病历质量考核评分标准

1.首次病程记录：内容包括病例特点(含主诉、现病史摘要、一般情况 病程 、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果)、初步诊断、诊 首次病程录缺内容一项扣1分；无诊断依据扣3分；无诊疗 记录 断依据及鉴别诊断、诊疗计划。 计划扣3分；不规范一处扣1分；无资质医师书写，扣10分 首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
1.病历封面；2.住院病案首页；3.出院记录(或死亡记录)；4.住院志； 5.病程记录[包括⑴首次病程记录、⑵日常病程记录、⑶上级医师查房 记录、⑷疑难病历讨论记录、⑸交接班记录、⑹转科记录、⑺阶段小结 、⑻抢救记录、⑼会诊记录、⑽死亡病例讨论记录]；6.术前小结或者 术前讨论记录；7.授权委托书；8.输血同意书；9.手术同意书；10.麻 归档 醉同意；11.麻醉记录单；12.麻醉记录；13.手术记录；14.手术护理记 出院病历未按顺序整理一处扣0.5分 顺序 录；15.病检报告单；16.特殊检查、治疗知情同意书；17.会诊单；18. 医学影像报告；19.特检和常规检验报告单；20.临时医嘱单；21.长期 医嘱单；22.护理记录单；23.体温单。(多次手术其归档顺序按每次手 术的术前小结或者术前讨论记录至手术护理记录顺序进行整理)
缺家族史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分 无陈述者签字扣 10 0分； 体检缺项一处扣 1 分； 遗漏主要体征一处扣 2分； 描述不准确一处扣 0.5分； 缺应有专科情况扣 5 分
11.门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查 重要检查结果项目不全一处扣0.5分 日期及结果 12.病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体 征； 门诊主要的化验及各种特检的结果 13.初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括 并发症 14.签名：记录者和病史修改者必须签全名，字迹辨认，不允许代签 15.完成时间:在病人入院24小时内完成 缺病史小结扣 10 分；一处不规范扣 2 分 缺初步诊断扣 5 分；诊断不规范扣 1 分
未按时间要求书写，缺一次扣 2 分； 上级医师无冠签一处扣 0.5 分； 重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣 2 分； 重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分；
缺出院前一天记录扣 5分； 记录内容缺一项扣 0.5分
缺上级医师首次查房记录一次扣 10分； 记录不规范一处扣 0.5分； 内容记录不全一处扣 0.5 分； 上级医师查房记录无冠签一处扣 1分
病历质量考核评分标准
项目 质量要求 1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病等可以使用外文。 2、严禁涂改、伪造病历 3、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签 名 4、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等） 书写 基本 5、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替 原则 他人签名 6、医疗记录与护理记录内容相一致 7、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 8、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 9、病历内容应客观准确不得互相矛盾 不符要求一处扣0.5分 涂改（涂、刮、粘、贴、擦）一处扣10分，有伪造行为， 扣26分 修改不规范，一处扣2分 病历单一般项，填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5 分 各种记录医师、护士未签全名或签名不能辨认，一处扣 0.5分；记录缺医生、护士的亲笔签名或非本人签名，一 处扣5分 医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分 诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分 病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处 扣5分 病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分 缺陷及扣分 扣分原因 实扣分
手术前一天缺病程记录扣 2 分 术前小结或术前讨论未按要求书写或内容缺陷一处扣1分
缺急诊抢救手术病程记录扣 10 分； 7.在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例，在手术抢救 补记术前、术中的抢救情况不清，一处扣 3 分； 完成后及时补记术前、术中的抢救情况。在记录时间后注明“急诊抢救 未注明“急诊抢救手术记录”，一处扣 2 分 手术记录”，不必另页书写术前讨论记录
2.主诉：主要症状＋部位＋时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词 缺主诉扣10分；主诉不精炼扣1分；未能导出第一诊断扣 (肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外) 1 分 3.现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗 入院 过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容 缺现病史扣 10 分； 记录 包括：起病情况(如时间、缓急、发病原因及诱因)；主要症状(发生的 主诉与现病史不符扣 2分； 部位、性质、程度及发展演变情况)；伴随症状(发生的时间、特点与主 缺项一处扣 0.5 分； 要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状)；诊治经过(患病后曾做过 描述不准确一处扣 0.5分 住 何种重要辅助检查、治疗及其结果疗效)；一般情况(如精神、饮食、大 院 小便、睡眠、体力、体重等) 志 4.既往史：包括平素健康状况、疾病史(应系统回顾)、传染病史、预防 缺既往史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分 接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺 5.个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等 6.婚育史：已婚者应有生育史 7.月经史：女病人应有月经史 缺个人史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分 缺婚育史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分 缺月经史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分
