原辅料、中药材、中药饮片取样记录

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第 一 联 ： 质量检验部存 第 二联 ： 物料储运部存

原辅料、中药材、中药饮片取样方案及取样记录

物料名称： 批号： 样品分类：中药材□ 中药饮片□ 原料□ 辅料□ 物料供应商： 物料总件数： 物料批量：

规格：

取样件数：

取样量： 取样工具：小刀□ 剪刀□ 不锈钢取样器□ 不锈钢勺□ 不锈钢镊子□ 移液管□ 吸管□ 自封袋□ 具塞锥形瓶□ 75%的乙醇□ 酒精棉球□ 手套□ 小不锈钢盆□ 小塑料袋□ 取样方法：

详见《取样操作规程》SMP-QC-04

取样地点：

取样计划人： 计划批准人：

取样人/日期：

取样起始时间： 时 分至 时 分 取样件数的编号、时间、取样量如下： 取样编号

取样量 取样编号

取样量 取样编号

取样量

供样单位： 请验部门： QA/日期： 备注：