2014年欧洲心脏学会急性肺栓塞诊断治疗指南解读

3
≥95 次/min
5
过去 1 个月内手术或骨折
2
咯血
2
活动性癌症
2
单侧下肢痛
3
下肢深静脉触痛和单侧下肢水肿 4
年龄＞65 岁
1
临床可能性
简化版 1 1 1 1 1 1 1
不适用 不适用 不适用
0~1 ≥2 简化版 1 1 2 1 1 1 1 1 1
三级分类
低可能性
0~3
0~1
中度可能性
4~10
2~4
检 查 或 生 界限值
敏 感 性 % 特 异 性 % 阴 性 预 测 值 % 阳 性 预 测 值 HR 或 OR
物标志物
（95%CI） （95%CI） （95%CI）
%（95%CI） （95%CI）
超 声 心 动 右室功能障 74 (61~84) 54 (51~56) 98(96~99)
8 (6~10)
2.4(1.3~4.3)
图
碍的各种标
准
CT 血管造 右 室 / 左 室 46 (27~66) 59 (54~64) 93(89~96)
8 (5~14)
1.5(0.7~3.4)
影
≥1.0
右 室 / 左 室 84 (65~94) 35 (30~39) 97(94~99)
7 (5~10)
2.8(0.9~8.2)
时，可行加压静脉超声（CUS）和/或食管超声心动图（TOE）检查，如发现静脉和/或肺动
脉血栓则支持肺栓塞的诊断（Ⅱb C）。（3）转到导管室的不稳定患者如果冠脉造影排除急性
冠脉综合征，而怀疑肺栓塞时可以考虑进行肺动脉造影（Ⅱb C）。
2. 不合并休克或低血压的疑似肺栓塞：推荐使用以下诊断标准（表 3）进行诊断（ⅠB）。
步危险分层（Ⅱa B）。
五、急性期治疗
（一）合并休克或低血压肺栓塞患者（高危）：（1）高危肺栓塞患者，推荐启动静脉普
≥0.9
脑 钠 肽 75~100
85 (64~95) 56 (50~62) 98(94~99)
14 (9~21)
6.5(2.0~21)
（BNP） ng/L
N- 端 脑 钠 600 ng/L 86 (69~95) 50 (46~54) 99(97~100)
7 (5~19)
6.3(2.2~18.3)
肽前体
确 诊 肺 栓 塞 未确诊肺栓塞(%)
(%)
呼吸困难
50
51
胸膜炎性胸痛
39
28
咳嗽
23
23
胸骨后疼痛
15
17
发热
10
10
咯血
8
4
晕厥
6
6
单侧下肢痛
6
5
深静脉血栓形成体征（单侧下肢肿 24
18
胀）
表 2 肺栓塞临床预测评分
指标
临床判断评分
Wells 评分法
原始版
既往肺栓塞或深静脉血栓形成 1.5
心率≥100 次/min
1.5
过去 4 周内手术或制动
1.5
咯血
1
活动性癌症
1
深静脉血栓的临床征象
3
非肺栓塞其他诊断的可能性小 3
临床可能性
三级分类
低可能性
0~1
中度可能性
2~6
高度可能性
≥7
二级分类
不太可能肺栓塞
0~4
可能肺栓塞
≥5
修正的 Geneva 评分法
原始版
既往肺栓塞或深静脉血栓形成 3
心率：75~94 次/min
塞（ⅠA）。（3）临床中度可能患者，使用中度敏感的 D-二聚体检验，结果正常应进一步检
查（Ⅱb C）。（4）临床高度可能患者，不推荐进行 D-二聚体检查；这是因为即使高敏 D-二
聚体检验，一次正常结果不能排除肺栓塞（Ⅲ B）。
CT 肺动脉造影：（1）低或中度临床可能性或不可能肺栓塞的患者，CT 肺动脉造影结
高度可能性
≥11
≥5
二级分类
不太可能肺栓塞
0~5
0~2
可能肺栓塞
≥6
≥3
诊断推荐
1. 合并休克或低血压的疑似肺栓塞：（1）疑似高危肺栓塞如果出现休克或低血压，推
荐急诊行 CT 肺动脉造影或床旁经胸超声心动图检查（依据可用性和临床情况）（Ⅰ类推荐，
证据等级 C，简称ⅠC）。（2）疑似高危肺栓塞出现右心功能障碍而不能进行 CT 肺动脉造影
－
体温＜36℃
+20 分
－
精神状态改变
+60 分
－
动脉血氧饱和度＜90% +20 分
1分
危险分层
Ⅰ级：≤65 分，30 d 死亡风险极低（0~1.6%）； 0 分＝30 d 死亡风
Ⅱ级：66~85 分，死亡风险低（1.7%~3.5%）； 险 1%[95%可信区
Ⅲ 级 ： 86~105 分 ， 死 亡 风 险 中 等 间 （ CI ）
中一项阳性则归为中-低危，而非低危
