腹膜后淋巴结切除术-林仲秋
盆腔淋巴结切除的技巧.林仲秋
盆腔淋巴结切除的技巧根治性子宫切除术和腹膜后淋巴结切除术手术技巧及并发症中山大学附属第二医院妇科肿瘤专科林仲秋卢淮武手术是早期宫颈浸润癌首要的治疗手段之一，也是处理某些晚期子宫颈癌及疑难问题不可缺少的一种综合治疗手段。
1898年，Wertheim进行了世界上第1 例宫颈癌经腹根治性子宫切除术及部分盆腔淋巴结切除术，直到1911年，共完成了500例经根治性子宫切除术及选择性盆腔淋巴结切除术，手术死亡率约10％，其手术范围相当于现今的Piver Rutledge II型子宫切除术。
1930年，Meigs对Wertheim的手术进行改良，扩大了子宫旁组织切除的范围以及常规行盆腔淋巴结切除术，其治愈率增加了30％，术后病人存活率为100％，手术范围相当于现今的Piver Rutledge III型子宫切除术。
此后又有许多手术专家不断对手术进行了改进，在保证广泛切除宫旁组织以及完全的盆腔淋巴结切除术基础上，减少泌尿道及其并发症。
我国大陆从20世纪50年代在上海、北京、江西等地首先开展了宫颈癌的根治性子宫切除术，以后天津、山东、广东、四川等地陆续开展。
数十年来，医学家们根据自身经验，对手术术式、手术切口、操作技巧、预防并发症的发生和并发症的处理以及手术适应范围等，皆有改进的报道或专著。
一、根治性子宫切除术（一）手术类型根治性子宫切除术主要适应于IIa期以前的早期宫颈癌，根据Piver Rutledge 手术分型，早期宫颈癌手术类型大约可以分为以下3大类，实际上其主要的区别主要在于主韧带、宫骶韧带及阴道上段切除的范围。
1.筋膜外全子宫切除术（Extrafascial Hysterectomy，Piver Rutledge I型）：是指接近宫颈分离侧面但不保留宫颈间质，在宫颈附着处切断宫骶韧带，切除阴道壁为1cm左右。
适用于宫颈原位癌或Ia1期患者。
2. 改良根治性子宫切除术，也称次广泛子宫切除术（Modified Radical Hysterectomy，即Wertheim’手术，Piver Rutledge II型）：是在子宫和盆壁之间子宫颈外侧分离及切除1/2的主韧带。
NCCN宫颈癌临床实践指南
原文地址：《2010 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读作者：wzzblog国际妇产科学杂志 2010 年 2 月第 37 卷第 1 期 J Int Obstet Gynecol，February 2010，Vol. 37，No. 1·标准与指南·《2010 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读林仲秋罗祥美作者单位: 510120 广州，中山大学附属第二医院（林仲秋）；云南省潞西市德宏州医疗集团人民医院妇科（罗祥美）编者按：《NCCN（National Comprehensive Cancer Network）肿瘤学临床实践指南》是由 21 家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订的指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，该指南每年均更新。
最近，NCCN 公布了 2010 宫颈癌、卵巢癌、子宫肿瘤治疗指南。
为了使广大读者及时了解国际上有关妇科肿瘤的学术动态，我刊特邀请中山大学附属第二医院妇科肿瘤专家林仲秋教授和云南省潞西市德宏州医疗集团人民医院妇科罗祥美医生对这个指南进行解读。
2010 年 1 月，NCCN（National Comprehensive Cancer Net- work）公布了《2010 宫颈癌临床实践指南》，2010 版指南对2009 版指南做了一些细微修订，基本采纳了 2009 版的全部内容。
为使大家对 2010 版有个全面的了解，有必要把 2009 和2010 版指南主要更新及主要内容一起介绍。
《2009 宫颈癌临床实践指南》主要更新内容1. 对ⅠB1 期和ⅡA 期（≤4 cm）宫颈癌的治疗，2008 指南推荐行“根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样”，2009 指南更改为“根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”，也就是把常规进行主动脉旁淋巴结取样改为有选择性地进行。
