南京市医疗保险政策解读概要
南京医保
您的位置：南京劳动社会保障网->政务公开->政策解读关于《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》的解读《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》（以下简称《细则》）是根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》（市政府265号令，以下简称《办法》）制定的配套政策，对城镇社会医疗保险运行八年来在实践中遇到的种种问题在政策上作了相应的规定，是2001年我市社会基本医疗保险正式实施以来的一次较为全面的政策汇总。
《细则》共分九章六十七条，对城镇职工、城镇居民、农民工大病医疗等三种医疗保障方式作了明确规定。
一、城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）规定（一）关于强制参加职工医保规定《细则》中明确规定：已参加本市企业职工养老保险或省级养老统筹的在宁单位、尚未参加城镇职工基本医疗保险的用人单位应当在2008年底前为本单位职工办理城镇职工医疗保险参保手续；目前仍未参加本市企业职工养老保险、城镇职工基本医疗保险的用人单位也应当在200 8年底前办理企业职工养老保险、城镇职工医疗保险参保手续。
2008年底前仍未办理参保手续的单位，由地税部门自《办法》实施之日起，按规定的社会保险基数代扣医疗保险费。
（二）参保对象城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。
本市行政区域内的各类企业、个体经济组织、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其从业人员（含单位退休、退职人员），应当参加城镇职工基本医疗保险。
鼓励灵活就业人员参保。
部、省属和外地驻宁单位及其职工均应当按照属地管理原则参加本市城镇职工基本医疗保险。
国家机关、全额拨款事业单位、社会团体及其职工参加城镇职工基本医疗保险，按照国家和省相关规定执行。
经批准成立的自收自支、差额拨款事业单位，在依法取得法人证书、参加南京市机关事业单位养老保险后，其在编人员（含退休人员）及与其建立劳动关系的编制外聘用人员，经申请均可以单位整建制参保。
（三）参保登记手续用人单位应按照《社会保险费征缴暂行条例》和《办法》的规定，到社会保险经办机构办理医疗保险参保登记手续，逾期未办理的，由社会保险经办机构以其基本养老保险费缴费基数为基数进行预征缴。
南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知-宁政发[2000]259号
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南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知（宁政发[2000]259号）各区县人民政府，市府各委办局，市各直属单位：现将《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》印发给你们，请认真贯彻执行。
二000年十一月十七日南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为加快建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》(苏政发[1999]83号)以及有关法律、法规和规章，结合本市实际，制定本规定。
第二条建立城镇职工基本医疗保险制度应遵循下列原则：(一)基本医疗保险水平要与本市社会经济发展水平相适应；(二)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；(五)权利与义务对等。
第二章实施范围和对象第三条本市行政区域内城镇所有用人单位，包括各类内资企业、港澳台及外商投资企业(外籍和港、澳、台地区驻宁人员除外)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须依照本规定参加基本医疗保险。
部、省属和外地驻宁单位及其职工均要按照属地管理原则参加本市基本医疗保险。
在宁省级机关及其职工的基本医疗保险，执行统一政策，单独管理。
在宁的铁路、电力、远洋运输等跨地区、流动性较大的企业及其职工，应以相对集中的方式参加本市基本医疗保险。
大学生参加南京市城镇居民基本医疗保险政策简介
大学生参加南京市城镇居民基本医疗保险政策简介将在校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险体系是党和政府深入贯彻落实科学发展、促进社会和谐发展、保障在校大学生基本就医权益的重要战略部署，是充分利用社会医疗服务资源提高大学生医疗保障水平的重要举措，是从制度上体制上解决大学生住院和门诊大病的医疗保障问题、切实减轻学生家庭经济负担的重要举措，充分体现了党和政府对大学生的深切关怀和深厚感情，是爱民之事、利民之策、德政之举。
按照国家和省关于加快建立覆盖城乡居民社会保障体系和开展城镇居民基本医疗保险工作的总体要求以及南京市有关政策规定，坚持参保自愿、高校组织、政策引导、全面推进的原则和个人缴费与政府补助相结合的原则，今年，南京市将把所有在宁高校大学生（在宁各类全日制普通高校中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生）全部纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围。
为帮助广大学生顺利参加南京市城镇居民基本医疗保险，现就有关政策介绍如下：一、学生参保大学生参加城镇居民基本医疗保险的保费由学生本人缴纳和政府补助两个部分组成，根据南京市有关规定，学生本人须缴纳100元/人/年。
享受最低生活保障的家庭经济困难学生经学校正式认定后，可获得政府的保费补助。