预后评估推荐：（1）依据休克或持续低血压，疑似或确诊肺栓塞患者推荐进行初始风险
分层，以识别早期死亡高危患者（ⅠB）。（2）非死亡高危患者，应考虑使用证据证实的临
床风险预测评分模型，以区分低危和中危肺栓塞，最好 PESI 或简化 PESI（Ⅱa B）。（3）中
危患者，应考虑超声心动图或 CT 评估右室功能，以及生物标志物评估心肌损伤，以便进一
－
诊断肺栓塞可能性低或中
度）和 CUS 深静脉近段正常
肺栓塞确诊
胸部 CT 肺动脉造影显示至 +
+
+
+
+
少肺段栓塞
V/Q 扫描高度可能
+
+
+
+
+
CUS 显示深静脉近段血栓 +
+
+
+
+

注：“+” 表示公认的诊断标准，不需进一步检查；“－”表示无效的标准，必须进一步检查；
“±”表示有争议的标准，应考虑进一步检查
临床评价：推荐诊断策略依据临床可能性大小，该可能性由临床判断或一种有效的预测
规则评估（ⅠA）。
D-二聚体：（1）低或中度临床可能性或不可能肺栓塞的门诊/急诊室患者，为降低不必
要的影像检查和辐射，推荐进行血清 D-二聚体检查，最好使用高敏检验（ⅠA）。（2）低临
床可能性或不太可能肺栓塞，使用高敏或中度敏感的 D-二聚体检验，结果正常可排除肺栓
诊断标准
肺栓塞的临床可能性
低可能性 中 度 可 能 高 度 可 不可能肺栓 可 能 肺
性
能性 塞
栓塞
排除肺栓塞
D-二聚体
高敏检验阴性
+
+
－
+
－
中度敏感检验阴性
+
±
－
+
－
胸部 CT 肺动脉造影
单纯多层螺旋 CT 正常
+
+
±
+
±
V/Q 扫描
核素扫描肺灌注正常
+
+
+
+
+
肺扫描不能诊断（核素扫描 +
±
－
+
果正常可安全排除肺栓塞（ⅠA）。（2）临床高度可能性或可能肺栓塞的患者，CT 肺动脉造
影结果正常可以安全排除肺栓塞（Ⅱa B）。（3）CT 肺动脉造影显示肺段血栓或更近段血栓，
可确诊肺栓塞（ⅠB）。（4）孤立性亚段血凝块，可以考虑进一步检查以确诊肺栓塞（Ⅱb C）。
通气/灌注（V/Q）闪烁扫描：（1）肺灌注扫描正常可排除肺栓塞（ⅠA）。（2）V/Q 扫
指南与共识
2014 年欧洲心脏学会急性肺栓塞诊断治疗指南解读
梁峰 胡大一 沈珠军 姚远 2014 年欧洲心脏学会公布新版肺栓塞诊断治疗指南，该指南仍遵循 2000 年和 2008 年 指南核心，重点集中在肺栓塞的治疗，许多推荐保留并强化其合理有效性，并结合最新进展 更新肺栓塞的最佳诊断、评价和治疗建议。与 2008 年版相比，该版最新焦点包括：增加最 近明确的静脉血栓栓塞症诱发因素，简化肺栓塞临床预测流程，建议年龄校正的 D-二聚体 的界值，提出亚段肺动脉栓塞，增加偶然、临床意外肺栓塞，细分中危肺栓塞风险分层，维 生素 K 拮抗剂（VKA）及新型口服抗凝剂对静脉血栓栓塞症的治疗和二级预防，中危患者 再灌注治疗的疗效和安全性，肺栓塞早期出院和家庭治疗，慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断 和治疗，怀孕和恶性肿瘤患者肺栓塞治疗推荐等。 一、静脉血栓栓塞症的诱发因素 强诱发风险因素（odds ratio＞10）：下肢骨折，近 3 个月因心力衰竭或心房颤动/心房扑 动住院，髋关节或膝关节置换术，严重创伤，近 3 个月内心肌梗死，既往静脉血栓栓塞症史， 脊髓损伤等。 中等诱发风险因素（odds ratio 为 2～9）：膝关节镜手术，自身免疫性疾病，输血，中心 静脉插管，化疗，充血性心力衰竭或呼吸衰竭，红细胞生成刺激剂，激素替代疗法（取决于 药物配方），体外受精，感染（尤其肺炎、泌尿道感染、人类免疫缺陷病毒感染），炎症性肠 病，肿瘤（肿瘤转移风险最高），口服避孕药，脑卒中导致的肢体瘫痪，产后期，表浅静脉 血栓形成，易栓症。 弱诱发风险因素（odds ratio＜2）：卧床>3 d，糖尿病，高血压，长时间坐位静止不动（如， 长时间汽车或飞机旅行），高龄，腹腔镜手术（如胆囊切除术），肥胖，妊娠，静脉曲张。 静脉血栓栓塞症认为是这些因素相互作用的结果。 二、肺栓塞临床严重程度分类 急性肺栓塞事件严重性的分类，是基于肺栓塞早期相关死亡风险的估测，定义为住院期 间和 30 天肺栓塞相关死亡率。