南京市医疗保险政策解读概要
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①个人自理（自付）部分为1000元个人全部负担； ②基本医疗保险范围内的费用[住院总费用—①]为16000— 1000=15000元，个人需分担：
首次住院三级医院的起付标准900元；
起付标准至15000元个人分担（15000—900）×10%=1410元。 综上，此次住院个人负担为1000+900+1410=3310元。
一、医保基本政策
7、不属于基本医疗保险支付范围的医 疗费用
（1）应当从工伤保险基金中支付的； （2）应当由第三人负担的；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）在境外就医的。
二、特殊情形办理
1、门诊慢性病
二、特殊情形办理
2、住院医疗费用结算 住院费用，一个自然年度内， 基本医疗保险统筹基金最高支付18 万元。起付标准和乙类药品、诊疗 项目、服务设施个人按比例负担部 分及基本医疗保险范围外的费用， 先由个人自付，其余费用由统筹基 金和个人共同分担。
二、特殊情形办理
2、住院医疗费用结算
二、特殊情形办理
2、住院医疗费用结算
举例：某在职人员今年首次住三级医院，住院总费用 16000元， 其中住院费用明细清单个人自理（自付）部分为 1000元（是指乙 类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保 险范围外的费用）。该参保人按医保政策个人负担多少？
5、基本医疗保险用药规定
药量： 门诊急性疾病3日量，慢性疾病7日量，最 长不超过30日量； 中药煎剂不超过7剂量，特殊情况可适当 延长，最长不得超过14剂量
一、医保基本政策
6、不予支付的医疗设施服务 （1）服务项目： ①挂号费、院外会诊费、病历工 本费等； ②出诊费、检查治疗加急费、点 名手术附加费、优质优价费、自请 特别护士等特需医疗服务。
一、医保基本政策
4、起付标准
起付线（统筹“门槛”），是 指统筹基金开始支付前，按规定必 须由个人负担的医疗费用额度。
一、医保基本政策
5、基本医疗保险用药规定
《江苏省基本医疗保险和工伤保 险药品目录》《南京市制剂目录》 甲类：基本医疗保险支付
乙类：先按比例自负，再由基本 医疗保险支付
一、医保基本政策
一、医保基本政策
3、个人账户：
（1）划入
年龄段 划入个人账户比例 （含个人缴纳2%） 缴费基数*3% 缴费基数*3.4% 缴费基数*3.7% 养老金*5.4%
35周岁及以下 35周岁以上至45周岁 45周岁以上至退休 退休人员
一、医保基源自文库政策
3、个人账户： （2）使用
普通门诊； 定点零售药店； 住院； 门慢、门统、门特等。 个人账户余额不足，由个人现金支付
一、医保基本政策
6、不予支付的医疗设施服务 （2）医疗服务设施： ①就（转）诊交通费、急救车费； ②空调费、电视费、电话费、婴儿 保温箱费、食品保温箱费、电炉费、 电冰箱费及损坏公物赔偿费； ③陪护费、护工费、洗理费、门诊 煎药费；
一、医保基本政策
6、不予支付的医疗设施服务 ④膳食费（含营养费、药膳）； ⑤文娱活动费以及其他特需生活服 务费用； ⑥产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂 的加工费； ⑦其他不可单独收费的一次性医用 材料费用。
二、特殊情形办理
4、长期驻外人员 长期驻外人员是指驻外工作学习六 个月以上的在职职工以及长期居住 （定居）在外地的退休人员。 长期驻外人员按规定填写《南京市 城镇职工基本医疗保险长驻外地人员 登记表》，由用人单位统一到市医保 中心办理登记备案。
二、特殊情形办理
4、长期驻外人员
携带门诊病历（出院小结）、 费用票据原件，由单位办理零星报 销。
二、特殊情形办理
2、住院医疗费用结算 住院支付标准为每床日35元。 实际床位费低于统筹基金支付 标准的，以实际床位费支付； 高于支付标准的，只支付标准 内的费用，超出部分由参保人员自 付。
二、特殊情形办理
3、转外就诊人员备案 因治疗需要转往外地医保定点医疗 机构就诊的，须由三级医疗机构主任 医师会诊并填写《南京市城镇职工基 本医疗保险参保职工转外地就诊申请 表》，经医务处（或“医保办”）审 核盖章后，报送市医保中心备案。发 生的费用作零星报销处理。
南京市医疗保险 政策解读
一、医保基本政策
1、参保 ①个人办理市民卡（社会保障卡） （补办：街道社会保障所）
②用人单位办理社保登记
一、医保基本政策