为提高大学生基本医疗保障标准，南京市大学生参加城镇居民基本医疗保险的政府补贴标准为120元/人/年。
大学生个人缴纳医疗保险费后，发生转学、退学或其他终止学籍情形的，所缴纳的医疗保险费不予退费。
大学生参加城镇居民基本医疗保险的结算时间为每学年的9月1日至次年8月31日，大学生自办理入学手续、并缴纳参保费用之日起，享受基本医疗保险待遇。
大学生自学校办理离校及停保手续、并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受基本医疗保险待遇。
按照学籍管理规定需办理因病等休学手续的学生，在休学期间，学校已为其统一办理参保并及时缴费的，可继续享受基本医疗保险待遇。
大学生异地实习及寒、暑假期间，因急诊住院可就近在当地就医，发生的住院费用先由个人垫付。
南京市劳动和社会保障局关于调整城镇居民基本医疗保险政策的意见
南京市劳动和社会保障局关于调整城镇居民基本医疗保险政策的意见文章属性•【制定机关】南京市劳动和社会保障局•【公布日期】2009.12.29•【字号】宁劳社医[2009]9号•【施行日期】2010.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文南京市劳动和社会保障局关于调整城镇居民基本医疗保险政策的意见（宁劳社医〔2009〕9号）各区县劳动保障局、财政局，各有关单位：为完善城镇居民基本医疗保险政策，提高城镇居民基本医疗保障水平，经市政府同意，现就调整我市城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）政策提出如下意见：一、提高老年居民、其他居民筹资标准和财政补助额度2010年，老年居民、其他居民筹资标准由450元/人·年提高到550元/人·年。
老年居民的财政补助由225元/人·年提高到275元/人·年，其他居民的财政补助由100元/人·年提高到150元/人·年。
二、提高学生儿童财政补助额度2010年，学生儿童的筹资标准由150元/人·年提高到220元/人·年，财政补助标准由50元/人·年提高到120元/人·年，个人缴费标准不变。
三、降低门诊大病个人支付比例参保老年居民和其他居民在医疗机构发生的门诊大病医疗费用，个人支付比例由35%调整为30%，学生儿童个人支付比例由35%调整为25%。
四、提高规定范围内住院医疗费用报销比例（一）降低参保老年居民和其他居民住院费用个人支付比例参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例由40%、35%、30%调整为35%、30%、25%。
（二）提高基金支付限额住院、门诊大病、门诊及生育医疗费用，基金累计最高支付限额由8万元提高到15万元。
每连续参保一年，基金最高支付限额增加1万元，最高不超过22万元。
南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则
南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则为切实做好城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）工作，根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宁政发[2007]164号）（以下简称《暂行办法》），参照城镇职工基本医疗保险有关规定，制定本实施细则。
一、参保登记1、凡符合《暂行办法》规定参保对象范围的城镇居民，应到户籍所在地的街道劳动保障所办理参保登记手续。
2、城镇居民在办理参保登记手续时，需携带户口簿、身份证。
以下几类人员参保时还需提供相关证明材料：（1）享受最低生活保障待遇人员需携带《南京市城市居民最低生活保障金领取证》；享受最低生活保障待遇人员以每年11月底民政部门在册名单为准。
（2）一级、二级重度残疾人需携带《中华人民共和国残疾人证》；一级、二级重度残疾人是指：评定为一级、二级的肢体、智力、精神残疾及一级盲、二级盲视力残疾的重度残疾人。
（3）列为民政部门的重点优抚对象需携带由户籍所在地的区民政局出具的证明；（4）特困职工子女需携带有效期内的《特困职工证》；（5）孤儿由其监护人携带居住地街道办事处出具的证明；（6）年满16周岁以上的在校学生需携带《学生证》；（7）外来务工子女需携带父母一方《暂住证》及父母工作单位提供的参加社会保险的证明和教育部门的相关证明；（8）无固定职业、无稳定收入、无社会保险的“其他居民”需携带居住地街道办事处出具的证明；（9）“老年居民”指参保当年12月31日（含）前男年满60周岁、女年满55周岁的居民。
出生日期以本人身份证为准。
3、列入财政补助对象的享受最低生活保障待遇人员、重度残疾人、重点优抚对象、特困职工子女及孤儿，由户籍所在地街道劳动保障所每年进行一次公示，公示时间为7个工作日，公示后报相关职能部门审核确认。
4、市属民办中等职业学校的学生和市属高等院校举办的成人教育在校学生参照《暂行办法》第五条第五项规定参保（其中非本市户籍的学生财政不予补助）。
16周岁以下非在校的本市城镇居民可参照学生儿童参保。
265号令南京市医疗保险办法
财政对老年居民、享受最低生活保障待遇人员、重度残疾人、学生儿童等对象缴费给予补助。
用人单位对符合计划生育政策的职工子女和供养直系亲属参保费用部分分担。
第十九条城镇居民基本医疗保险费按年缴纳，每年11月1日至12月25日为缴费期。在规定期限内办理参保登记手续并足额缴费的，从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。
退休人员人数占在职职工人数比例超过33%的用人单位，参加城镇职工基本医疗保险时应当按规定缴纳一次性基本医疗保险调节资金。
用人单位参保前因病、非因工致残完全丧失劳动能力及其他按国家规定办理提前退休的人员（根据国家有关规定从事特殊工种提前退休的人员除外），用人单位应按规定为其一次性缴纳城镇职工基本医疗保险费至法定退休年龄。
