甲状腺癌颈部淋巴结转移特点分析

甲状腺癌颈部淋巴结转移特点分析湖北省建始县中医院（445300）尹定尧谭祖稳
甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率有逐年上升趋势，影像表现无特异性，鉴别诊断有一定难度。

甲状腺癌颈部淋巴结转移有一定特点，对甲状腺癌的诊断、手术方案的选择和评估患者预后有重要指导意义。

甲状腺癌颈部淋巴结转移特点目前国内外少有报道[1]。

1资料与方法
1.1一般资料：收集我院2007—2012年临床资料完整的甲状腺癌颈部淋巴结转移患者32例，全部均经病理检查证实。

其中乳突状癌19例，滤泡状癌13例。

男性15例，女性17例，年龄14~76岁，平均（55±6）岁。

临床以颈部包块入院14例，18例以甲状腺包块入院。

1.2方法：采用Toshiba Asteion螺旋CT进行平扫，32例均行增强CT及磁共振成像（MRI）检查，MRI采用仰卧位颈部过伸位，平静呼吸，分别获得颈部冠状位T1WI、T2WI、短时间及转恢复序列（STIR）、轴位T2WI及STIR。

2结果
32例均在颈部淋巴结分区内，CT呈椭圆形、串珠状软组织密度影，密度欠均匀，CT值：46~62Hu；MRI呈椭圆形等T1、长T2信号，其中6例稍长T1、长T2信号，信号不均匀。

大小（最大横径）5~35mm，24例边缘光整，8例边缘欠清，7例内见点状钙化。

单侧转移28例（87.5%），双侧4例（12.5%）。

其中分布于Ⅳ区26例（81.3%），Ⅵ区15例（46.9%），Ⅲ区10例（31.3%），Ⅱ区及Ⅴ区各8例（25%），Ⅶ区4例（12.5%），其中有Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ区转移的均有Ⅳ区转移。

单发7例均发生在Ⅳ区，多发25例。

32例CT增强后动脉期均呈壳状强化，静脉期明显强化，19例均匀强化，13例内见低密度未强化区，延迟期轻度强化。

3讨论
欠清晰占16%，不清晰占8%。

50例双能减影检查的患者中，清晰38例，基本清晰10例，欠清晰2例，不清晰0例。

基本清晰以上占96%，欠清晰占4%。

可见双能减影对PICC置管的检查与常规摄影检查相比具有明显的优越性，对临床观察PICC置管定位的准确性有重要作用。

3讨论
3.1双能量减影技术（dual-energy subtraction，DES）：也称能量减影，K缘减影，于1925年第一次提出，20世纪70年代应用于临床。

由于不同原子量的物质对入射X线的衰减方式不同，高密度物质以光电吸收为主，低密度物质以康普顿散射效应为主。

3.2光电效应：X线能给原子全部的壳层电子，光子被吸收。

原子的轨道电子结合越紧越易发生，多发生在K层，原子序数高易发生。

其特点是无散射、无灰雾、对比高，但患者接受X 线辐射多。

康普顿效应：X线光子击脱壳层电子，向另一方向散射，产生散射线多。

高能X线易发生康普顿散射。

3.3DES双能量减影：应用骨与软组织对不同能量的X线光子吸收衰减方式不同的特点，将普通X线片中骨与软组织的影像成分选择性减去后，生成仅有软组织或骨成分的图像技术。

能量减影是通过对穿透人体不同组织，经不同强度的双光电吸收和康普顿-吴有训效应衰减后的X线信号，进行分离采集处理。

选择性消除骨或软组织成分得出所谓组织特性即单纯软组织或骨的图像。

3.4双能量减影：一般设定的摄影条件为，高能量：110~150 kV，200~400mAs，低能量：60~80kV，200~400mAs，高容量X 线机可以设置大电流，短时间，提高清晰度。

一次摄影实行2次曝光，中间间隔时间一般为200ms，双能量减影充分利用了平板探测器（flat panel detector，FPD）可探测量子效率（detectable quantum efficiency，DQE）高，能量分离的效率高，自动后处理速度快，将采集到的高、低能X线信息，短时间内形成可视图像，直接形成三幅图像：普通数字胸部X线片、软组织像、骨像。