2、缴费 基数：上年度12个月平均工资 （每年6月份进行基数申报） ①单位缴纳=基数*9% ②个人缴纳=基数*2%+10元 （大病医疗） 退休人员不缴纳
首次住院三级医院的起付标准900元；
起付标准至15000元个人分担（15000—900）×10%=1410元。 综上，此次住院个人负担为1000+900+1410=3310元。
一、医保基本政策
7、不属于基本医疗保险支付范围的医 疗费用
（1）应当从工伤保险基金中支付的； （2）应当由第三人负担的；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）在境外就医的。
二、特殊情形办理
1、门诊慢性病
二、特殊情形办理
2、住院医疗费用结算 住院费用，一个自然年度内， 基本医疗保险统筹基金最高支付18 万元。起付标准和乙类药品、诊疗 项目、服务设施个人按比例负担部 分及基本医疗保险范围外的费用， 先由个人自付，其余费用由统筹基 金和个人共同分担。
二、特殊情形办理
2、住院医疗费用结算
二、特殊情形办理
2、住院医疗费用结算
举例：某在职人员今年首次住三级医院，住院总费用 16000元， 其中住院费用明细清单个人自理（自付）部分为 1000元（是指乙 类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保 险范围外的费用）。该参保人按医保政策个人负担多少？
5、基本医疗保险用药规定
药量： 门诊急性疾病3日量，慢性疾病7日量，最 长不超过30日量； 中药煎剂不超过7剂量，特殊情况可适当 延长，最长不得超过14剂量
一、医保基本政策
6、不予支付的医疗设施服务 （1）服务项目： ①挂号费、院外会诊费、病历工 本费等； ②出诊费、检查治疗加急费、点 名手术附加费、优质优价费、自请 特别护士等特需医疗服务。
一、医保基本政策
4、起付标准
起付线（统筹“门槛”），是 指统筹基金开始支付前，按规定必 须由个人负担的医疗费用额度。
一、医保基本政策
5、基本医疗保险用药规定
《江苏省基本医疗保险和工伤保 险药品目录》《南京市制剂目录》 甲类：基本医疗保险支付
乙类：先按比例自负，再由基本 医疗保险支付
一、医保基本政策
一、医保基本政策
3、个人账户：
（1）划入
年龄段 划入个人账户比例 （含个人缴纳2%） 缴费基数*3% 缴费基数*3.4% 缴费基数*3.7% 养老金*5.4%
35周岁及以下 35周岁以上至45周岁 45周岁以上至退休 退休人员
一、医保基源自文库政策
3、个人账户： （2）使用
普通门诊； 定点零售药店； 住院； 门慢、门统、门特等。 个人账户余额不足，由个人现金支付
一、医保基本政策
6、不予支付的医疗设施服务 （2）医疗服务设施： ①就（转）诊交通费、急救车费； ②空调费、电视费、电话费、婴儿 保温箱费、食品保温箱费、电炉费、 电冰箱费及损坏公物赔偿费； ③陪护费、护工费、洗理费、门诊 煎药费；
一、医保基本政策
6、不予支付的医疗设施服务 ④膳食费（含营养费、药膳）； ⑤文娱活动费以及其他特需生活服 务费用； ⑥产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂 的加工费； ⑦其他不可单独收费的一次性医用 材料费用。
二、特殊情形办理
4、长期驻外人员 长期驻外人员是指驻外工作学习六 个月以上的在职职工以及长期居住 （定居）在外地的退休人员。 长期驻外人员按规定填写《南京市 城镇职工基本医疗保险长驻外地人员 登记表》，由用人单位统一到市医保 中心办理登记备案。
二、特殊情形办理
4、长期驻外人员
携带门诊病历（出院小结）、 费用票据原件，由单位办理零星报 销。
二、特殊情形办理
2、住院医疗费用结算 住院支付标准为每床日35元。 实际床位费低于统筹基金支付 标准的，以实际床位费支付； 高于支付标准的，只支付标准 内的费用，超出部分由参保人员自 付。
二、特殊情形办理
3、转外就诊人员备案 因治疗需要转往外地医保定点医疗 机构就诊的，须由三级医疗机构主任 医师会诊并填写《南京市城镇职工基 本医疗保险参保职工转外地就诊申请 表》，经医务处（或“医保办”）审 核盖章后，报送市医保中心备案。发 生的费用作零星报销处理。
南京市医疗保险 政策解读
一、医保基本政策
1、参保 ①个人办理市民卡（社会保障卡） （补办：街道社会保障所）
②用人单位办理社保登记
一、医保基本政策
2、缴费 基数：上年度12个月平均工资 （每年6月份进行基数申报） ①单位缴纳=基数*9% ②个人缴纳=基数*2%+10元 （大病医疗） 退休人员不缴纳