第一章内科学基础知识(一)

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临床医学概论
中国药科大学药学院 于锋
第一章 内科学基础知识（一）
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第一节 问诊
❖ 一般项目（general data）：姓名、性别、年龄、籍 贯、出生地、民族、婚姻、工作单位、职业、入院日 期、病史陈述者及可靠程度等。
❖ 主诉（chief complaints）：是病人对最主要的症状和 （或）体征的叙述。也是本次就诊最主要的原因。症 状、部位、时间三要素。
脑出血及外伤，脑炎、脑肿瘤等；精神因素等
血液系统疾病 重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症
七、头痛
❖ 头痛（headache） 系指额、顶、颞及 枕部的疼痛。
常见病因 1．颅脑病变 感染 血管疾病
占位性病变 外伤 其他 2．颅外病变 颅骨疾病 颈部疾病 神经痛 其他 3．全身性疾病 急性感染 心血管疾病 中毒 其他 4．神经症
病因
六、呼吸困难（dyspnea）： 呼吸系统疾病 ❖ 呼吸费力，呼吸频率、
节律和深度异常改变。
❖ 病因：主要是呼吸、循 环系统疾病，中毒、神 经精神因素、血液病等 也可引起。
常见疾病
气道阻塞：喉、气管及支气管的炎症、水肿、肿瘤、 异物等 肺部疾病：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺淤血、肺间 质病、肺泡细胞癌等
常见疾病 胃、十二指肠和胰腺疾病 胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 胆道蛔虫症 急性阑尾炎 小肠疾病 结肠疾病、膀胱炎、盆腔炎 异位妊娠破裂 急性弥漫性腹膜炎、机械性 肠梗阻等
九、水肿（edema） ❖ 全身性水肿（凹陷性水肿）
▪ 心源性水肿：右心衰竭 ▪ 肾源性水肿：各型肾炎、肾病 ▪ 肝源性水肿：失代偿期肝硬化表现为腹水 ▪ 营养不良性水肿：慢性消耗性疾病、低蛋白血症、VitB1
❖ 系统回顾（review of systems）：按照全身的各个系 统进行简要的询问。
❖ 个人史（personal history）：出生地、居住地、婚姻 情况、生活条件、工种工作环境、烟酒嗜好和曾否到 过有地方病的地区等。
❖ 月 经 （ menstrual history ） 与 生 育 史 （ childbearing history）： ▪ 月经 ▪ 妊娠与生育次数及计划生育等情况。
❖ 便血（hematochezia）：血液由肛门排出，粪便带血或全为血
液，色鲜红、暗红或黑色。
❖ 隐血（occult blood）：少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐
血试验才能确定者。
▪ 上消化道疾病：呕血病人伴有黑便、暗红色或红色血 便。柏油样便（tarry stool）。
▪ 下消化道疾病：
• 小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎等 • 结肠疾病：急性细菌性痢疾、血吸虫病、结肠癌等 • 直肠肛管疾病：损伤、直肠癌、息肉、痔、肛裂等
流感、肺炎等 高血压病等 铅、酒精、一氧化碳、有机磷等 尿毒症、肺性脑病、贫血、痛经、中暑等 神经衰弱、癔症等
八、腹痛（abdominal pain）：
❖ 腹部疾患：腹部器官的急、慢性炎症，溃疡，穿孔，梗阻，扭 转，肿瘤等。
❖ 胸部疾患：肺部炎症，胸膜炎、气胸，心绞痛或急性心梗等。 ❖ 全身性疾患：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等。
▪ 中枢性呕吐：呈喷射状。颅内压增高，剧烈头痛，无恶心先兆， 可见于脑炎、脑膜炎及脑血管意外等。其它：洋地黄、吗啡、 尿毒症、代谢性酸中毒等。
▪ 前庭障碍呕吐：伴自主神经功能失调症状：眩晕、恶心、耳鸣、 心悸、出汗等。梅尼埃病。
恶心、呕吐的伴随症状与可能的临床意义
伴随症状 腹痛、腹泻 发热、寒战伴右上腹痛 头痛、呕吐 眩晕、眼球震颤 应用药物 已婚育龄妇女
▪ 呼吸道疾患：支气管炎、肺炎、肺结核等均可产生炎性分泌物。 有痰。
▪ 胸膜疾患：胸膜炎或胸膜受到刺激时，可致咳嗽。干咳。
▪ 心血管疾患：左心衰所致肺瘀血、肺水肿时，肺泡及支气管内 有液体渗出。粉红色泡沫痰。
▪ 物理化学因素：呼吸道内的异物、肿瘤、吸烟、粉尘、工业气 体等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽。
❖ 家族史（family history）：
第二节 常见症状（symptom）
❖ 症状：病人主观感受到的不适感、异常感觉或病态改变。 ❖ 体征：医生或其他人能客观检查到的异常改变。
｛ 一、发热（fever）： 体温升高