8.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录 9.术后首次病程记录：术后当天要有病程记录，要求手术后及时完成， 术后连续三天要有病程记录，三天内有手术者或主治医师的查房记录 10.手术记录：手术记录由术者书写，特殊情况下由第一助手书写，要 求在术后24 小时内完成，第一助手书写的要求手术者签名 11.术前麻醉访视记录：术前麻醉医师查看病人访视记录。(表格或病程 记录) 12.麻醉记录单和麻醉记录：麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应 在术前查看病人，术后有麻醉随访(有并发症者随时随访，一般病人术 后 48小时内随访)并记录签名 13.疑难病例讨论记录:入院七到十天未能确诊者要组织讨论,讨论内容 包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析及 预后评估。其讨论记录要求集中主题，记录归纳讨论综合意见 14.死亡病例讨论记录:在患者死亡一周内要有讨论记录,内容包括讨论 日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、记录讨论综合意见 15.会诊记录：包括另页书写会诊记录和病程录内的会诊记录，在病程 记录中要摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况； 会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的； 普通会诊意见应在申请发出后 48小时内完成
2.死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢 内容缺一项扣1分 救经过、死亡原因、死亡诊断 3.出院记录要求出院后 24 小时内完成；死亡记录要求病人死亡后24小 记录未能按时完成扣10分 时内完成 4.出院或死亡记录由本院经治医师签名 1.一般项目应填写完整 缺本院医师签名或冠签扣5分 一般项目填写不全一处扣0.5分
病案 应填项不空项、准确填写；传染病及时上报；诊断填写准确；各级医 首页 师 签名及时 1.出院记录内容包括：入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、 出 院情况、出院医嘱 出院 记录 或 死亡 记录
填写不完整或信息记录有误，一处扣 0.5 分； 住院病案首页空白扣10分 缺 出院记录或死亡记录扣10 分
2.日常病程记录要求：对病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至 少记录一次；抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后 6 小时内据实补记；病重患者至少每二天记录一次；病情稳定后可 3天一 次病程记录；病情稳定的慢性病患者至少 5天记录一次，上级医师应及 时冠签。 内容要求：包括患者一般情况、病情的演变、抢救情况、出现的新症 状和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果及其反应、 重要医嘱更改及理由、上级医师查房的诊疗意见、向患者告知病情和诊 疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要的实验室化 验检查、特殊检查及其结果需加分析，分析其在诊断和治疗中的意义， 并进行前后对比。 出院前一天病程记录：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤 口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需向病人及家属交待有 关内容等。 3.上级医师查房记录：上级医师首次查房记录要求于患者入院 48 小时 内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊 疗计划等； 主治医师日常查房记录要求每周两次，内容同上级医师首次查房记 录； 科主任或副主任以上任职资格医师查房记录：要求每周 1～2 次，内 容包括对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计 划或意见及教学查房有关内容。 4.手术前一天要求有术者或第一助手病程记录：主要记录术前准备 情况及病人病情有无变化 5.术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结(另页书写)，主要 记录简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称及手术方式、拟 实施麻醉方式、注意事项；有经治医师签名 6.术前讨论记录：中等以上的手术要有术前讨论记录，记录参加讨论者 的姓名、职称、记录综合讨论意见，内容包括术前准备情况、手术指征 、手术方案、可能出现的意外和防范措施。有术前讨论不必再写术 前小结，有经治医师签名；择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨 论记录
缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录，扣 5 分 术后未及时书写扣 5 分； 三天内缺一次记录扣 2分； 三天内缺手术者或主治医师的查房记录加扣 1分 手术记录内容缺陷一处扣 1 分； 无手术者签名一例扣 5分 缺麻醉前随访记录扣 5分 填写不全一项扣 0.5 分； 术后无麻醉随访记录扣 2 分 未按要求记录一处扣 1分 未按要求记录一处扣 0.5 分 未在病程录中记录一次扣 3 分； 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的，扣 5分； 无会诊意见或未在发出申请后 48 小时内完成，扣 10 分； 缺会诊记录单，扣 10 分
16.阶段小结：对住院满 30 天的病人，应对其住院期间的诊治情况进 缺阶段小结扣 5 分； 行 总结，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、 未按要求书写，描述不准确或漏项一处扣 0.5分； 目前诊断、诊疗计划。(交接班记录和转科记录可代替阶段小结) 17.转出或转入记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记 缺转科记录扣 5 分； 录由接诊者在 24 小时内完成，内容包括主诉、入院情况、入院诊断、 未按要求书写、或漏项一处扣 0.5分 诊疗情况、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项 18.交接班记录：交接班记录系医师在调班之际对经管病人的病情作的 缺交接班记录扣 5 分； 简要小结，格式与出院记录类似，交接记录在交班前完成，接班记录在 描述不准确或漏项一处扣 0.5 分 接班后 24 小时内完成 19.有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后 24 小时内完成 无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完 成，扣10分； 描述不准确或漏项一处扣 0.5 分
8.家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况 9.病史记录要求陈述者签字及注明签字时间 10.体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部 (包括眼、耳、鼻、口)；颈部；胸部(包括胸廓、乳房和肺、心的视、 触、叩、听)；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖 器；脊柱；四肢；神经系统的检查。要求体格检查系统全面进行记录， 各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。专科情况：手术科室 要求有专科情况，(特殊专科按专科要求检查记录)。