2. 在ⅠB1 期和ⅡA 期（≤4 cm）宫颈癌的首次治疗中，对要求保留生育功能者，2008 指南限定在“病灶≤2 cm，ⅠB1 期”行“根治性宫颈切除术＋盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样”，2009 指南把适应证扩大到全部“ⅠB1 期”，行“根治性宫颈切除术＋盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”。
一例腹膜后肿瘤并发淋巴漏病人的护理1课件
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13页腹腔镜广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫
并发症预防
根据患者的具体情况，指导患者进行适当 的活动和饮食调整，促进肠道功能恢复和 营养补充。
术后应采取措施预防并发症的发生，如感 染、血栓形成等。同时应密切观察患者情 况，及时发现并处理并发症。
04
手术案例分享
案例一：手术过程及效果
手术过程
患者经过周密的术前评估和准备，在全麻下进行腹腔镜广泛全子宫切除加盆腔 淋巴结清扫。手术团队熟练操作腹腔镜器械，按照既定手术方案逐步进行。
总结词
需根据个体恢复情况而定
详细描述
恢复性生活的时间取决于患者的身体恢复情况。一般来说，术后3-6个月内应避免剧烈运动和性生活，以免影响 伤口愈合。在医生评估恢复情况良好后，患者可以逐渐恢复性生活，但需注意轻柔、适度，避免对伤口造成压力 或损伤。
术后如何预防复发？
总结词
需采取综合措施
详细描述
预防术后复发需要采取综合措施。患者需遵循医生的建议，按时服药、定期回诊复查，以及保持良好 的生活习惯，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。此外，保持乐观的心态和良好的精神状态也有助 于降低复发风险。如有异常症状，应及时就医。
术后护理
监测患者的生命体征，预 防感染和并发症，并进行 必要的药物治疗和康复指 导。
03
手术注意事项
术前准备
评估患者状况
在手术前，应对患者的整体健 康状况进行全面评估，包括心 肺功能、肝肾功能、凝血功能
等。
肠道准备
为避免手术过程中污染腹腔， 患者应在术前进行严格的肠道 准备，包括饮食控制和药物清 洁肠道。
降低复发风险
通过手术彻底清除肿瘤组织，降低肿 瘤复发的风险。
手术适用人群
早期子宫恶性肿瘤患者
适用于早期发现、病变局限于子宫的恶性肿瘤患者。
《2012NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南(第二版)》解读
《2012NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南(第二版)》解读李晶;吴妙芳;林仲秋【期刊名称】《国际妇产科学杂志》【年(卷),期】2012(039)002【总页数】2页(P211-212)【作者】李晶;吴妙芳;林仲秋【作者单位】510120广州,中山大学孙逸仙纪念医院妇科;510120广州,中山大学孙逸仙纪念医院妇科;510120广州,中山大学孙逸仙纪念医院妇科【正文语种】中文近日，美国国立癌症综合网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2012卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南（第二版）》。
在近期临床试验的基础上，新指南对2012年第一版指南进行了修订。
现对新版指南进行总结。
1 《2012 NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南（第二版）》主要更新内容① “对于不适合接受手术的Ⅲ/Ⅳ期巨块型肿瘤患者，可考虑新辅助化疗+中间性细胞减灭术（化疗前通过细针抽吸、活检或穿刺术确定肿瘤性质）”。
新版指南标明支持证据由2A升为1级，并指出化疗前需经妇科肿瘤专科医生评估，确定患者确实不适合立即接受手术治疗。
②完成化疗后CA125升高者直到出现临床症状时再进行治疗的证据等级从2B升为2A。
③对于“停止化疗后完全缓解或停止6个月以上发生复发患者”，新版指南将其进一步分为影像学/临床复发和生化复发（生化复发指仅有CA125升高，但影像学未发现复发灶），并增加了：对于生化复发，可选择参加临床试验；或继续观察直至出现临床复发；或立即开始治疗（2B级证据），并强烈推荐复发患者参与验证新药疗效的临床试验。
④对于未完成全面分期手术的交界性肿瘤患者，新版指南将其分为希望保留生育功能和不希望保留生育功能以区别对待。
⑤新版指南指出，对于交界性卵巢肿瘤患者，有证据显示淋巴结切除术和大网膜切除术可能发现潜在病灶从而使患者的期别升高，但同时也有证据显示，淋巴结切除术和大网膜切除术并未改善总的生存期。
