疼痛或感觉缺失;
• 多发性神经病---四肢远端对称性的感觉、运动
和自主神经功能障碍。
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22
•）
脊髓病变
一侧损害：同侧运动障碍、深感觉障碍、对侧浅
10
明确病变的空间
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11
局灶性
• 挠神经麻痹、
• 面神经麻痹、
• 横贯性脊髓炎、
• 脑梗死、
• 脑肿瘤
• 多灶性
• 麻风的多数周围神经病,
• 视神经脊髓炎,
• 多发性脑梗死 ppt课件
12
播散性
• 代谢性及中毒性脑病、 • 多发性神经病、 • 周期性瘫痪
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13
系统性
• 运动神经元病、 • 亚急性联合变性
感觉障碍---Brown--Sequad综合征
选择性损害：锥体束或(和)前角受损---肌萎缩侧
束硬化或原发性侧束硬化;
锥体束和后索损害：亚急性联合变性;
后角或前连合受损：一侧或双侧节段性痛、温觉
障碍---脊髓空洞症
横贯性脊髓损害：受损平面以下运动、感觉及自
主神经功能障碍
---完全或不完全性截瘫或四肢瘫、传导束性感觉
数天内达到高峰。
• 常有头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪
和失语等症状和体征,
• 多有高血压、糖尿病、心脏病、动脉炎、
高脂血症和吸烟等卒中危险因素。
• CT/MRI或DSA有助于确定诊断。
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33
肿瘤
• 起病缓慢,病情逐渐加重, • 常有头痛、呕吐、视乳头水肿 • 局灶性定位症状和体征，如癫痫发作、
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17
定位诊断应注意的问题
• 1、假性定位症状：颅内压增高时---一侧或两侧
的外展神经麻痹
• 2、假性定位体征：病初,颈髓压迫性病变---感
觉障碍平面在胸段脊髓
• 3、先天性异常： 脑梗死伴先天性两眼外展不
全、水平性眼球震颤
• 4、亚临床病灶： MRI示脑部病损,无相应的症
状和体征, 无症状性脑梗死
肢体麻木和瘫痪
• 脑脊液检查蛋白含量增加，脑脊液细胞
学检查可发现肿瘤细胞。颅脑CT及MRI 检查很有必要。
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34
遗传性疾病
儿童和青春期起病，部分成年
期起病，常呈缓慢进行性发展。
• 症状较弥散,脑、脑膜或脊髓损害。 • 血液和脑脊液检查,可找到病原学证据
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31
切关系, • X线、CT、MRI发现颅骨骨折、脊柱损
伤或内脏损伤的证据。
• 部分病例 特别是老年人和酗酒者容易误
诊。
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32
血管性疾病
• 脑和脊髓血管性疾病起病急剧 数分钟至
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28
定性诊断(etiologic diagnosis)
• 目的：确定疾病的病因
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29
• 神经系统疾病的病因学分类
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30
感染性疾病
• 呈急性或亚急性起病,数日至数周内发展
到高峰,
• 少数呈暴发性，数小时至数十小时内发
展到高峰。
• 发热、畏寒、外周血白细胞增加或血沉
增快。
神经系统疾病 诊断原则
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1
神经系统疾病的诊断
• 定位诊断--确定病变的部位 • 定性诊断--确定病变的性质
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2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
障碍和大小便功能障碍。
脊髓损害平面：感觉障碍的最高平面、
运动障碍、
深浅反射改变
ppt课自件主神经功能障碍
23
脑干病变
• 一侧脑干损害：病变侧的脑神经受损症
状
• 病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍(交叉性运
动.感觉障碍)
• 双侧脑干损害：两侧脑神经、锥体束和
感觉传导束受损的症状。
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24
小脑病变
• 共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张
精神症状和癫痫发作
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26
大脑半球病变
• 顶叶病变：中枢性感觉障碍、失读、失
用;
• 颞叶病变：象限性盲、感觉性失语和钩
回发作
• 枕叶病变：视野缺损、皮层盲及有视觉
先兆的癫痫发作
• 大脑半球弥散性损害：意识障碍、精神
症状、肢体瘫痪和感觉障碍
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27
基底节损害
• 肌张力改变(增高或减低)、 • 运动异常(增多或减少)、 • 震颤 • 手足徐动 • 扭转痉挛
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14
定位诊断原则
• 尽量用一个局限性的病灶来解释 • 再考虑多灶性或播散性病变的可能
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15
首发症状具有定位价值、提示 主要部位、有时可定性
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16
• 一高血压病人,突发后枕部剧烈头痛、眩
晕、呕吐,并有一侧肢体共济失调,
• 无肢体瘫痪、则小脑出血的可能性极大。
因此，在定位诊断中要特别重视疾病的 首发症状
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
诊断过程三个步骤
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5
全面地占有临床资料，包括采集
详尽的病史、仔细进行神经系统 检查,
必要的实验室及其他辅助检查;
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6
解剖学及生理学知识对临床及辅助
检查资料进行分析和解释，确定病 变部位达到定位诊断;
结合起病方式、疾病进展演变过程、