该风险分类对指南推荐的诊断和治疗策略具有重要意义，以 患者就诊时临床表现为依据，出现休克或持续低血压则疑似或确诊高危肺栓塞，不出现则为 非高危肺栓塞。低血压定义为收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或收缩压下降≥40 mmHg，持续 15 min，而非新发的心律失常、低血容量，或脓毒症导致。 ___________________ 1三、诊断 本版指南主要目的是临床治疗，“确诊肺栓塞”指肺栓塞的可能性足够高，提示需要肺 栓塞特异性治疗，而“排除肺栓塞”指肺栓塞可能性足够低，不给予肺栓塞特异性治疗风险 也低至能够接受的程度。肺栓塞的临床表现见表 1，但有时可能完全无症状，有时需与急性 冠脉综合征、主动脉夹层、心力衰竭和肺疾病鉴别。综合诱发因素、血气分析、胸部 X 检 查、心电图有助于诊断和鉴别诊断。肺栓塞的临床预测评分见表 2。
心 脏 型 脂 6 μg/L
89 (52~99) 82(74~89)
99(94~99)
28(13~47) 36.6(4.3~304)
肪酸结合 蛋白 a
注：a 这些研究只包括血压正常的患者，使用复合预后事件（全因死亡或严重心血管并发症）
表 6 依据早期死亡风险进行的急性肺栓塞危险分层
风险指标和评分
早期死亡风险 高
（3.2%~7.1%）；
0.0%~2.1%]；
Ⅳ 级 ： 106~125 分 ， 死 亡 风 险 高 ≥1 分＝30 d 死亡
（4.0%~11.4%）；
风险 10.9%（95%
Ⅴ 级 ： >125 分 ， 死 亡 风 险 极 高 CI 8.5%~13.2%）。
（10.0%~24.5%）。
表 5 急性肺栓塞住院期间或 30 d 死亡率预测的影像和实验室检查
1
作者单位：102600 首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）； 北京大学人民医院心脏中心（胡大一）；北京， 中国医学科学院北京协和医院心内科（沈珠军）；首都医科大学平谷教学医院心内科（姚远） 通信作者：姚远，Email: yaoyuan666@
表 1 急诊室疑似肺栓塞临床特征
临床特征
四、预后评估（表 4～6）
表 4 原始和简化的肺栓塞严重程度指数（PESI）
参数
原始版本
简化版本
年龄
以年龄段为分值
80 岁以上计 1 分
女性
+10 分
－
癌症
+30 分
1分
慢性心力衰竭
+10 分
1分
慢性肺疾病
+10 分
脉搏≥110 次/min
+20 分
1分
收缩压＜100 mmHg
+30 分
1分
呼吸频率＞30 次/min +20 分
休克或低血 压
+
PESI Ⅲ~Ⅴ 级或简化 PESI＞1 分
(+)a
影像检查右 心功能障碍
表现 +
心脏生物标 记物 (+)a
中～高
-
中
中～低
-
+
两项均阳性
+
只有 1 项（或无 1 项）阳性
选择评估，如果评估则二者均
低
-
-
阴性 b
注：a 低血压或休克的患者，均不考虑 PESI（s PESI）评分和生物标志物的检查；b 只要其
描肺栓塞高度可能则确诊肺栓塞（Ⅱa B）。（3）低度临床可能性或不太可能肺栓塞患者，无
诊断意义的 V/Q 扫描结果结合近端 CUS 结果阴性可排除肺栓塞（Ⅱa B）。
下肢 CUS：（1）疑似肺栓塞的部分患者，可考虑下肢 CUS 探查深静脉，如果结果阳性
可避免进一步的影像学检查（Ⅱb B）。（2）临床疑似肺栓塞的患者，CUS 显示深静脉近段
血栓，则确诊肺栓塞（ⅠB）。（3）如果 CUS 显示仅仅远端深静脉血栓，应该考虑进一步检
查以确诊肺栓塞（Ⅱa B）。
肺动脉造影：临床评价和无创性影像检查结果不一致时，可以考虑肺动脉造影（Ⅱb C）。
磁共振血管造影（MRA）：MRA 不建议应用于排除肺栓塞（Ⅲ A）。
表 3 不合并休克或低血压疑似肺栓塞按照临床可能性制定的诊断标准（基于无创性检查）
肌钙蛋白 I 不同检验界 无报道
无报道
无报道
无报道
4.0(2.2~7.2)
限值（健康
者 99 百分
位数）
肌 钙 蛋 白 不同检验界 无报道
无报道
无报道
无报道
T
限值（健康
者 99 百分
位数）
14 ng/L（高 87 (71~95) 敏检验）a
42 (38~47)
98(95~99)
9 (6~12)
5.0(1.7~14.4)