腹腔镜下Ⅲ型根治性子宫切除及腹膜后淋巴结清扫术的围手术期护理
［ ２ ］ Ａｂ ｅ Ｔ， Ｋ ｏ ｂ ａ ｙ ａ ｓ ｈ ｉ Ｍ， Ａｒ ａ ｋ ｉ Ｋ， ｅ ｔ ａ １ ． Ｉ ｎ ｆ ａ ｎ ｔ ｉ ｌ ｅ ｃ ｏ ｎ ｖ ｕ ｌ —
ｓ ｉ ｏ ｎ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｍｉ ｌ ｄ ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｏ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｉ ｔ ｉ ｓ ．Ｂｒ ａ ｉ ｎ Ｄｅ ｖ， ２ ０ ０ ０，２ ２ （ ５ ）： ３ ０ １ － ３ ０ ６ ．
ｓ ｅ ｓ ｏｆ ｃ ｏ ｎｖ ｕｌ ｓ ｉ ｏｎ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｍｉ ｌ ｄ ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｏｅ ｎｔ ｅ ｒ ｉ ｔ ｉ ｓ ． Ｂｒ ａ ｉ ｎ
［ １ ］ 吴家骅 ， 刘寅 ， 曹丽 华 ， 等． 轻 度 胃肠 炎 伴 发 良性 婴 幼 儿
惊厥 临 床 研 究 ． 中国实用 儿科 杂志 ， ２ ０ ０ ２ ， １ ７ （ ４ ） ： ２ １ ６ —
２ １ ８．
①患 儿 家长 大多 对 惊 厥 发 作 比较 敏感 ， 针 对 性 为患儿 家 庭 成 员 讲 解 Ｃ ｗＧ 的 临 床 表 现及 病 因 ， 告 知患儿 家 长 Ｃ ｗＧ 是 一 种 短 暂 发 作 的 良性 过 程 ， 预
手术 步 骤 及 各 种 腔镜 手 术 器 械 的 使 用 ， 密 切观察 手术进 展情况 ， 及 时准确 地传递 手术器 械及 用物 ， 是手 术 顺 利 进 行 的保 证 。 【 关键词】 腹 腔镜 ； Ｉ ｌ ｌ 型根 治性 子 宫 切 除 ； 腹 膜 后 淋 巴结 清 扫 ； 围手 术 期 护 理
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ — ３ ７ ６ ８ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ４ ． ０ ３ ２
子宫颈 癌 是妇 科 最 常 见 的恶 性 肿 瘤 之 一 ， 其 发
低级别子宫内膜间质肉瘤误诊1例报告并文献复习
CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2021年第37卷第7期子宫肉瘤(uterine sarcoma)占女性生殖道恶性肿瘤1%，恶性程度高，发病率极低，术前诊断困难，早期易误诊为良性疾病，术中意外发现子宫肉瘤占0.2%～0.3%[1-2]。
子宫内膜间质肉瘤(ESS)在生殖道恶性肿瘤中发病率仅0.2%[3]，是第二常见的子宫肉瘤[4]。
该病起源于子宫内膜间质细胞，且组织病理多样化，目前尚缺乏有效的术前诊断及最佳治疗方案。
2018年国际妇产科联盟(FIGO)妇癌报告指出低级别子宫内膜间质肉瘤高发年龄在40～55岁，半数以上患者发病时处于绝经前，在年轻女性中极其罕见，2020年4月我院收治1例，现汇报如下。
病历资料患者，女，31岁。
7年前体检发现子宫肌瘤，自诉为单发小肌瘤，平素月经规律，无月经异常、腹痛腹胀等不适，嘱门诊随访。
此后6年患者每年于外院复查彩超提示子宫肌瘤无明显变化。
2020年1月起患者出现经期延长，由7d 延长至17d，月经量及周期无明显变化，2020-03-18于我院复查彩超仍提示子宫多发肌瘤(最大约4.1cm×2.3cm)，宫内异常回声(息肉？黏膜下肌瘤)大小约3.2cm×1.4cm，子宫右前方异常回声(浆膜下肌瘤？阔韧带肌瘤？)大小约3.2cm ×2.6cm，患者月经干净后有同房史，嘱下次月经干净后入院。
2020-04-07患者来月经，轻度痛经，前7d 似正常月经，此后持续阴道少许出血，暗红色，无腹痛腹胀，4月17日以“子宫黏膜下肌瘤”收治入院，入院时仍有少许阴道流血，查体见子宫如2+个月孕大小。
4月22日在全麻腹腔镜下行子宫肌瘤挖出+盆腔粘连分离+盆腔引流术+宫腔镜下壁间肌瘤电切术。
宫腔镜见：宫颈管形态正常，宫腔内未见明显占位性病变，前壁见肌层缺损，大小约2cm×1cm，降低膨宫压可见组织物自缺损处突入宫腔，似瘤体，宫内膜厚约0.8cm，血管分布点线状，无腺体开口，双侧输卵管开口可见。
中华医学会第十六次全国妇科肿瘤学学术会议日程