发热：调节性体温升高 过热：非调节性体温升高
▪ 感染性发热：各种病原体感染引起的发热。 ▪ 非感染性发热：病原体以外的各种物质引起的发热。 ▪ 体温上升期、高热期和体温下降期 ▪ 热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热等
3. 自主神经功能紊乱
分为原发性低热、感染后低热、夏季低热和生理性低 热等
二、咳嗽与咳痰
❖ 咳嗽（cough）：由延髓的咳嗽中枢受刺激引起，各种传入的刺激 导致咳嗽中枢将冲动传向运动神经，从而导致咽肌、膈肌等运动 完成咳嗽动作，剧烈的呼气冲出狭窄的声门裂隙发出声音。
❖ 咳痰（expectoration）：黏液和渗出液及吸入物、坏死组织等混 合成痰液，随咳嗽动作排出。
三、胸痛（chest pain）： ▪ 胸壁疾病：胸肌劳损、胸部挫伤、肋间神经炎等。 ▪ 心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞等。 ▪ 呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸、肺炎等。 ▪ 纵隔疾病：纵隔肿瘤、急性纵隔炎、食管炎等。 ▪ 其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞。
四、咯血（hemoptysis）：喉部以下的呼吸道出血，经口 腔咯出。
临床意义 急性胃肠炎、细菌性食物中毒等 胆囊炎、胆石症等 颅内高压、青光眼等 前庭性呕吐 药物反应 早孕可能
十一、腹泻（diarrhea）
❖ 排便次数增加、粪便稀薄并带有粘液、脓血或末消化的食 物。
▪ 急性腹泻：各种病原菌感染引起的肠炎、急性中毒； 其他：变态反应性肠炎、甲亢、尿毒症等。
▪ 慢性腹泻：慢性胃炎、肠结核、慢性菌痢、溃疡性结 肠炎、慢性胆囊炎等。
胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸壁炎症、胸廓畸形、胸 腔积液、气胸、外伤等
神经肌肉疾病：重症肌无力，药物导致呼吸肌麻痹 等
膈肌运动障碍：膈肌麻痹、大量腹腔积液、妊娠末 期等
循环系统疾病 中毒 神经精神疾病
心衰、心包填塞、肺栓塞、肺动脉高压、上腔静脉 压迫等
糖尿病酮症酸中毒，镇静药、有机磷、亚硝酸盐、 一氧化碳中毒等
十二、黄疸（jaundice） ❖ 由于血清中胆红素升高致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和
体征。
▪ 溶血性黄疸 ▪ 肝细胞性黄疸 ▪ 胆汁淤积性黄疸（阻塞或梗阻性黄疸） ▪ 先天性非溶血性黄疸
十 三 、 尿 频 （ frequent micturition ） 、 尿 急 （ urgent micturition）与尿痛（dysuria）
相关疾病
脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿等 蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、高血压脑病、脑血管 畸形等 脑肿瘤、脑寄生虫病等 脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症 偏头痛、癫痫、腰穿后遗症等
颅骨凹陷、肿瘤等 颈椎病等 三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛 眼、耳、齿等疾病导致的疼痛，如青光眼等
❖ 人对周围环境及 自身状态的识别 和察觉能力出现 障碍。
意识障碍的病因与常见疾病
病因
1．重症急性感染 2．颅脑非感染性疾病
脑血管疾病 脑占位性疾病 颅脑损伤 癫痫 3．内分泌与代谢障碍 4．心血管疾病 5．水电解质平衡失调 6．外源性中毒 7．物理及缺氧性损害
发热的病因与常见情况
病因
常见情况或疾病
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1．感染性发热
见于各种病原体的感染
2. 非感染性发热
无菌性坏死物质的吸收
术后的组织损伤、烧伤；脏器的梗死；细胞的破坏等
抗原-抗体反应
风湿热、药物热、血清病等
内分泌与代谢疾病
甲状腺功能亢进症等
皮肤散热减少
广泛性皮炎等
体温调节中枢功能失常 又称中枢性发热，见于中暑、脑出血等情况
▪ 其他：白血病、血友病、VitC、VitK缺乏症、肝脏疾 病、流行性热等。
病因
出血前症状 出血方式 出血的颜色
咯血和呕血的鉴别
咯血
呕血
肺结核、支气管扩张、肺癌、 肺炎、肺脓肿、心脏病等
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
消化性溃疡、急性胃粘膜病变、 肝硬化性食管静脉曲张、胃癌 等
上腹部不适、恶心、呕吐等
咯出 鲜红
▪ 稽留热：体温恒定维持在39～40℃以上达数天或数周，24小时内波 动范围≤1℃。常见于伤寒、大叶性肺炎等。
