糖尿病患者围手术期管理
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3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液 免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁 殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异 物能力和趋化性
（二）糖尿病增加手术死亡率
4.自身并发症风险高：
? 微血管病变：
1）肾脏病变→肾功能不全 2）神经病变→ 胃瘫、尿潴留、低体温、 心脏植物神经病变、体位性
循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用
（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）
分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速
免疫功能异常
?血 糖 ? 胰岛素
? FFA、? 酮体、 ? 乳酸
AGEs ?
? ROS
感染扩散
细胞损伤 /凋亡 血管炎症 缺血 /梗死 组织破坏 酸中毒
? NF-kB ? 细胞因子及介质
发的低血糖
四、术前处理
（一）一般原则
? 需要外科医师、麻醉医师、糖尿病专科医师协同 ? 了解病人：年龄、健康状况、病情（并发症情况及
心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果 ? 手术：手术类别、麻醉方式等 ? 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做
好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防 范措施
? 注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保 驾护航
? 手术和糖尿病之间相互影响
二、手术对糖尿病的影响
（一）血糖的增高
一般认为:
? 中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L ? 大手术可以使血糖升高2.45 ～4.48mmol/L ? 麻醉剂可以使血糖升高0.55 ～2.75mmol/L
应激是围手术期血糖波动的主要因素
--《内科学 > 》第8版
糖尿病患病率和手术率
? 估计我国20 岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7% ， 成人糖尿病患者总数达9240 万
? 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有 些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和 溃疡的清创等
? 25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 ? 接受外科手术的中老年患者中，有10%～15%为糖
? 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不 明显，因而延误治疗
（二）糖尿病增加手术死亡率
? 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。 突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者
? 主要影响因素有： 1.麻醉意外增加 2.切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环
差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少 等导致组织修复能力减弱
低血压等 ? 大血管病变：
1）心血管病变→高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 心源性猝死等
2）脑血管病变→短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等 3）周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等
（三） 低血糖的风险增加
? 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替 ? 2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知
糖尿病手术治疗的基本原则
安全性：
确认患者对手术和麻醉的耐受性（评估）
简单性：
有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱（监测）
敏感性：
低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化（个体化）
围手术期危险评估
? 空腹血糖：术前 FBG>13.9mmol/L 增加并发症和死亡率 ? 年龄：老年(>65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗
? 麻醉
可使原来处于边缘状态
的心、肾功能失代偿
? 术后用药
（四）低血糖发生增加
? 肠道及中、大型手术的围手术期禁食 ? 手术前对血糖的严格控制 ? 麻醉导致对低血糖反应性降低 ? 胰岛素剂量未及时调整等
三、糖尿病对手术的影响
（一）糖尿病增加误诊
? 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细 胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症 混淆
力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大 ? 冠心病：50％术后死亡为心血管疾病所致 ? 病程：病程>5年，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多 ? 手术时间：>90min ? 全麻醉
重视术前评估 降低手术风险
? 全面评价糖代谢水平 未诊断的糖尿病的患者死亡率
是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。 所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的 检测。
? 充分评估糖尿病患者手术风险 对糖尿病患者的手
术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受 手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的 重要环节。
延长住院时间、增加死
（二）糖尿病酮症倾向
? 选择性手术术后3小时酮体可上升2～3倍 ? 正常人每天需100～125g外源性葡萄糖，围手术期禁
食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加 ， 生成酮体 ? 手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加 等刺激脂肪分解
（三）死亡率增加
? 应激
? 失血
尿病患者 ? 急诊手术病人23％合并高血糖
糖尿病患者血糖控制与手术预后
易感染
高10倍左右
抵抗力 减低
代谢 紊乱
组织修复 能力差
手术并 发症多
手术复杂 性增加
手术患者血 糖控制不良
急慢性 并发症
死亡率高
2-3倍
风险大
住院期 延长
糖尿病 +手术：内患外忧雪上加霜
? 糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定糖尿病 患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败 及预后的关键因素
性减退
? 药物影响：β受体阻滞剂、某些麻醉药→交感神经兴奋的 反应不足→掩盖低血糖
? 临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗
神经精神症状→视力模糊、定向障
碍、
精神障碍、昏迷
（四）让手术的条件更严格
? 一般认为，术前血糖控制在7.8－10.0mmol/L，无酮症 酸中毒的情况下可以考虑手术
? 血糖过高，易于诱发酮症酸中毒 ? 血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱
糖尿病患者围手术期的管理
主要内容பைடு நூலகம்
1 概述 2 手术对糖尿病的影响 3 糖尿病对手术的影响 4 术前处理 5 术中处理 6 术后处理
一、概 述
糖尿病（ diabetes mellitus,DM ）概念
是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢 性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。 长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多 系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器 官慢性、进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或 应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中 毒（DKA）、高渗高血糖综合症。
（二）糖尿病增加手术死亡率
4.自身并发症风险高：
? 微血管病变：
1）肾脏病变→肾功能不全 2）神经病变→ 胃瘫、尿潴留、低体温、 心脏植物神经病变、体位性
循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用
（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）
分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速
免疫功能异常
?血 糖 ? 胰岛素
? FFA、? 酮体、 ? 乳酸
AGEs ?