专题讲座 16:45-17:05 免疫治疗在宫颈癌中的应用现状及前景
放射治疗对宫颈癌患者移位卵巢内分泌功能的影 论文交流 17:05-17:13 响因素 论文交流 17:13-17:21 2004年-2015年中国宫颈癌腹腔镜手术开展情况
的研究 机器人辅助腹腔镜宫颈癌根治术与传统腹腔镜宫 论文交流 17:21-17:29 颈癌根治术的对比分析
专题讲座 13:30-13:50 子宫内膜癌的分子靶向治疗和免疫治疗
向阳 郭涛
张国楠
张青
汪希鹏 韦露薇
崔保霞、赵卫东 、杨萍
龚咪 万小平
专题讲座 13:50-14:10 保留生育功能治疗后子宫内膜癌恶性潜能转归探讨 赵霞
专题讲座 14:10-14:30 子宫内膜癌保留生育功能多科诊治
陈军
王建六、薛凤霞 、孟元光
张国楠 彭澎
臧荣余 霍霄
徐丛剑、辛晓燕 、程文俊
论文交流 16:43-16:51 机器人系统在晚期及复发卵巢癌的临床应用分析
叶明侠
论文交流 16:51-16:59 老年晚期上皮性卵巢癌治疗结局及预后分析
论文交流
Survival impact of secondary cytoreductive 16:59-17:07 surgery for platinum-sensitive relapsed
serous ovarian cancer
论文交流
Apatinib, a novel VEGFR inhibitor, combined with oral etoposide in patients with 17:07-17:15 platinum-resistant or platinum-refractory ovarian cancer (AEROC): a single-arm, openlabel, phase 2 study
《2018 NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南》解读
《2018 NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南》解读作者：卢淮武，林仲秋作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，广东广州510120通讯作者：林仲秋，电子信箱：lin-zhongqiu@近日，美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2018 NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南（第2版）》。
本文结合2018年3月底在美国新奥尔良召开的美国妇科肿瘤年会（SGO）的新进展，对新版指南进行简要解读。
1与临床处理密切相关的主要更新 1.1 化疗方法的更新初次化疗及新辅助化疗改为以铂为基础的方案，不再强调TC（紫杉醇卡铂）方案。
铂敏感第1次复发再次使用以铂为基础的联合化疗方案后临床缓解者，2017版建议6疗程，2018版建议根据病情变化而定。
1.1.1 老年人和有合并症患者的化疗方案老年人定义改为＞70岁。
除了原来推荐的低剂量紫杉醇和卡铂周疗方案外，增加了2个化疗方案：（1）卡铂AUC 5每3周重复。
（2）紫杉醇135mg/m2 卡铂AUC 5每3周重复。
1.1.2 Ⅱ～Ⅳ期黏液性癌选择氟尿嘧啶（5-FU）甲酰四氢叶酸奥沙利铂和卡倍他滨奥沙利铂两个化疗方案时，可以选择性加用贝伐珠单抗。
1.1.3 按Ⅰ期和Ⅱ～Ⅳ期分别列出化疗方案，Ⅰ期的化疗方案为：（1）紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3h 卡铂AUC 5～6静脉滴注＞1h，每3周重复，共3～6疗程（首选）。
（2）卡铂AUC 5 脂质体多柔比星30mg/m2，每4周重复，共3～6疗程。
（3）多西他赛60～75mg/m2静脉滴注＞1h 卡铂AUC 5～6静脉滴注＞1h，每3周重复，共6疗程。
Ⅱ～Ⅳ期推荐的7个化疗方案和2017版相同。
1.1.4复发患者推荐的药物、其他潜在有效药物做了相应的调整，增加了某些情况下有用药物的表格。
1.2 靶向药物的使用Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者初治一线化疗后的维持治疗：若初始治疗没使用贝伐珠单抗，完全缓解后使用帕唑帕尼维持治疗的证据由2B变为3类。
手术讲解模板：腹膜后淋巴结根治性切除术
手术资料：腹膜后淋巴结根治性切除术
手术步骤：
① 在阔韧带前叶、近骨盆漏斗韧带的外 侧下方无血管区切开该处腹膜。向圆韧带 方向继续剪开阔韧带前叶，钳夹、切断圆 韧带，向膀胱腹膜反折方向继续剪开阔韧 带前叶，至宫旁止。
