2020NCCN非小细胞肺癌指南要点

2020NCCN非小细胞肺癌指南要点
2020年6月，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了非小细胞肺癌（NSCLC）指南2020年第6版。

那么，新版指南中NSCLC精准治疗的药物选择有哪些？NSCLC治疗的进展情况如何？接下来，让我们盘点部分亮点研究，一探究竟。

以下是NCCN指南《2020.V6版》更新的要点（相较于V5版）：
靶向治疗
（一）指南建议检测的靶点1：EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK、MET、RET
1、EGFR基因突变：
首选方案：奥希替尼（1类）；其他方案：厄洛替尼（1类）或阿法替尼（1类）或吉非替尼（1类）或达克替尼（1类）或厄洛替尼+雷莫芦单抗；一定条件下可用方案：厄洛替尼+贝伐珠单抗（2B类）。

2、ALK基因突变：
首选方案：阿来替尼（1类）；其他方案：布加替尼（1类）或色瑞替尼（1类）；一定条件下可用方案：克唑替尼（1类）。

3、ROS1基因重排：
首选方案：克唑替尼或恩曲替尼；其他方案：色瑞替尼；
4、BRAF V600E 突变：
首选方案：达拉菲尼+曲美替尼；其他方案：维莫非尼或达拉菲尼；一定条件下可用方案：初始的全身治疗方案。

5、NTRK 基因融合阳性：
首选方案：拉罗替尼或恩曲替尼；一定条件下可用方案：初始的全身治疗方案。

6、MET外显子14跳跃突变：
首选方案：卡马替尼；一定条件下可用方案：克唑替尼或初始的全身治疗方案。

7. RET重排：
首选方案：Selpercatinib；一定条件下可用方案：卡博替尼或凡德他尼（2B类）。

（二）2020年ASCO靶向新进展：
在今年的ASCO会议上，多项EGFR敏感突变相关研究数据公布。

其中，III期NEJ02研究旨在评估贝伐珠单抗联合厄洛替尼用于EGFR敏感NSCLC患者的疗效，结果显示2，贝伐珠单抗联合厄洛替尼可明显改善PFS。

在真实世界研究中发现3，VEGF抑制剂联合厄洛替尼对比单药厄洛替尼，PFS和DOR明显改善。

目前，奥希替尼已获批用于
敏感EGFR突变（19外显子缺失和L858R突变，占EGFR突变的80%）晚期NSCLC患者的一线治疗，或用于既往EGFR-TKI治疗进展后的T790M突变阳性患者。

但是，奥希替尼用于不常见EGFR突变的疗效还不确定，因此有研究评估了奥希替尼用于非敏感EGFR突变患者的疗效，结果显示，L861Q突变和19外显子插入突变可以从奥希替尼治疗中获益更大4。

此外，ADAURA研究、中国CTONG1104研究等EGFR辅助治疗研究也获得较好结果。

ALK阳性晚期NSCLC患者产生耐药的后续治疗一直是ALK-TKI的研究热点，布加替尼是第二代ALK-TKI，J-ALTA II期研究评估了布加替尼治疗阿来替尼耐药，以及以往至少接受过两种ALK-TKI治疗的ALK 阳性晚期的NSCLC患者的疗效。