（六）家庭病床费用实行限额补助；
（七）其他基本医疗保险待遇按有关规定执行。
第二十九条城镇居民基本医疗保险参保人员按下列规定享受基本医疗保险待遇：
（一）门诊和门诊大病费用在起付标准以上、最高支付限额以下的，实行限额补助；
（二）住院费用在起付标准以上、最高支付限额以下的，由参保人员、城镇居民基本医疗保险基金按规定比例支付；
统筹基金分别按在职职工本人缴费基数和退休（职）人员本人上年度月平均养老金的一定比例按月划入参保人员个人帐户。退休（职）人员个人帐户低于最低划帐额的，其差额部分由统筹基金按月补足。
第十三条用人单位首次参加城镇职工基本医疗保险，应当按规定为参保人员缴纳一次性启动资金。一次性启动资金全额划入参保人员个人帐户。
第十五条用人单位不得将已丧失或大部分丧失劳动能力的患病人员，以新建劳动关系为由参加城镇职工基本医疗保险，骗取医疗保险待遇。
南京市医疗保险政策解读概要
南京市医疗保险政策解读概要南京市医疗保险政策解读概要本文档是关于南京市医疗保险政策的详细解读，旨在为广大市民提供相关政策的全面了解和准确理解。
以下是对南京市医疗保险政策的章节细化解读。
一：医疗保险政策的背景和目的1.1 医疗保险政策的制定背景1.2 医疗保险政策的目的和意义二：医疗保险政策适用范围2.1 参保范围2.2 缴费对象2.3 医疗保险政策的适用地区三：医疗保险政策的基本内容3.1 参保资格和条件3.2 医疗保险待遇范围3.3 医疗保险支付比例3.4 医疗保险的报销方式3.5 医疗保险费用结算流程四：医疗保险政策的特殊规定4.1 特殊人群的医疗保险政策4.2 特殊疾病的医疗保险政策4.3 其他特殊情况下的医疗保险政策五：医疗保险政策的管理与监督5.1 医疗保险基金管理5.2 医疗保险政策的监督与评估5.3 医疗保险政策的违规处理和投诉渠道六：医疗保险政策的优化和调整6.1 医疗保险政策的可持续发展6.2 针对市民需求的医疗保险政策调整6.3 监测和评估医疗保险政策效果的改进措施附件：1. 医疗保险参保申请表格2. 医疗保险报销申请材料清单3. 医疗保险政策法规依据法律名词及注释：1. 参保范围：指具备一定条件和资格的人可以参加医疗保险的范围。
2. 缴费对象：指需要向医疗保险基金缴纳保费的个人或单位。
3. 报销方式：指医疗保险参保人员就医后，医疗费用报销的途径和方式。
4. 待遇范围：指在医疗保险政策中，各项医疗费用报销的具体项目及金额。
5. 报销比例：指医疗保险政策中规定的医疗费用报销的比例。
6. 参保资格：指符合一定条件和标准的个人可以参加医疗保险的权利。
以上是关于南京市医疗保险政策解读概要的详细内容，希望能够帮助市民们更好地理解和适用相关政策。
如有任何疑问或需要进一步资料，请参考附件或法律名词及注释。
如需了解更多信息，请联系南京市医疗保险局。
南京市医疗保险政策解读概要22页PPT
一、医保基本政策
4、起付标准
起付线（统筹“门槛”），是 指统筹基金开始支付前，按规定必 须由个人负担的医疗费用额度。
一、医保基本政策
5、基本医疗保险用药规定 《江苏省基本医疗保险和工伤保
险药品目录》《南京市制剂目录》 甲类：基本医疗保险支付 乙类：先按比例自负，再由基本
医疗保险支付
一、医保基本政策
生的费用作零星报销处理。
二、特殊情形办理
4、长期驻外人员
长期驻外人员是指驻外工作学习六 个月以上的在职职工以及长期居住 （定居）在外地的退休人员。
长期驻外人员按规定填写《南京市 城镇职工基本医疗保险长驻外地人员 登记表》，由用人单位统一到市医保 中心办理登记备案。
二、特殊情形办理
4、长期驻外人员
5、基本医疗保险用药规定
药量： 门诊急性疾病3日量，慢性疾病7日量，最
长不超过30日量； 中药煎剂不超过7剂量，特殊情况可适当
延长，最长不得超过14剂量
一、医保基本政策
6、不予支付的医疗设施服务
（1）服务项目：
①挂号费、院外会诊费、病历工 本费等；
②出诊费、检查治疗加急费、点 名手术附加费、优质优价费、自请 特别护士等特需医疗服务。
务费用； ⑥产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂
的加工费； ⑦其他不可单独收费的一次性医用
材料费用。
一、医保基本政策
7、不属于基本医疗保险支付范围的医 疗费用
（1）应当从工伤保险基金中支付的； （2）应当由第三人负担的； （3）应当由公共卫殊情形办理
1、门诊慢性病
二、特殊情形办理
其中住院费用明细清单个人自理（自付）部分为1000元（是指乙 类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保 险范围外的费用）。该参保人按医保政策个人负担多少？
南京市人力资源和社会保障局、南京市财政局关于调整城镇社会基本医疗保险、生育保险有关政策的通知
南京市人力资源和社会保障局、南京市财政局关于调整城镇社会基本医疗保险、生育保险有关政策的通知文章属性•【制定机关】南京市人力资源和社会保障局,南京市财政局•【公布日期】2013.05.28•【字号】宁人社[2013]141号•【施行日期】2013.06.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文南京市人力资源和社会保障局、南京市财政局关于调整城镇社会基本医疗保险、生育保险有关政策的通知（宁人社〔2013〕141号）各区人力资源和社会保障局、财政局，各有关单位：按照市委市政府“改善民生、建设幸福都市”的要求，进一步完善我市城镇社会基本医疗保险、生育保险政策，提高基本保障水平，经市政府同意，现就调整我市城镇社会基本医疗保险、生育保险有关政策通知如下：一、调整基本医疗保险药品和医疗服务项目支付标准和范围（一）将《国家基本药物目录（2012年版）》和2013年度省新增补的基本药物个人自付比例调整为零，并将《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》中120种乙类药品个人自付比例降低10-20个百分点。