手术资料：腹膜后淋巴结根治性切除术
手术步骤：
② 分别缝扎圆韧带远端、缝吊剪开的阔 韧带前叶外侧切缘圆韧带与骨盆漏斗韧带 中点处，提起这2处缝线，使阔韧带内之 疏松组织有张力。
手术资料：腹膜后淋巴结根治性切除术
术后处理： 1.平卧或半坐位。
手术资料：腹膜后淋巴结根治性切除术
术后处理： 2.ICU或专门护理。
手术资料：腹膜后淋巴结根治性切除术
术后处理： 3.已行气管切开术者，按气管切开术中常 规护理。
手术资料：腹膜后淋巴结根治性切除术
术后处理： 4.应用抗生素，控制创口感染。
手术资料：腹膜后淋巴结根治性切除术
并发症：
2.出血 多为手术中止血措施不当，如电 凝止血、血管结扎线滑脱、术后挣扎，血 管内压力增高等，如出血量不大，可压迫 止血；出血量大，压迫无效时应重新打开 创口，寻找出血血管，结扎止血。
手术资料：腹膜后淋巴结根治性切除术
术后护理： 注意补充营养。
谢谢！
手术资料：腹膜后淋巴结根治性切除术
概述：
术相同。② 认为盆腔淋巴结切除术也是 不完全的手术，要切除所有的盆腔淋巴结 在技术上是不可能的，特别是下臀淋巴结 位于坐骨棘部位。③ 在盆腔淋巴结转移 病例中，也有很多病例腹主动脉旁淋巴结 已有癌转移，而高位腹主动脉旁淋巴结是 不可能完全切除的。④ 80％～90％的患 者无淋巴结转移，不需要切
手术资料：腹膜后淋巴结根治性切除术
概述：
根治性子宫切除术时不做盆腔淋巴结切除 术，据文献报道，约有15％～20％的病例 盆腔淋巴结为阳性，这些患者做盆腔淋巴 结切除术后选择性加放疗，其效果比不做 盆腔淋巴结切除术而仅于术后加用放疗好。 ④ 文献报道，接受根治性子宫切除术和 盆腔淋巴结切除术的宫颈癌患者，其死亡 率和复发率明显降低。经
腹腔镜结直肠癌手术腹膜后淋巴结清扫关键技术
腹腔镜结直肠癌手术腹膜后淋巴结清扫关键技术腹膜后淋巴结转移是影响结直肠癌病人预后的重要因素。
越来越多的证据表明，清扫腹膜后淋巴结有望改善部分病人预后，使其获得长期生存。
现阶段对于有腹膜后淋巴结转移的结直肠癌病人的治疗策略尚未达成共识，故在考虑手术前，应全面评估病人淋巴结远处转移情况，进行必要的影像学诊断。
随着腹腔镜技术的发展，对结直肠癌行腹腔镜腹膜后淋巴结清扫有望获得较好的治疗效果。
这也对完善治疗策略方面提出挑战。
淋巴结转移是结直肠癌主要转移方式之一。
据报道，有1/3的结直肠癌病人发生淋巴结转移，其中高达2%~6%的病人发生腹膜后淋巴结转移（retroperitoneal lymph node metastasis，RPLNM）［1-2］。
相关研究结果显示，结直肠癌腹膜后淋巴结转移病人预后较差［3］。
根据第8版美国癌症联合委员会（AJCC）TNM分期，结直肠癌病人出现RPLNM被认为是非区域性淋巴结或远处转移（Ⅳ期），手术清除RPLNM的难度大、风险高，且预后不良［4-5］。
但日本大肠癌研究会（JSCCR）开展的研究认为RPLNM为Ⅲ期，且近年来越来越多的证据表明，腹膜后淋巴结清扫（retroperitoneal lymph node dissection，RPLND）有望改善部分结直肠癌病人预后，延长生存期［6-7］。
因此，本文将针对腹腔镜结直肠癌手术RPLND关键技术进行探讨，包括结直肠癌RPLNM术前诊断、分类、手术适应证、淋巴结清扫范围和手术入路以及术中术后并发症防治等，以期为临床提供相关参考依据。
1、定义及分类结直肠癌的RPLNM是指癌细胞从原发肿瘤通过淋巴管道侵入腹膜后淋巴结并形成转移灶。
按照第12版日本《胃癌处理规约》，依照腹主动脉旁淋巴结（para-aortic lymph node，PALN）与左肾静脉的关系，将PALN进一步划分为肾静脉上方的No.16a和肾静脉下方的No.16b，并自上而下划分为4个区域（图1），分别为：No.16a1淋巴结位于主动脉裂孔区（宽4~5 cm，被膈肌内侧脚包围），这些淋巴结位于膈肌的正中弓状韧带内。
腹膜后淋巴结清扫术 手术技巧
标题：腹膜后淋巴结清扫术手术技巧导言腹膜后淋巴结清扫术是一种重要的手术技术，对于恶性肿瘤的治疗起着至关重要的作用。
手术技巧的熟练程度直接影响手术的成功率和患者术后康复情况。
本文将结合临床经验和专家观点，详细介绍腹膜后淋巴结清扫术的手术技巧，希望能够为临床医生提供参考。
一、术前准备1.患者评估：在进行腹膜后淋巴结清扫术前，需要对患者的病情进行全面评估，确定手术的适应症和禁忌症，排除手术的禁忌证。
2.团队配备：手术团队需要包括主刀医生、麻醉医生、护士等，并确保团队成员的专业技能和配合程度。
3.手术器械准备：包括手术刀、止血钳、吸引器、缝合线等，确保手术器械的清洁和完整。