? ROS
感染扩散
细胞损伤 /凋亡 血管炎症 缺血 /梗死 组织破坏 酸中毒
? NF-kB ? 细胞因子及介质
发的低血糖
四、术前处理
（一）一般原则
? 需要外科医师、麻醉医师、糖尿病专科医师协同 ? 了解病人：年龄、健康状况、病情（并发症情况及
心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果 ? 手术：手术类别、麻醉方式等 ? 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做
好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防 范措施
? 注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保 驾护航
? 手术和糖尿病之间相互影响
二、手术对糖尿病的影响
（一）血糖的增高
一般认为:
? 中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L ? 大手术可以使血糖升高2.45 ～4.48mmol/L ? 麻醉剂可以使血糖升高0.55 ～2.75mmol/L
应激是围手术期血糖波动的主要因素
--《内科学 > 》第8版
糖尿病患病率和手术率
? 估计我国20 岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7% ， 成人糖尿病患者总数达9240 万
? 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有 些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和 溃疡的清创等
? 25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 ? 接受外科手术的中老年患者中，有10%～15%为糖
? 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不 明显，因而延误治疗
（二）糖尿病增加手术死亡率
? 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。 突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者
? 主要影响因素有： 1.麻醉意外增加 2.切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环
差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少 等导致组织修复能力减弱
低血压等 ? 大血管病变：
1）心血管病变→高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 心源性猝死等
2）脑血管病变→短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等 3）周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等
（三） 低血糖的风险增加
? 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替 ? 2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知
糖尿病手术治疗的基本原则
安全性：
确认患者对手术和麻醉的耐受性（评估）
简单性：
有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱（监测）
敏感性：
低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化（个体化）
围手术期危险评估
? 空腹血糖：术前 FBG>13.9mmol/L 增加并发症和死亡率 ? 年龄：老年(>65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗
? 麻醉
可使原来处于边缘状态
的心、肾功能失代偿
? 术后用药
（四）低血糖发生增加
? 肠道及中、大型手术的围手术期禁食 ? 手术前对血糖的严格控制 ? 麻醉导致对低血糖反应性降低 ? 胰岛素剂量未及时调整等
三、糖尿病对手术的影响
（一）糖尿病增加误诊
? 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细 胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症 混淆
力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大 ? 冠心病：50％术后死亡为心血管疾病所致 ? 病程：病程>5年，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多 ? 手术时间：>90min ? 全麻醉
重视术前评估 降低手术风险
? 全面评价糖代谢水平 未诊断的糖尿病的患者死亡率
是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。 所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的 检测。
? 充分评估糖尿病患者手术风险 对糖尿病患者的手
术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受 手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的 重要环节。
延长住院时间、增加死
（二）糖尿病酮症倾向
? 选择性手术术后3小时酮体可上升2～3倍 ? 正常人每天需100～125g外源性葡萄糖，围手术期禁
食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加 ， 生成酮体 ? 手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加 等刺激脂肪分解
（三）死亡率增加
? 应激
? 失血
尿病患者 ? 急诊手术病人23％合并高血糖
糖尿病患者血糖控制与手术预后
易感染
高10倍左右
抵抗力 减低
代谢 紊乱
组织修复 能力差
手术并 发症多
手术复杂 性增加
手术患者血 糖控制不良
急慢性 并发症
死亡率高
2-3倍
风险大
住院期 延长
糖尿病 +手术：内患外忧雪上加霜
? 糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定糖尿病 患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败 及预后的关键因素
性减退
? 药物影响：β受体阻滞剂、某些麻醉药→交感神经兴奋的 反应不足→掩盖低血糖
? 临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗
神经精神症状→视力模糊、定向障
碍、
精神障碍、昏迷
（四）让手术的条件更严格
? 一般认为，术前血糖控制在7.8－10.0mmol/L，无酮症 酸中毒的情况下可以考虑手术
? 血糖过高，易于诱发酮症酸中毒 ? 血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱
糖尿病患者围手术期的管理
主要内容பைடு நூலகம்
1 概述 2 手术对糖尿病的影响 3 糖尿病对手术的影响 4 术前处理 5 术中处理 6 术后处理
一、概 述
糖尿病（ diabetes mellitus,DM ）概念
是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢 性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。 长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多 系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器 官慢性、进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或 应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中 毒（DKA）、高渗高血糖综合症。