（二）将《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（修订版）》中278种诊疗项目个人自付比例降低10-20个百分点。
（三）提高部分价格昂贵的特殊医用材料支付上限，降低个人自付比例。
（四）将曲妥珠单抗注射剂（赫赛汀）、甲磺酸伊马替尼片（格列卫）和尼洛替尼胶囊（达希纳）纳入医疗保险基金支付范围。
二、提高部分退休人员个人帐户划帐保底额70周岁及以下退休（职）人员个人帐户月划帐额低于90元的，其差额部分由统筹基金补足到90元/月（含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费，下同）；70周岁以上至80周岁个人帐户月划帐额低于120元的，其差额部分由统筹基金补足到120元/月。
三、调整城镇居民基本医疗保险政策（一）提高住院医疗费用基金支付比例参保老年居民和其他居民在一级、二级医疗机构发生的住院费用，基金支付比例由85%、80%调整为90%、85%。
南京市城镇职工医保
江苏分公司客服部
目录
一、南京市城镇职工基本医疗保险概述
1、基本医疗保险实施对象与范围 2、账户的设立、用途
二、基本医疗保险相关规定
1、药品 2、诊疗服务项目 3、其他不属于基本医疗保险的范围
三、基本医疗保险基金支付办法
1、门诊统筹就诊流程及门诊统筹基金支付 2、门诊慢性病 3、门诊特定项目 4、住院医疗费用支付
60%
2000
65%
3000
建国前参加革命
2001Biblioteka 0%95%4000
工作老工人
参保人员享受门诊统筹待遇的同时，保留其他门诊待遇（含门诊慢性病、门诊特定项目、门 诊精神病、门诊艾滋病、慢性丙型肝炎门诊干扰素α治疗等）。参保人员如同时享受门诊慢
性病待遇，仍需支付门诊慢性病起付标准。
1、门诊统筹就诊流程
四、近两年政策方面的变化或发展趋势
一、基本医保概况
1、南京市城镇职工基本医疗保险的对象与范围
本市行政区域内城镇所有用人单位包括：
各类内资企业 港澳台及外商投资企业（外籍和港澳台地区住宁人员除外） 机关、事业单位（省市级机关等公务员除外） 社会团体 民办非企业单位 按自由职业者身份参加我市城镇基本养老保险、且没有达到法定退休
年龄并未办理退休手续的个体经营者 从事非全日制、临时性、弹性工作等灵活就业人员。
2、账户的设立和用途
单位
8.5%
个人
2%
每月10元
统筹基金
用于支付基本医疗保险范围以内的、统 筹基金起付标准以上、最高支付限额 （18万元）以下的门诊医疗费、住院 医疗费、门诊特定项目及门诊慢性病人 的定额医疗补助等医疗费用。
南京市人民政府关于印发南京市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知-宁政发〔2017〕47号
南京市人民政府关于印发南京市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------南京市人民政府关于印发南京市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知宁政发〔2017〕47号各区人民政府，市府各委办局，市各直属单位：现将《南京市整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。
南京市人民政府2017年2月28日南京市整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号），做好我市整合城乡居民基本医疗保险制度工作，结合我市实际，制定本实施方案。
一、目标任务按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，坚持统筹兼顾和协调联动，整合城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度。
提高统筹层次，实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。
二、基本原则（一）统筹规划，协调发展。
把城乡居民医保制度整合纳入我市医保体系发展和综合医改重要内容，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险等衔接。
市、区统筹规划，同步推进。
（二）立足基本，保障公平。
准确定位、科学设计，立足我市经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并缩小城乡差距，保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。
@南京城乡居民你能享受哪些医保待遇？最新解读来了！
@南京城乡居民你能享受哪些医保待遇？最新解读来了！2019年1月1日起，南京市在全省率先实施城乡居民医保市级统筹，全市300多万城乡参保居民享受同样的医疗保险权益，实现了城乡一体、同城同待。
城乡居民医保就医能够享受哪些待遇？参保居民又该如何享受门诊统筹待遇和门诊高费用补偿待遇呢？今天，咱们继续“涨姿势”！赶紧随着小梅来了解一下吧~城乡居民医疗保险待遇享受期是什么？在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。
参保居民能享受哪些医保待遇？在一个待遇年度内发生的符合城乡居民医疗保险支付范围的医疗费用，起付标准以上部分，基金按规定支付（有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付），包括门诊统筹待遇、门诊高费用补偿待遇、门诊大病待遇、门诊精神病待遇、门诊艾滋病、住院待遇和生育医疗待遇等。
参保居民如何享受门诊统筹待遇和门诊高费用补偿待遇？（一）门诊统筹待遇（二）门诊高费用补偿待遇门诊统筹、门诊高费用补偿实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。
