小儿围术期液体和输血管理快捷指南(全文)

小儿围术期液体和输血管理快捷指南（全文）

一、概述

围术期液体管理不当，在婴幼儿较成人更易威肋生命安全液体输入过多或未及时纠正水与电解质平衡，均可引起诸多问题。本指南将涉及各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法；小儿围术期体液缺乏的评价和纠正；并提供各年龄组儿童术中静脉液体缺乏的评价和纠正；并提供各年龄组儿童术中静脉液体治疗和围术血溶量估计及输血的治疗建议。

二、小儿各年龄组体液体代谢的特点

1、新生儿

1）出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降 5％～15％。

2）因细胞外液较多，易发生液体丧失和低血容量，导致低血和外周循环不良，严重者可使肺血流灌注减少，引起低氧血症和酸中毒。致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。

3）新生儿维持正常体液的能力比成人差，当摄入减少或丢失液体增多时，可很快发生脱水。

4）由于肾功能发育尚末完善，对过多液体的排泄能力很差，一旦液休稍多，容易发生水中毒。

5）新生儿对体液量的要求比较高，一旦发现有容量毂多或不足都应及时给予利尿剂或补液。

2、婴儿期

1）对容量过多的耐受性仍然较差，在容量过多时，仍易发生心衰。

2）在体内液体不足时，容易发生电解质和代谢产物的蓄积，引起代和、谢性酸中和高渗性脱水。

3）对容量和电解质的协定多或不足的调节能力仍显不足，体内电解质（尤其是Ca2+)本身储备少，动员骨Ca2+人血的能力非常有限，补充不及时容易导致钙血症。

3、幼儿期

机体各器官的功能逐步接近成人水平，对液体的管理可与成人相似。

三、围术期输液

1、术前评估

1）术前失水量在各种情况下变化很大，择期手术患儿因在、术前禁食多存在轻度液体不足。

2）严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性的血容量的丢失和第三间隙的液体转移。

3）术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水。

4）婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估（见下表）。

5)在紧急情况下，儿童体重减少是判断脱水的良好指征。

2、输液量的确定

1）维持性输液

（1）手术期间，可参考Holliday和Segar公式（下表），根据患儿体重安排好小时计算。

*（体重－10）部分，每kg 增加量； **（体重－20）部分，每kg 增加量

例如：15kg小儿每小时水需要量＝(4×10)+(2×5)＝50 ml/kg

每日水需要量＝(100×10)+(50×5)＝1250 ml/24h

（2）在实际应用时，需要根据患儿对液体治疗的反应加以调整：

①足月新生儿（胎龄＞36周）出生后最初几天会正常丢失占体重10％～ 15％的水分，液体的维持需要量减少（见下表）；

②足月新生儿在出生后48h内应给予10％葡萄糖2～3ml/(kg· h)或40～80ml/(kg· d)；

③＜2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/(kg· h)或100ml/(kg· d)，并应每日监测体重和电解质，进行治疗评估；

④儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温每升高1℃，热卡消耗增10％～12％）、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的儿童，失水量将明显增加，在计算需求量时应加以注意；

2）补充性输液

在于补充不正常的失水，包括消化液丢失（腹泻、呕吐、胃肠引流等）、手术创伤导致的局部液体丢失或失血。

（1）补充因术前禁食引起失水量：

①建议禁饮清饮料的时间控制在麻醉诱导前2小时；

②按禁食（禁饮）时间计算需补充的失液量，即生理需要量×禁食（禁饮）时间。计算得出液体丢失量，在手术第1 个小时补充半量，余下液量在随后2 小时内输完；

（2）补充手术过程中，因不同手术创伤引起的液体丢失以及体腔开放、浆膜下液体积聚引起的液体丢失。

①可按小手术2ml/(kg· h)、中等手术4ml/(kg· h)和大手术

6ml/(kg· h)计算；

②腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg· h)。

3、输液种类的确定

围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液，应根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择（见下表）。

1）低渗性补液

原则上维持性补液可选用轻度低渗液，如 0.25％～0.5％氯化钠溶液。

2）等渗性补液

等渗液的丢失继发于创伤、烧伤、腹膜炎、出血和消化道的液体丢失，以输入注林格氏液、复方电解质溶液为主。

3）葡萄糖液

大多数儿童对手术刺激有高血糖反应，而输入含糖溶液将加重血糖的升高。小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液：

①多数患儿术中给予无糖溶液，需要监测血糖水平；

②低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖溶液输注（1％～

2.5％葡萄糖），并应监测血糖；

③早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外营养的儿童，在手术期间也可用2.5％～5％葡萄糖溶液，并应常规监测血糖水平，避免单次推注高渗葡萄糖；

④术前已输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续输注含糖液。

⑤术前受肠外营养支持的婴幼儿术中应持续给予肠外营养或心为含糖溶液统合持输注，并在术中监测血糖水平。

4、输液注意事项

1）小儿输液的安全范围小，婴幼儿更为明显，即液体最小必需量与最大允许量之比较小，两者绝对值的差更小；计算补液总量时应包括稀释药物包括抗生素在内的液量。

2）补液速度取决于失水的严重程度，但小儿围术期输液时要注意控制单位时间内输液速度及输入液量，建议婴幼儿术中补液使用微泵控制或选用带有计量的输液器，精确计量，避免输液过量、过快。

3）手术其间，如出现血流动力学不稳定的症状，如尿量减少、心动过速、轻度低血压或末梢灌注不良等，应首先考虑扩容治疗。10ml/kg的补液可以纠正1％的失水。

4）补充液体的选择取决于手术时间长短和丢失的液量多少：

①接受短小择期手术（如门诊手术）的患儿，一般情况良好，只存在较产的液体欠缺，不必输液纠正；