3.5PICC管：由硅胶材料做成的有机塑料管，在穿刺时有引导针的引导下，将导管进入静脉中，沿静脉血管达到上腔静脉处，即在第二、三肋间隙附近。

因为引导针为较导管细的金属细丝，原子序数较高，对X线的吸收基本等同于骨组织，因此在双能减影骨组织像上能清晰显示。

因此50例双能减影检查的患者中，清晰38例，基本清晰10例，欠清晰2例，不清晰0例。

基本清晰以上占96%，无不清晰图像。

50例常规DR摄影中，PICC管清晰的15例，基本清晰的23例，欠清晰的8例，不清晰的4例。

基本清晰以上占76%，不清晰占8%。

主要是上腔静脉在右肺门附近，由于纵隔、大血管、肺门淋巴结及肿瘤等重叠组织多原因，常规摄影对比度差，造成导管末端显示不清。

尤其肺门肿瘤，纵隔肿瘤，纵隔淋巴转移及大量胸腔积液患者，对于肥胖患者及老年动脉硬化患者，也可以影响PICC管的对比度和清晰度，因此常规检查明显低于双能减影检查的清晰率。

双能减影对高对比组织和低对比组织有明显的优越性，结合DR系统FPD可探测DQE高，能量分离的效率高，将采集到的高、低能X线信息，短时间内形成可视图像，直接形成三幅图像：普通数字胸片、软组织像、骨像，在临床工作中已被普遍应用，结合DR处理系统有较大的动态范围，因此对于PICC置管的检查也可以作为常规应用，对临床PICC置管的定位检查有重要临床意义。

（收稿日期：2012-09-17）
颈部淋巴结约300个，约占人体总数的1/3，头颈部恶性肿瘤均可出现颈部淋巴结转移，不同的原发肿瘤淋巴结转移有不同的好发部位。

国际通用影像学分区法把颈部淋巴结分为7区：即Ⅰ区：颏下和颌下淋巴结；Ⅱ区：颈内静脉上组；Ⅲ区：颈内静脉中组；Ⅳ区：颈内静脉下组；Ⅴ区：颈后三角；Ⅵ区：喉前、气管旁和喉返神经旁淋巴结；Ⅶ区：上纵隔淋巴结[2]。

甲状腺癌颈部淋巴结转移好发于Ⅴ区，本组占81.3%，其次为Ⅵ、Ⅲ区。

Ⅶ区尽管发生率不高，却和Ⅵ区一样是甲状腺癌发生隐匿性转移的高危区域，这与甲状腺的淋巴引流有关，甲状腺淋巴管在腺体内形成丰富的淋巴网，流入Ⅳ区、Ⅵ区淋巴结，有少数淋巴管可能直接流入Ⅶ区或锁骨上淋巴结，而颈部其他器官不经Ⅵ、Ⅶ区淋巴结引流，发生转移概率较少。

甲状腺癌颈部淋巴结Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ区的转移则是经Ⅳ区逆流所致，无特异性。

甲状腺癌颈部淋巴结转移与鼻咽癌转移相似，形态规则且边缘清楚，外侵不明显。

与颈部其他肿瘤如口咽癌、喉癌及腮腺癌淋巴结转移形态不规则且边缘不清，与周围组织结构分界不清，有显著差异，这与甲状腺癌、鼻咽癌分化程度高，恶性程度低有关[3]。

本组中24例边缘清晰（占75%），8例边缘欠清。

动脉期环形强化，静脉期明显强化是甲状腺癌颈部转移淋巴结的特征性表现。

转移病灶中都含有原发病灶的组织细胞特点，甲状腺组织血供丰富，且甲状腺组织有吸碘特性，故强化明显，转移淋巴结也有明显强化，密度与正常甲状腺相仿，本组中32例均呈明显强化。

其他颈部肿瘤淋巴结转移均呈轻、中度强化或壳状强化[4]。

这种异常明显强化应结合甲状腺本身的病灶与颈部其他肿瘤如血管瘤鉴别，本组2例单发淋巴结转移术前CT检查曾拟诊为血管瘤。

甲状腺癌颈部淋巴结转移有一定特点，正确认识转移淋巴结的特点对甲状腺癌的诊断、手术方案的选择和评估患者预后有重要指导意义。

参考文献
[1]丁莹莹，李欧，王关顺.甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的
MSCT影像特征.中国临床医学影像杂志，2010，21（5）：348.
[2]Som PM.Lymph nodes of the neck（review）.Radiology，1987，
165（3）：593-600.
[3]陈奇松，林少俊，潘建基，等.779例鼻咽癌颈部淋巴结转移
规律分析.中国癌症杂志，2010，20（1）：50.
[4]肖志英，刘艺鸣，李振平.头颈部肿瘤淋巴结转移的CT和
MR诊断.诊断学理论与实践，2006，5（4）：359.
（收稿日期：2012-09-24）。