参保居民（学生儿童除外）在定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊；专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。
参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，未按规定首诊、转诊发生的门诊医疗费用，由个人承担（急诊、抢救除外）。
参保居民如何享受门诊大病待遇？（一）门诊大病病种包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植手术后抗排异治疗、血友病、再生贫血性障碍、系统性红斑狼疮。
（二）身份认定患有以上门诊大病的参保居民，可向本市有认定资质的三级定点医疗机构提出病种认定申请，并在医疗机构医保办进行病种认定审核并盖章。
医院医保办审核后，需携带认定医师签字确认且医保办审核盖章的相关门诊专项病种认定表、病种确诊依据的相关资料、一寸近期免冠照片，就近选择经办机构打印对应的门诊专项病种专用病历。
（三）医疗待遇1、恶性肿瘤门诊治疗。
南京市城镇职工基本医疗保险(门特)就医政策情况说明
南京市城镇职工基本医疗保险（门特）就医政策情况说明门诊特定治疗项目（门特）一、门诊特定治疗项目分三类：❖恶性肿瘤门诊治疗▪门诊专项治疗▪门诊辅助治疗❖慢性肾衰竭门诊透析治疗▪血液透析▪腹膜透析❖人体器官移植术后门诊抗排异治疗二、门特申请流程：⑴患有门诊特定项目的参保病人，在就诊医院领取并填写《门特申请表》（一式两份）。
⑵持《门特申请表》到三级定点医疗机构经专科主任医师确诊后，由医院医保办或医务处审核签章。
其中，肾移植手术后抗排斥治疗患者，须到原手术医院医务处审核盖章；恶性肿瘤患者因身体原因不能做放、化疗，需服用医保药品目录内的中药或中药饮片治疗的，须到三级定点中医院（江苏省中医院、南京市中医院）医务处审核签章。
⑶将医院签章好的《门特申请表》、出院小结或诊断证明（复印件）和一寸近照一张，及时到市医保中心办理《门特医疗证》。
⑷恶性肿瘤放化疗的治疗期暂定六个月，如六个月后仍需进行放化疗的以及恶性肿瘤病人（巩固治疗或中药治疗病人）因病情需要再次放化疗的，须重新填表申请。
备注有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按恶性肿瘤门诊治疗待遇的个人分担比例支付。
年度：是指自然年度（每年1月1日至12月31日）四、恶性肿瘤---门诊治疗待遇：五、恶性肿瘤---定点就诊、购药：❖定点：▪定点医院3家•指定其中1家医院–放、化疗–针对性药物治疗▪定点零售药店1家六、肿瘤患者资格准入和治疗方式登记：❖资格准入：▪由市社保中心医疗保险部审核办理❖治疗方式登记：▪由指定医院按规定程序办理❖变更医院：▪变更定点医院•需在市社保中心医疗保险部办理▪变更指定医院•需在原指定医院办理中止手续后，再到新指定医院重新办理登记手续。
七、肿瘤门诊专项治疗的办理流程：八、慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表：相关项目费用待遇个人分担比例项目名称支付限额在职退休（职）70岁以上退休（职）建国前参加革命工作的老工人透析费用 6.3万元/年8%5%4%无辅助治疗费用 1.2万元/年10%7%5%无备注对最高支付限额的解释：透析费用：指透析医疗费限额（含个人支付）辅助治疗费用：指医保基金支付限额年度：是指自然年度（每年1月1日至12月31日）九、人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表：十、造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗：▪增加造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇。
南京医保最新政策汇总
南京医保最新政策汇总【政策文件】：基本医疗保险支持医药卫生体制改革的若干政策措施【发文字号】：宁人社〔2015〕131号【执行时间】：自2015年10月31日【相关内容】：为协同推进南京市深化医药卫生体制改革工作，更好地发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用，南京市社保局根据国家相关规定制定了本措施。
其不仅合理确定了公立医院价格改革后的医保支付标准，同时还对如何支持家庭医生制度建设进行了相关说明。
【政策文件】：关于准新生儿参加城镇居民基本医疗保险有关事项的通知【发文字号】：宁社险管〔2014〕33号【执行时间】：自2014年12月1日【内容简介】：下发本通知主要目的在于扩大医疗保险覆盖范围，确保新生儿及时享受到医疗保险待遇。
本通知主要对新生参保范围、参保登记、缴费标准、就医结算、建档制卡等内容进行了详细说明。
通知从2014年12月1日正式开始实施。
【政策文件】：《关于开展城镇职工和居民大病保险工作实施意见》【颁布时间】：自2014年9月12日【内容简介】：为进一步完善南京医疗保险制度，提高医疗保险待遇，切实保障参保人合法权益，减轻大病患者看病负担，南京人民政府根据相关政策，以及南京本地实际情况制定并下发了本意见。
本意见主要就南京城镇职工和居民大病保险工作保障对象、保障水平、资金来源、服务管理等内容进行了说明。
【政策文件】：南京市城镇职工基本医疗保险联网结算试行办法【发文字号】：宁政办发〔2013〕101号【执行时间】：自2013年9月1日【内容简介】：为了规范南京职工医疗保险就医支付流程，确保医疗保险基金安全，南京社保局就全市城镇职工基本医疗保险联网结算工作制定了本办法。
本办法主要对联网结算就医对象范围、就诊结算、费用结算、费用清算等内容进行了详细说明。
【政策文件】：南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则【发文字号】：宁劳社医〔2008〕11号【执行时间】：2008年10月1日【内容简介】：本细则是根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》制定的配套政策，对城镇社会医疗保险运行八年来在实践中遇到的种种问题在政策上作了相应的规定，是2001年我市社会基本医疗保险正式实施以来的一次较为全面的政策汇总。