▪ 弛张热：39℃以上波动幅度大，24小时内波动范围＞2℃。常见于 急性化脓性感染、败血症、风湿病、结核病等。
▪ 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时又降至正常水平，高热期无 热期反复交替出现。常见于疟疾等。
腹痛部位、性质与程度与疾病的关系
疼痛部位 1．中上腹痛 2．右上腹痛
3．右下腹痛 4．脐部或脐周痛 5．下腹或左下腹部痛
6．弥漫性或部位不定
性质和程度 间断隐痛或持续性剧烈痛 持续性剧痛或阵发性绞痛 阵发性钻顶样疼痛疾病
持续性剧痛或隐痛 间断性
间断性隐痛、胀痛 突发剧烈疼痛 持续性或间歇性剧烈疼痛
❖ 现病史（history of present illness）：起病情况与患 病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发 展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况。
❖ 既往史（past history）：既往的健康状况和过去曾患 过的疾病、手术外伤史、输血史、预防接种、药物及 其他过敏史，特别是与现病史有密切的关系的疾病。
❖ 三者合称膀胱刺激征 ❖ 尿频：排尿次数增多。正常成人白天排尿4～6次，夜间
排尿0～2次，超过此排尿次数称为尿频。 ❖ 尿急：病人一旦有尿意即要排尿，难以控制。 ❖ 尿痛：排尿时感觉耻骨上区、会阴部及尿道疼痛或烧灼
感。
❖ 急性膀胱炎，急性尿道炎，膀胱结核，输尿管结石，前 列腺炎，膀胱癌等。
十四、意识障碍 （disturbance of consciousness）
呕出 暗红色、棕色、有时为鲜红色
血中混有物 酸碱反应 黑便
出血后痰的性状
痰、泡沫
食物残渣、胃液
碱性
酸性
无、若咽下血液量较多时可有 有、可为柏油样便、呕血停止 后任可持续数日
常有血痰数日
无痰
临床表现 呕血 便血
周围循环衰竭 血液学改变 其他
呕血与便血的临床表现
特征 上腹部不适，呕血性胃内容物，可呈咖啡色，部分血液经 肠道排出形成黑便 出血量多、速度快呈鲜红色；量小，肠道停留时间长呈暗 红色，可混有粪便；每日小于15ml的消化道出血大便颜色 无法辨认，需用隐血试验证实 当失血量达到一定程度可出现冷汗、四肢厥冷、脉搏增快 甚至失血性休克 失血一定时间后，可出现血红蛋白下降等表现 大量呕血可出现氮质血症、发热
❖ 波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后逐渐恢复正常，维持 数天后逐渐上升，反复多次出现。见于布氏杆菌病、结缔组织病、 肿瘤等。
❖ 回归热：体温骤升达39℃或以上，数天后骤降至正常，维持数天后， 体温再次骤升，高热与无热规律交替出现。见于回归热、霍奇金病 等。
❖ 不规则热：发热的体温曲线无一定规律。多见于流感、风湿热、结 核病等。
缺乏
▪ 其他原因： ❖ 局部性水肿：丝虫病致橡皮腿、局部炎症、创伤、过敏等 ❖ 积液：胸腔积液、腹腔积液、心包积液
十、恶心、呕吐
❖ 恶心（nausea）：指上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。 ❖ 呕吐（vomiting）：指通过胃的强烈收缩导致胃或部分小肠的内容
物经过食管、口腔排出体外。
▪ 反射性呕吐：胃原性呕吐，与进食有关。有恶心（nausea）先 兆，呕吐后自觉舒适。多见各型胃炎、幽门梗阻等；其它如肾 绞痛、急性心梗、急性肝炎、胆囊炎等。
• 胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎、服用非 甾体类抗炎药、胃癌、血管异常等
• 肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压引起食管和胃底静 脉曲张破裂、肝癌、肝脓肿、胆囊胆道结石
• 胰腺疾病：急性胰腺癌、胰腺癌破裂 ▪ 血液系统疾病：血小板过敏性紫癜、白血病 ▪ 急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病 ▪ 其他：尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭
▪ 支气管及肺部疾病：支气管扩张、慢性支气管炎、 肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌。
▪ 心血管疾病：二尖瓣狭窄、先天性心脏病所致肺动 脉高压、肺栓塞、高血压病等。
▪ 其他：血液病（白血病、血小板减少性紫癜、血友 病、再障），某些急性传染病（流行性出血热）， 子宫内膜异位症等。
五、呕血与便血
❖ 呕血（hematemesis）：患者呕吐血液，由上消化道疾病或全 身性疾病所致的急性上消化道出血所致。 ▪ 消化道疾病 • 食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食 管异物等