小儿结核病诊疗常规

小儿结核病诊疗常规

一、概述

结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核最常见。近年来，结核病的发病率有上升的趋势。多药耐药性结核菌株(MDR-TB)的产生，已成为防治结核病的严重问题。

【病因】

结核菌属于分板杆菌属，具有抗酸性，为需氧菌，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。分裂系列缓慢，在固体培养基上需4~6周才出现菌落。结核杆菌可分为4型：人型、牛型、鸟型和鼠型，对人类致病的主要为人型和牛型，其中人型是人类结核病的主要病原体。

【流行病学】

1．传染源开放性肺结核（open pulmonary tuberculosis）患者是主要传染源，正规化疗2~4周后，随着痰菌排量减少而传染性降低。2．传播途径呼吸道为主要传染途径，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，形成肺部原发病灶。少数经消化道传染者，产生咽部或肠道原发病灶；经皮肤或胎盘传染者少见。

3．易感人群生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因。

新生儿对结核菌非常易感。儿童发病与否主要取决于：

（1）结核菌的毒力及数量。

（2）机体抵抗力的强弱：患麻疹、百日咳及白血病、淋巴瘤或艾滋病

等小儿免疫功能受抑制和接受免疫抑制剂治疗者尤其好发结核病。（3）遗传因素：与本病的发生有一定关系。单卵双胎儿结核病的一致性明显高于双卵双胎儿；亚洲人种（主要为菲律宾）发病率最高，白人最低；身材瘦长者较矮胖者易感。另外，经研究发现组织相容性抗原（HLA）与结核病密切相关，特别是有HLA-BW35抗原者发生结核病的危险性比一般小儿高7倍。

【发病机制】

小儿初次接触结核杆菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力，细菌的毒力和数量有关，尤其与细胞免疫力强弱相关。机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反应，均为致敏T细胞介导的，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。

1．细胞介导的免疫反应巨噬细胞吞噬和消化结核杆菌，并将特异性抗原传递给辅助T淋巴细胞（CD4 +细胞），巨噬细胞（主要为树突状细胞）分泌IL-12，诱导CD4 +细胞向TH1细胞极化，分泌和释放IFN-γ。IFN-γ增强细胞毒性T淋巴细胞（CTL、CB8 +细胞）和自然杀伤（NK）细胞的活性。上述细胞免疫反应，可最终消灭结核杆菌，但亦可导致宿主细胞和组织破坏。当细胞免疫反应不足以杀灭结核杆菌时，结核杆菌尚可通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结。2．迟发型变态反应是宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应，亦由T细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞。由于迟发型变态反应直接和间接作用，引起细胞坏死及干酪样改变。甚至形成空洞。

感染结核杆菌后机体可获得免疫力，90％可终生不发病；5％因免疫力

低下当即发病，即为原发性肺结核。另5％仅于日后机体免疫力降低时才发病，称为继发性肺结核，是成人肺结核的主要类型。初染结核杆菌除潜匿于胸部淋巴结外，亦可随感染初期菌血症转到其他脏器，并长期潜伏，成为肺外结核(extra-pulmonary tuberculosis)发病的来源。

【诊断】

力求早期诊断。包括发现病灶，决定其性质、范围和是否排菌，并确定其是否活动，以作为预防和治疗的根据。

1．病史

（1）中毒症状：有无长期低热、轻咳、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。

（2）结核病接触史：应特别注意家庭病史，肯定的开放性结核病接触史对诊断有重要意义，年龄愈小，意义愈大。

（3）接种史：接种卡介苗可能提高对结核病的抵抗力，应仔细检查患儿左上臂有无卡介苗接种后疤痕。

（4）有无急性传染病史：特别是麻疹、百日咳等可使机体免疫功能暂时降低，致使体内隐伏的结核病灶活动、恶化，或成为感染结核病的诱因。

（5）无结核过敏表现：如结节性红斑、疱疹性结膜炎等。

2．结核菌素试验

（1）结核菌素试验：小儿受结核感染4～8周后，作结核菌素试验即呈阳性反应。结素反应属于迟发型变态反应。硬结平均直径不足5 mm为阴性，5~9 mm为阳性（+）；l0~19 mm为中度阳性（++），≥20 mm为

强阳性（+++），局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（++++）。

若患儿结核变态反应强烈，如患疱疹性结膜炎、结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎等，宜用1个结核菌素单位的PPD试验，以防局部的过度反应及可能的病灶反应。

（2）临床意义：

1）阳性反应见于：①接种卡介苗后。②年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌。③婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。

年龄愈小，活动性结核可能性愈大。④强阳性反应者，表示体内有活动性结核病。⑤由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10 mm 增至大于10 mm，且增幅超过6 mm时，表示新近有感染。

接种卡介苗后与自然感染阳性反应的主要区别见表10-4。此外，非结核分支杆菌感染也可致PPD皮试阳性。

2）阴性反应见于：①未感染过结核；②结核迟发性变态反应前期（初次感染后4~8周内）；③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病；④技术误差或结核菌素失效。

3．实验室检查

（1）结核杆菌检查：从痰、胃液（婴幼儿可抽取空腹胃液）、脑脊液、

浆膜腔液中找到结核杆菌是重要的确诊手段。

（2）免疫学诊断及分子生物学诊断

1）酶联免疫吸附试验(ELISA)：用于检测结核患者血清、浆膜腔液、脑脊液等的抗结核杆菌抗体。

2）分子生物学方法检测：如核酸杂交、聚合酶链反应（PCR）能快速检测标本中结核杆菌核酸物质。

3）血沉：多增快，反应结核病的活动性。

4．结核病影像学诊断

（1）X线检查：除正前位胸片外，同时应拍侧位片。可检出结核病灶的范围、性质、类型、活动或进展情况。重复检查有助于结核与非结核疾患的鉴别，亦可观察治疗效果。

（2）计算机断层扫描：胸部CT检查对肺结核的诊断及鉴别诊断很有意义，有利于发现隐蔽区病灶。特别是高分辨薄切CT可显示早期（2周内）粟粒性肺结核，≥4 mm的肺门纵隔淋巴结。淋巴结的钙化显示率也高于X线放射学检查。

5．其他辅助检查

（1）纤维支气管镜检查：有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结结核的诊断。

（2）周围淋巴结穿刺液涂片检查：可发现特异性结核改变，如结核结节或干酪性坏死，有助于结核病的诊断和鉴别诊断。

（3）肺穿刺活体组织检查或胸腔镜取肺活体组织检查：病理和病原学检查，对特殊疑难病例确诊有帮助。