2020南京医保报销政策最新规定
2020南京医保报销政策最新规定大病保险职工医保：2万元以上(不含2万元，下同)至4万元(含4万元，下同)部分，支付60%;4万元以上至6万元部分，支付65%;6万元以上至8万元部分，支付70%;8万元以上至10万元部分，支付75%;10万元以上部分，支付80%。
居民医保：2万元以上至4万元部分，支付50%;4万元以上至6万元部分，支付55%;6万元以上至8万元部分，支付60%;8万元以上至10万元部分，支付65%;10万元以上部分，支付70%。
报销范围城镇职工医疗保险1、门诊统筹3、慢性丙型肝炎门诊干扰素α治疗限额补助4、门诊特定项目6、家庭病床7、住院8、大病医疗救助9、住院医疗费用二次补助城镇居民医疗保险1、普通门诊。
患有门诊大病的参保居民，需携带本市三级定点医院或专科医院出具的诊断证明和医院医保办盖章、主任医师签字同意的《门诊大病审批表》，到区社会保险管理服务中心办理门诊大病准入手续。
3、住院。
4、意外伤害。
“学生儿童”因意外伤害发生的门诊医疗费用，按照住院基金支付比例支付，凭相关医疗费用票据到街道劳动保障所办理零星报销。
5、住院医疗费补助。
7、基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。
大病保险：报销材料2、本人身份证、户口簿;3、其他材料：16周岁以上的在校学生需携带《学生证》;外来务工人员子女需携《暂住证》及父母参加南京市社会保险的缴费证明;低保人员还需携带《南京市最低生活保障证》;二级及以上重度残疾人(肢体、智力、精神及盲视力残疾)还需携带《中华人民共和国残疾人证》;重点优抚对象还需携带民政部门出具的相关证明材料;特困职工子女还需携带市总工会颁发的有效期内的《特困职工证》;孤儿需由其监护人携带居住地街道办事处出具的证明。
大病保险起付标准以本市上一年度城镇居民人均可支配收入的50%左右设置(现暂定为2万元)。
对起付标准以上费用实行“分段计算、累加支付”，不设最高支付限额。
职工医保：2万元以上(不含2万元，下同)至4万元(含4万元，下同)部分，支付60%;4万元以上至6万元部分，支付65%;6万元以上至8万元部分，支付70%;8万元以上至10万元部分，支付75%;10万元以上部分，支付80%。
南京市儿童医保有哪些政策南京儿童医保政策
南京少儿医保办理流程手续虽然学生儿童参保率高，但记者发现，对于医保细则以及具体报销比例，家长们几乎都说不清楚。
为此，记者咨询了南京市人力资源和社会保障局居民医保科和南京市儿童医院医保科，负责人解答了相关疑问。
1、学生儿童参加南京市居民医保费用多少，报销比例如何?南京市人社局居民医保科副科长卜亚丽介绍，学生儿童医保个人缴费150元，财政补助430元。
较大的补助力度和较高的报销比例，是居民投保意愿高的关键因素。
报销政策根据就诊医院的级别、门诊或住院的方式有不同比例(详情见图表)。
其中门诊(含急诊)报销比例较低，以年度累计费用计，400元的部分以上不予报销，400元以下社区医院就诊可以报销60%，非社区医院可以报销50%。
对于少量市民因购买了商业保险而没办居民医保，卜亚丽认为此举不可取。
“商业保险通常有个封顶限额，而居民医保对重大疾病基本不封顶。
有些商业保险对首次大病赔付比例高，但后续治疗赔付则有限。
居民医保则是能提供持续保障。
”卜亚丽指出，商业保险宜作为居民医保的补充，在医保报销后再进行赔付，进一步减轻自费负担。
2、未成年人如何参保?3、以儿童常见的肺炎为例，实际报销比例有多少?卜亚丽介绍，因为住院治疗设有起付标准，这类病例的报销比例约为60%。
在南京市儿童医院医保科，记者了解到，院方通过一系列控费措施，有效降低了病患的自付比例。
医保科科长韶小娟介绍，“我们呼吸科的住院病人中，报销比例为68.32%，其中大部分是肺炎患儿。
”该院医保科根据各专科特点，测算了常规病人的人均费用定额，并按照月份、季度、年度对科室进行考核，这项考核与各科室主任的绩效挂钩。
如果人均费用超额，将会影响到科室主任的收入。
“这项制度既减轻了患者的经济负担，也通过控制总费用的方式，节约了医保资金。
”4、断保后能否续费?补缴当年的医保费用，还能报销吗?儿童医院医保科科长韶小娟介绍，经常会有病人来咨询，断保后如何解决报销问题，但这件事院方也无能为力。
南京居民医保有什么政策
南京居民医保有什么政策南京居民医保新政策解读南京将调整20XX年度城镇居民基本医疗保险筹资标准和门诊医疗等相关待遇，老年居民、其他居民的筹资标准比20XX年提高60元，学生儿童的筹资标准提高20元;居民医保报销待遇水平也随之提高。
南京市居民医保制度20XX年实施，目前全市预计有超过110万市民参加居民医保，其基本医疗需求得到保障。
此次南京市政府对20XX年居民医保筹资标准作出调整，并对居民医保相关政策继续完善。
老年等居民缴费提高60元，学生提高20元老年居民筹资标准由780元/人年，提高至840元/人年，其中财政补助440元/人年，个人缴费400元/人年;其他居民筹资标准由780元/人年，提高至840元/人年，其中财政补助360元/人年，个人缴费480元/人年;学生儿童筹资标准由460元/人年，提高至480元/人年，其中财政补助360元/人年，个人缴费120元/人年;大学生筹资标准由420元/人年，提高至460元/人年，其中财政补助360元/人年，个人缴费100元/人年。
居民医保门诊待遇提高，门诊大病种扩大“老年居民”和“其他居民”门诊报销费用段由200-800自20XX年1月1日起，元调整为200-900元。
门诊大病病种范围也随即扩大，门诊大病病种中“肾移植术后门诊抗排异治疗”，扩大到器官移植术后的门诊抗排异治疗，按现行门诊大病待遇支付。