二、手术操作1.麻醉：在手术前对患者进行全身麻醉，确保患者在手术过程中没有疼痛感，同时保持呼吸道通畅。
2.切口选择：根据患者的具体情况选择适当的切口位置，通常可以选择腹部正中线切口或腹部横切口。
3.淋巴结定位：利用超声、CT等影像学检查手段准确定位需要清扫的淋巴结部位，确保清扫范围的准确性。
4.组织分离：在清扫淋巴结之前，需要进行组织分离，将淋巴结周围的组织与器官进行分离，确保手术操作的顺利进行。
5.淋巴结清扫：在清扫淋巴结时，需要小心谨慎地将淋巴组织完全清除，避免残留淋巴结组织导致术后复发。
6.止血缝合：在清扫完淋巴结后，需要及时进行止血和缝合，确保手术部位的正常愈合。
三、术后处理1.观察：术后需要对患者进行密切观察，以监测患者的生命体征和手术部位的恢复情况。
2.护理：术后需要给予患者正确的护理，包括伤口换药、预防感染等措施。
3.康复指导：术后需要向患者和家属进行康复指导，包括饮食、活动、药物使用等方面的指导。
结语腹膜后淋巴结清扫术是一项复杂的手术技术，要求医生具有丰富的临床经验和精湛的技术水平。
通过本文的介绍，希望能够帮助临床医生更加深入地了解腹膜后淋巴结清扫术的手术技巧，为医疗工作提供参考和指导。
希望通过医生的不懈努力，能够提高患者的手术成功率和术后生存质量，为患者带来更多的希望和福祉。
腹膜外腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫术探讨
【五年级作文】小石子历险记从前在一座山上，有一颗小石子被掩没在荒草中，年复一年，历经风吹日晒，在慢慢的风化中，在绝望中等待岁月将它消失。
小卵石不愿意过这样单调乏味的生活。
它渴望获得自由，像鸟一样飞到它想去的地方，像云一样飘浮到天涯海角，感受不同的山脉和不同的天地。
小石子时常对身边的小草倾诉，要是有人能把它带到别的地方去该有多好，要是它自已能走动该有多好。
小石子每每说着，想着，都会羡慕地看着飞来飞去的鸟儿，游来游去的云朵，然后，黯然神伤。
一天，鹅卵石差点把一个踩在上面的小男孩扔到地上。
愤怒的小男孩把鹅卵石从山上踢到草地上。
鹅卵石欢快地滚动着，唱着民歌。
山脚下有一条小河。
小河通向大河，大河与大海相连。
碰巧卵石掉进河里，水溅了起来。
卵石静静地躺在河底，注视着水中的世界。
这条河是冰雪融化形成的，以高山为源头。
河床由高到低，水流湍急。
随着河流的流动，卵石一点一点地移动。
小狮子精神振奋，充满活力，期待着自由之旅。
有一天，小石子被鱼吞到肚中，然后这条鱼又游入大河，再顺水游到大海。
鱼因误食了小石子造成消化不良，死在了海中。
鱼的尸体被其它鱼食之，小石子便沉于大海底。
小石子在感受了一段黑暗之旅后，终于重见天日。
海中石子众多，小石子又多了许多新的朋友，听它们讲述着各自的传奇和海里的世界，在快乐与新鲜中度过了无数个春夏秋冬。
突然有一天，小石子感觉到了这个动作，并问他周围的其他石子。
其他的石头说：“它爆发了。
”小石子问：发生了什么事。
其他石头说，“海底火山即将喷发。
”于是，火山喷发产生的气流将卵石冲出大海。
这时，我碰巧遇到了火山喷发引起的龙卷风。
龙卷风带着海水、其他生物和小石头咆哮着冲向天空。
后来，由于这些小石头太小，它们被龙卷风卷走，落在了火山口的边缘。
惊恐未定的小石子终于可以喘一口气，静下心神的小石子往火山里望去，它怕掉落到火山里去，但它又很好奇，所以忍不住好奇心，重心一偏跳了下去。
因为火山里太热，温度太高，所以小石子变成了熔液。
【完整版】广泛子宫切除术相关解剖及手术技巧林仲秋PPT文档
骶子宫间隙
22
直肠窝
直肠前（阴道）间隙
直肠前（道）间隙
膀胱侧间隙 膀胱宫颈阴道间隙
III型广泛 不保留神经
骶子宫间隙 直肠侧间隙
直肠阴道间隙
II型广泛 保留神经 打开骶子宫窝
骶子宫间隙
II型广泛
III型广泛
IV型广泛 29
手术途径
➢ 经腹 ➢ 腹腔镜 ➢ 经阴道+腹腔镜
30
关于微创手术
15
V 型部分盆腔脏器去除术
➢ 切除部分膀胱和远端输尿管 靠近骨盆侧壁处切除主韧带
根治性子宫切除术手术技巧 膀胱、输尿管、直肠损伤
➢ 输尿管膀胱植入 紧贴腹膜，保留神经（直肠侧窝）
IV 型扩大根治性子宫切除术 Piver Rutledge 根治性子宫切除术分型
➢ 适应于中央型复发或广泛手术 切除更广泛的阴道旁组织和宫旁组织的切除，必要时切除髂内动脉和输尿管壁上所有组织，与III型的区别在于：
16
相关解剖
➢ 六窝两间隙（八间隙）
❖六窝
2个直肠侧窝（间隙） 2个膀胱侧窝（间隙） 2个骶子宫窝（间隙）
❖两间隙
直肠前（阴道）间隙 膀胱宫颈阴道间隙
18
膀胱侧窝（间隙） 膀胱宫颈阴道间隙
骶子宫间隙 直肠侧窝（间隙） 直肠前（阴道）间隙
输尿管、神经
21
膀胱阴道间隙
膀胱侧窝
直肠侧窝