结果显示5，布加替尼治疗的客观缓解率（ORR）为30%，中位缓解持续时间（DoR）为6.1个月，中位无进展生存期（PFS）达到7.3个月，1年PFS率37%。

在脑转移患者中，颅内ORR为25%，疾病控制率（DCR）为88%，颅内中位PFS
未达到。

另外，第三代ALK-TKI劳拉替尼已于2015年10月在法国上市，用于晚期、难治性ALK非小细胞肺癌患者（化疗和TKIs失败后）。

在此次会议中，报告了劳拉替尼在2015年10月至2019年10月的研究数据，旨在探讨劳拉替尼在既往多线治疗后ALK/ROS-1阳性NSCLC的疗效。

数据表明6，劳拉替尼可以作为以往多线治疗后ALK/ROS-1阳性NSCLC患者的治疗选择。

近年来，MET 14外显子跳跃突变成为众多肺癌医生关注的热点。

对于MET 14外显子跳跃突变晚期NSCLC的治疗，克唑替尼是较早使用的靶向药物。

今年ASCO大会还首次开设了MET专场，多项研究数据公布。

VISION研究入组接受Tepotinib治疗的MET 14外显子跳跃突变的晚期NSCLC 患者（大部分为预后较差的老年患者）。

结果显示7，VISION研究中预定义的HRQoL分析支持Tepotinib作为老年MET 14外显子跳跃突变NSCLC患者的一种有前景的治疗选择。

另外，Tepotinib在经组织检测或液体检测的MET14外显子跳跃突变
晚期NSCLC（包括脑转移患者）中具有持久的临床活性和可控的毒性8。

对于RET重排患者，本次ASCO年会上公布的研究中，ARROW研究发现9，在80例先前接受过含铂化疗的NSCLC患者中，经pralsetinib 治疗的ORR为61％。

既往接受过含铂化疗的NSCLC患者，经selpercatinib治疗获得的ORR率为70%，在未经治NSCLC中患者，ORR率为90%，且经治患者中位治疗时间达到了20个月。

此外，LOXO-292也是一款针对RET重排的TKI类药物，该药具有良好的通过血脑屏障的能力，LIBRETTO-001研究数据显示，入组时有中枢神经系统转移的患者颅内ORR率高达93%，中位反应持续时间为10.1个月。

10。

免疫治疗
（一）指南推荐方案1
1. PD-L1 ≥1%
一线治疗选择：帕博利珠单抗（卡铂或顺铂）/培美曲塞/帕博利珠单抗（非鳞状）；卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗/阿替利珠单抗（非鳞状）；卡铂/（紫杉醇或白蛋白结合紫杉醇）/帕博利珠单抗（鳞状）；卡铂/白蛋白结合型紫杉醇/阿替利珠单抗（非鳞状）；纳武利尤单抗/伊匹木单抗；纳武利尤单抗+伊匹木单抗+培美曲塞+（卡铂或顺铂）（非鳞状）；纳武利尤单抗+伊匹木单抗+紫杉醇+卡铂（鳞状）。

2. PD-L1 ≥50%
一线治疗选择：阿替利珠单抗
（二）2020年ASCO免疫新进展：
目前，FDA已批准了纳武利尤单抗+伊匹木单抗联合或不联合2周期化疗的一线适应证。

CheckMate-227以及CheckMate-9LA研究证实了纳武利尤单抗联合伊匹木单抗一线治疗NSCLC患者具有较好的疗效。

该联合方案能够显著延缓患者的疾病进展或死亡，提高患者的生存获益。

11-12
KEYNOTE-799研究，即帕博利珠单抗+含铂双药化疗和放疗作为不可切除的局部晚期III期NSCLC一线治疗的II期研究显示，联合治疗方案在局部晚期III期NSCLC的患者中显示出良好的抗肿瘤活性，且毒性未超出预期13。

CLASSICAL-Lung研究评估了pepinemab联合avelumab的疗效及安全性。

结果显示14，该方案治疗晚期NSCLC患者耐受性良好，抗肿瘤活性增强，尤其是对于PD-L1表达呈阴性或低水平的患者。

SPRING研究评估了晚期NSCLC患者采用avelumab+帕博西尼+阿昔替尼三药联合的疗效及安全性，结果显示15，在14例可评估的患者中，部分缓解（PR）率为28.6％。

该三药联合方案对NSCLC患者具有抗肿瘤活性，包括既往使用过帕博利珠单抗治疗的患者。

另外，PD-L1单抗度伐利尤单抗与CTLA-4单抗tremelimumab 也是研究火热的双免疫组合搭档。

CCTG BR.34研究纳入了
EGFR/ALK阴性晚期NSCLC患者一线使用双免疫联合或不联合4周期化疗。

结果显示16，免疫联合化疗组的中位PFS显著优于免疫组，为7.7个月vs 3.2个月。

根据iRECIST评估，免疫+化疗组的ORR为27.7% vs 14.1%，RECIST v1.1评估的ORR为23.6% vs 14.1%。

此外，阿替利珠单抗+TIGIT抑制剂、尼达尼布+多西他赛、卡博替尼+阿替利珠单抗的联合方案均取得了较好的ORR和PFS获益，并且，“二代PD-1”M7824也有望惠及更多NSCLC患者。