不同人群的缴费和补贴方式参保学生儿童父母所在单位的补助也有所调整：参保学生儿童个人缴费部分，其父母所在单位按“男单女双(年份)”每年补助50%，即每年报销60元，从职工福利费中列支;大学生参保人员原先是由按学年缴费调整为按学制缴费。
从20XX年度开始，新入学的大学生报到时按学制年限一次性办理参保缴费，其医疗待遇享受期为入学当年的9月1日起，到毕业当年的8月31日止。
因转学、退学等原因不能继续享受南京市城镇居民医疗保险待遇的，退还所余学年个人医保缴费部分。
本市户籍的高校毕业生，毕业年度内可按大学生参保规定继续参加当年度南京市居民医保，按大学生当年缴费标准缴纳半年费用，自缴费到账之日起按规定享受居民医保待遇。
南京市政府办公厅关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知
南京市政府办公厅关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知文章属性•【制定机关】南京市人民政府•【公布日期】2008.04.03•【字号】宁政办发[2008]26号•【施行日期】2008.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文南京市政府办公厅关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知（宁政办发（2008）26号）各区县人民政府，市府各委办局，市各直属单位：为进一步贯彻落实市委市政府改善民生的“五有”目标要求，加快完善我市城镇职工基本医疗保险政策，逐步提高基本医疗保障水平，经市政府研究同意，现就调整我市城镇职工基本医疗保险有关政策通知如下：一、增加15个门诊慢性病病种，实行限额补助在原有门诊慢性病病种的基础上，增加下列15个病种，具体准入标准由市劳动保障部门另行制定：1、慢性萎缩性胃炎；2、慢性溃疡性结肠炎；3、克罗恩病；4、风湿性心脏病；5、扩张性心肌病；6、癫痫；7、银屑病；8、原发性血小板减少性紫癜；9、自身免疫性溶血性贫血；10、系统性血管炎；11、干燥综合症；12、淋巴结核；13、骨结核；14、骨髓异常增生综合症；15、运动神经元病。
上述第1-14项病种基金最高补助限额为在职职工2000元、退休职工3000元、建国前参加革命工作的退休老工人及70岁以上退休人员3500元。
第15项最高补助限额为10000元。
二、提高部分病种和2种以上门诊慢性病基金最高补助限额对门诊慢性病病种中肝硬化失代偿、慢性乙型肝炎（慢性丁型肝炎）、慢性丙型肝炎、慢性肾炎（慢性肾功能不全非透析治疗）等4类病种，在职职工、退休职工、建国前参加革命工作的退休老工人及70岁以上退休人员基金最高补助限额由原来的2000元、3000元、3500元分别提高为4000元、5000元、5500元。
同时，患有2种及2种以上门诊慢性病的参保人员，基金最高补助限额由原来的增加1000元提高为增加1500元。
南京医保保险流程简单易懂
南京医保保险流程简单易懂1、关于缴费用人单位缴纳职工工资的的9%，个人缴纳2%，退休人员不缴纳。
2、个人帐户和统筹帐户个人帐户由三个部分组成：一是个人缴纳的部分;二是用人单位缴纳的部分;三是个人帐户的利息。
用于支付一般的门急诊费用，定点药店的购药费以及住院和门诊特定项目中个人负担的费用。
个人帐户不够用的，个人自己承担。
个人帐户的余额可以结转使用和依法继承，一般不给提现。
统筹帐户由用人单位缴纳的除去划入个人帐户的剩余部分组成。
用于支付起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费、门诊特定项目以及门诊慢性病人的定额医疗补助等医疗费用。
划入个人帐户的比例为：35岁以下为3%，36至45岁为3.4%，46岁至退休前为3.7%。
3、大病救助大病救助由个人自己缴纳，每月10元，所有人员均需缴纳。
4、起付标准和最高支付限额起付标准就是起付线，起付线以下是不赔的，也叫绝对免费额。
1、参保登记：单位领取社会保险登记表及医疗保险申报软件，并按要求提供相关证件和材料。
2、基金筹集：参保单位于每月或每季度首月10日前到医疗保险经办机构缴纳医疗保险费，缴费单位未按规定缴纳的，从欠缴之日起，按每日加收千分之二的滞纳金，滞纳金并入医疗保险基金。
工资基数按职工个人上年度月平均工资确定，每年年初进行调整。
3、门诊就医及IC卡的使用：单位职工参保后，需办理IC卡。
患病时需持双处方本和IC卡，到定点医疗单位和定点零售药店就医购药;IC卡使用前，需要先圈存，持卡人每月或每季可到市农行营业网点或定点医疗单位自助圈存机上进行个人帐户资金圈存;使用时参保人可持处方和IC卡到定点单位POS机上划卡，医疗费从个人帐户资金中核减;IC卡如有遗失，持卡人可持有效身份证件到市农行营业网点挂失，同时补办IC卡。
4、住院病人的管理及费用的结算：1参保人住院，须提供住院审批单、门诊病历、身份证、双处方本及首页带照片一页复印件等有关资料，预先到医疗保险经办机构办理审批手续;2已联网的医院，由职工个人先垫付住院押金，出院时，由微机结算费用，职工只缴纳个人应负担部分的医疗费用;未实现联网的医院，由职工个人全额结算住院医疗费，每季度末由单位统一到医疗保险经办机构报销。
南京市劳动和社会保障局关于调整城镇居民基本医疗保险政策的意见
南京市劳动和社会保障局关于调整城镇居民基本医疗保险政策的意见文章属性•【制定机关】南京市劳动和社会保障局•【公布日期】2008.12.25•【字号】宁劳社医[2008]17号•【施行日期】2009.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文南京市劳动和社会保障局关于调整城镇居民基本医疗保险政策的意见（宁劳社医〔2008〕17号）各区县劳动保障局、财政局，各有关单位：为了贯彻落实市委市政府以改善民生为重点的“五有”目标要求，完善城镇居民基本医疗保险政策，进一步提高城镇居民基本医疗保障水平，切实降低个人负担，经市政府同意，现就调整我市城镇居民基本医疗保险政策提出如下意见：一、对劳动年龄段“其他居民”参保实施财政补助（一）年满16周岁以上，男60周岁、女55周岁以下且无固定职业、无稳定收入、无社会保险的人员（以下简称“其他居民”），参加居民医保享受财政补助，补助标准为每人每年100元。