❖ 运筹帷幄、一步一脚印，不走回头路
➢ 简化步骤：把手术变简单！
❖ 把手术变复杂很简单 ❖ 把手术变简单很复杂
32
根治性子宫切除术手术技巧
• 先骶后主，及时转向 • 平行盆底，留足断端
33
手术技巧
➢ 紧贴腹膜，保留神经（直肠侧窝） ➢ 找对间隙，锐钝结合（直肠间隙） ➢ 切开侧膜，浅深分层（骶韧带） ➢ 剪刀电刀，找白分离（膀胱间隙） ➢ 先出后入，两侧贯通（输尿管） ➢ 去除杂物，一次钳夹（主韧带） ➢ U型缝合，不留死腔（阴道）
不要轻易拿子宫开刀
家庭科学·新健康健康一点通“捂后背”——凉席赶紧撤走2023·09身体管理·全科医生宫切除手术数量惊人在医院，进行子宫切除手术的情况有两种。
其一，子宫发生病变，需要进行手术治疗；其二，一些已经生育孩子的妇女认为来月经麻烦或者痛经等原因要求进行子宫切除。
在这里一方面有部分医生引导的成分（如生育后就没有保留子宫的必要的宣传），另一方面也是增加收入的一种方式。
就拿最常见的子宫肌瘤来讲，它是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，一般常见于30-50岁的妇女，发生率在20%-25%，35岁以上的成年女性几乎有1/4人的子宫里都会长肌瘤，近年来还有发病率上升的趋势。
由于子宫肌瘤的恶变率只有约1%，所以只要肌瘤不引起月经过多、痛经、不孕或流产，大多数情况下，都不需要进行子宫的切除手术。
但是由于医生的习惯看法，很多情况下都会建议做预防性切除，一劳永逸，防止子宫肌瘤恶变。
大理由不主张随意切除子宫事实上，有很多妇女的子宫没有必要进行手术切除。
著名妇科专家林仲秋教授做过上千例子宫切除手术，但是他并不主张轻易切除子宫，其理由有四。
其一，子宫切除的手术方式目前主要有三种，包括了开腹切除子宫，经阴道子宫切除及通过腹腔镜子宫切除。
手术无论大小，对身体总是有创伤，对身体健康或大或小有影响。
其二，任何手术都不能排除发生并发症的可能，即使是简单的手术都有可能发生诸如肠粘连等手术并发症，在盆腔进行手术有时会损伤到膀胱、肠管等器官。
其三，手术可能发生意外，即使麻醉也有出现意外的可能。
其四，即使手术成功，没有任何并发症及意外，子宫切除对卵巢功能也有一定的影响。
因为子宫与卵巢血管相互沟通，当切除子宫时，卵巢30%的血液就没有来源，因为它们是由子宫动脉的分支供应而来。
减少了血液供应，卵巢的功能必然受到一定的影响，可能导致绝经期的提前，出现更年期症状甚至提早衰老。
在妇科中，子宫切目前子宫切除是一种相当简不要轻易拿开刀□文/林仲秋（中山二院妇科肿瘤专科主任、教授）首先，就诊的时候要认真听医生的话，不懂不明白的地方要及时问清；第二，仔细阅读药物的使用说明，如果有疑问，及时与医生联系；第三，一般阴道内用药都是在晚上，这样能使药物在睡眠期间充分分解，直接作用于局部，如果白天使用，易使药物经阴道流出，既污染内裤，又不能使药物充分接触病变部位；第四，一定要坚持治疗。
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淋巴结切除术——指征
期别 淋巴转移率 淋巴切除 Ib2 15 % -20% 是 II 25 % -40% 是 III、IV 50% ---（是）
11
问题一：
➢ 哪些患者需进行盆腔淋巴切 除术？
IA2及IA2以上者 IA1+脉管浸润(NCCN)
12
问题二：
➢ 哪些患者需进行盆腔淋巴 切除术？
➢ 盆腔淋巴切除术的范围？
13
右侧
上界（髂总）——1. 髂交叉上3cm
右侧
上界—2. 确定髂总淋巴结位置 16
髂总淋巴结位于髂总静脉表面
下界（腹股沟深）——旋髂深静脉
外界——腰肌表面
内界——输尿管外侧
底——闭孔神经表面
问题三：
➢ 哪些患者需进行盆腔淋巴 切除术？
➢ 盆腔淋巴切除术的范围？ ➢ 重点切除哪组淋巴结？
闭孔窝淋巴结和髂内血管
盆腔淋巴结切除术小结
➢ 感觉神经、尽量保留（生殖股神经） ➢ X 形交叉、分段分离（闭孔神经） ➢ 钝锐结合、结扎防囊（腹股沟深） ➢ 三种方法、灵活使用（髂总淋巴） ➢ 内外交叉、旋髂即止（髂外动脉） ➢ 常有变异、尤注旋后（髂外静脉） ➢ 表面清除、不超神经（闭孔窝）
宫颈癌手术治疗系列讲座之一
腹膜后淋巴结切除术
林仲秋
2
腹膜后淋巴结包括
➢ 主动脉旁淋巴结 ➢ 盆腔淋巴结
❖ 髂总、髂外、髂内、闭孔、 腹股沟深、骶前、宫旁
3
主动脉旁 淋巴结
盆腔淋巴结 （包括宫旁、 骶前淋巴结）
盆腔淋巴结切除术
林仲秋
6
宫颈癌淋巴转移特点
➢ 渐进性阶梯式
✓ 宫颈旁→闭孔→髂内、髂外→髂总及 腹主动脉旁→纵隔和锁骨上淋巴结
切除髂总淋巴结的方法
2. 顺行锐性分离法
2. 顺行锐性分离法