（二）对于“其他居民”中下列人员，其参保缴费的财政补助标准仍按照《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宁政发[2007]164号）有关规定执行。
1、享受最低生活保障待遇、持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》重度残疾、重点优抚对象；2、户籍关系迁入本市不满10年。
（三）补助资金由市、区两级财政各承担50%。
二、对外来务工人员子女参保实施财政补助（一）符合参保规定的外来务工人员子女参加居民医保享受财政补助，补助标准为每人每年50元。
（二）补助资金由市、区两级财政各承担50%。
外来务工人员子女区财政承担部分按其学籍所在地划分。
三、降低参保老年居民和其他居民住院起付标准下调参保老年居民和其他居民首次住院起付标准，即三级、二级、一级医疗机构由1000元、650元、400元分别下调为900元、500元、300元。
四、降低住院费用个人自付比例参保学生儿童在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例由40%、35%、30%调整为20%、15%、10%。
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一、医保基本政策
7、不属于基本医疗保险支付范围的医 疗费用
（1）应当从工伤保险基金中支付的； （2）应当由第三人负担的；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）在境外就医的。
二、特殊情形办理
1、门诊慢性病
二、特殊情形办理
2、住院医疗费用结算 住院费用，一个自然年度内， 基本医疗保险统筹基金最高支付18 万元。起付标准和乙类药品、诊疗 项目、服务设施个人按比例负担部 分及基本医疗保险范围外的费用， 先由个人自付，其余费用由统筹基 金和个人共同分担。
一、医保基本政策
6、不予支付的医疗设施服务 （2）医疗服务设施： ①就（转）诊交通费、急救车费； ②空调费、电视费、电话费、婴儿 保温箱费、食品保温箱费、电炉费、 电冰箱费及损坏公物赔偿费； ③陪护费、护工费、洗理费、门诊 煎药费；
一、医保基本政策
6、不予支付的医疗设施服务 ④膳食费（含营养费、药膳）； ⑤文娱活动费以及其他特需生活服 务费用； ⑥产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂 的加工费； ⑦其他不可单独收费的一次性医用 材料费用。
①个人自理（自付）部分为1000元个人全部负担； ②基本医疗保险范围内的费用[住院总费用—①]为16000— 1000=15000元，个人需分担：
首次住院三级医院的起付标准900元；
起付标准至15000元个人分担（15000—900）×10%=1410元。 综上，此次住院个人负担为1000+900+1410=3310元。
二、特殊情形办理
2、住院医疗费用结算
二、特殊情形办理
2、住院医疗费用结算
举例：某在职人员今年首次住三级医院，住院总费用 16000元， 其中住院费用明细清单个目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保 险范围外的费用）。该参保人按医保政策个人负担多少？
一、医保基本政策
3、个人账户：
（1）划入
年龄段 划入个人账户比例 （含个人缴纳2%） 缴费基数*3% 缴费基数*3.4% 缴费基数*3.7% 养老金*5.4%
35周岁及以下 35周岁以上至45周岁 45周岁以上至退休 退休人员
一、医保基本政策
3、个人账户： （2）使用
普通门诊； 定点零售药店； 住院； 门慢、门统、门特等。 个人账户余额不足，由个人现金支付
二、特殊情形办理
2、住院医疗费用结算 住院支付标准为每床日35元。 实际床位费低于统筹基金支付 标准的，以实际床位费支付； 高于支付标准的，只支付标准 内的费用，超出部分由参保人员自 付。
二、特殊情形办理
3、转外就诊人员备案 因治疗需要转往外地医保定点医疗 机构就诊的，须由三级医疗机构主任 医师会诊并填写《南京市城镇职工基 本医疗保险参保职工转外地就诊申请 表》，经医务处（或“医保办”）审 核盖章后，报送市医保中心备案。发 生的费用作零星报销处理。
二、特殊情形办理
4、长期驻外人员 长期驻外人员是指驻外工作学习六 个月以上的在职职工以及长期居住 （定居）在外地的退休人员。 长期驻外人员按规定填写《南京市 城镇职工基本医疗保险长驻外地人员 登记表》，由用人单位统一到市医保 中心办理登记备案。
二、特殊情形办理
4、长期驻外人员
携带门诊病历（出院小结）、 费用票据原件，由单位办理零星报 销。
5、基本医疗保险用药规定
药量： 门诊急性疾病3日量，慢性疾病7日量，最 长不超过30日量； 中药煎剂不超过7剂量，特殊情况可适当 延长，最长不得超过14剂量
一、医保基本政策
6、不予支付的医疗设施服务 （1）服务项目： ①挂号费、院外会诊费、病历工 本费等； ②出诊费、检查治疗加急费、点 名手术附加费、优质优价费、自请 特别护士等特需医疗服务。
一、医保基本政策
4、起付标准
起付线（统筹“门槛”），是 指统筹基金开始支付前，按规定必 须由个人负担的医疗费用额度。
一、医保基本政策
5、基本医疗保险用药规定
《江苏省基本医疗保险和工伤保 险药品目录》《南京市制剂目录》 甲类：基本医疗保险支付
乙类：先按比例自负，再由基本 医疗保险支付
一、医保基本政策
南京市医疗保险 政策解读
一、医保基本政策
1、参保 ①个人办理市民卡（社会保障卡） （补办：街道社会保障所）
②用人单位办理社保登记
一、医保基本政策
2、缴费 基数：上年度12个月平均工资 （每年6月份进行基数申报） ①单位缴纳=基数*9% ②个人缴纳=基数*2%+10元 （大病医疗） 退休人员不缴纳