切除髂总淋巴结的方法 3. 逆行分离法
3. 逆行分离法
以侧入钝性分离法：安全、爽快
简化的侧入钝性分离法
75
手术技巧四如何分离髂外动脉？
1. 髂外动脉本身无分支 2. 注意髂内、外动脉交叉和旋髂深静脉 3. 髂交叉处结扎或电凝
分离髂外动脉
83
主动脉旁淋巴结切除术
林仲秋
84
淋巴结手术的几个概念
➢ 切除（清扫） ➢ 取样 ➢ 活检
85
切 除
取 样
活检
主动脉旁淋巴结
➢ 在卵巢癌和子宫内膜癌中，强调 的是“切除”
➢ 在宫颈癌中，强调的是“取样” ➢ “活检”少用
88
切 除 术 的 手 术 范 围
宫颈癌主动脉旁淋巴结取样适应症
➢Ia2 、Ib1 ±
• •
手术技巧五如何切除腹股沟深淋巴结？
收钝 集性 下分 肢离 的为 淋主 巴， 管结 需合 结锐 扎性
分 离
•
•
手术技巧六 髂外静脉分支及解剖变异
静注 脉意 交旋 叉髂 处后 比静 动脉 脉根 交部 叉位 低置 2的 －变 3异
cm
手术技巧七 闭孔窝淋巴结：操作时不超过闭孔神经！ 髂内血管：只从表面切除
主动脉旁和骶前淋巴结切除术 的手术方法
96
小结
➢ 熟悉解剖及变异 ➢ 直视下操作 ➢ “脉管化” ➢ 连续整块切除 ➢ 胸有成竹，处变不惊！
97注意三条血管： 髂外静脉、髂外动脉、旋髂深静脉
34
旋 髂 深 静 脉
35
旋髂深静脉
髂外静脉
髂外动脉
36
在打开髂外血管内、外侧间隙的基础上 分离髂外静脉后方间隙
37
分离髂外静脉后方间隙 完全暴露髂外静脉下缘
38
注意不损伤 髂外静脉下段后方的旋髂后静脉
39
确定是否切除旋髂后静脉三角内淋巴
40
确 定 髂 总 淋 巴 结 位 置
41
42
暴露髂总淋巴结
43
暴露髂总淋巴结
44
分离腰大肌和髂总静脉外侧间隙
45
紧贴腰大肌内侧缘分离！
46
沿髂总静脉上方捏起髂总淋巴结
47
沿髂总动脉外侧、髂总静脉上方打洞
48
在手指保护下钳夹髂总淋巴结上方组织
49
剪断、结扎髂总淋巴结上方组织
50
沿髂总血管表面向下 分离髂总淋巴组织
左侧
生殖股神经
手术技巧二 如何暴露闭孔神经？
闭孔神经上段位于髂外静脉外侧 闭孔神经下段位于髂外静脉内侧
X形交叉 分段分离
手术技巧三
如何切除髂总淋巴结？
1.侧入钝性分离法 2.顺行锐性分离法 3.逆行分离法
66
要特别注意避免损伤髂总静脉
切除髂总淋巴结的方法 1. 侧入钝性分离法
1.侧入钝性分离法
➢Ib2及以上+
根据 2009 NCCN 指南
90
主动脉旁淋巴结切除术手术技巧
➢ 从外往里 ➢ 先右后左 ➢ 绝不撕拉 ➢ 电刀凝断
91
骶前淋巴结切除术
林仲秋
92
骶前淋巴结切除术
➢ 属于盆腔淋巴结 ➢ 因转移率低常被忽略 ➢ 常和主动脉旁淋巴结切除术一起进行 ➢ 手术时避免损伤左髂总静脉
94
51
沿髂外血管表面向下 分离髂外淋巴组织
52
沿髂外血管表面向下 分离髂外淋巴组织
53
上下沟通
54
沿侧脐韧带外侧分离闭孔窝淋巴组织外侧缘
55
沿侧脐韧带外侧分离闭孔窝淋巴组织外侧缘 注意辨认及推开输尿管
56
切断髂内、外静脉交叉处闭孔窝上端组织， 注意一定不要超过闭孔神经！
57
沿闭孔神经表面分离闭孔窝淋巴组织
盆腔淋巴切除 是最基本的淋巴切除术式
7
问题：
➢ 哪些患者需进行盆腔淋巴 切除术？
➢ 盆腔淋巴切除术的范围？ ➢ 重点切除哪组淋巴结？
8
问题一：
➢ 哪些患者需进行盆腔淋巴 切除术？
9
淋巴结切除术——指征
期别 Ia1 Ia2 Ib1
淋巴转移率 淋巴切除
<1%
否
3% -5%
是*/否
5% -10%
是
* FIGO & IGCS、NCCN
从髂外静脉内侧和侧脐韧带之间 向下寻找闭孔神经下段
27
暴露闭孔神经下段
28
鼠齿钳提起侧脐韧带下段
29
已 分 离 闭 孔 窝 下 半 部 分 底 部 和 内 侧
30
从腰大肌表面分离 腹股沟深淋巴结外侧间隙
31
紧贴腰大肌表面分离 腰大肌和髂外动静脉外侧间隙
32
暴露闭孔神经上段 其下有髂内静脉
22
A: 主动脉旁淋巴结 B: 髂总淋巴结 C: 髂外淋巴结 D: 髂内淋巴结
E: 闭孔淋巴结
F: 腹股沟深中淋巴结 G: 腹股沟深侧淋巴结 H: 宫旁淋巴结 I: 骶前淋巴结
208例宫颈癌淋巴结转移部位
手术方法：提倡连续整块切除
手术途径和方法 ➢开放手术 ➢腹腔镜
25
手术步骤（右侧）
脚
头
26
58
闭孔窝淋巴组织已切除
59
淋巴组织切除后画面
腹股沟深，髂内、外，闭孔窝
髂总
60
手术技巧
生殖股神经 闭孔神经 髂总淋巴结 髂外动脉 腹股沟深淋巴结 髂外静脉分支及解剖变异 髂内血管 闭孔窝淋巴结
61
手术技巧一 如何分离生殖股神经？
➢ 髂腰表面 ➢ 感觉神经 ➢ 支配会阴 ➢ 尽量保留 ➢ 切断无妨