脂肪栓塞综合征4

脂肪栓塞综合征

脂肪栓塞综合征（FES)是指直径为10〜40μm 的血管内脂肪颗粒阻塞血管腔而引起的一系列病理改变的综合征，多发生在严重外伤、骨折（特别是长管状骨骨折)24〜48小时后，以意识障碍、进行性低氧血症、呼吸窘迫、皮肤瘀斑为特征，也可发生于其他大手术、严重感染、脂肪代谢紊乱、减压病等。

FES临床表现差异大，常与休克、颅脑外伤、肺挫伤等重症并发，目前在各类骨折中，平均发生率为7%左右，死亡率为8%，如与创伤性休克、感染等并发,死亡率高达50%〜62%。FES很少发生于上肢骨折患者，主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折，尤其在股骨干为主的多发性骨折中发病率最高，闭合性骨折的发病率是开放性骨折发病率的15倍，也可发生在髋、膝的人工关节置换术等骨科手术中及软组织损伤中，或继发于休克、DIC及感染后。脂肪栓塞累及脏器的程度及发生几率，依次排列为肺、脑、心、肾、肝。肝脏由于门脉系统供血且血流丰富，故伤害机会大大减少。FES潜伏期6~24小时,80%〜90%在伤后48小时内发病，伤后1周发病者罕见。呼吸系统症状发生率约75%。外伤后出现气促、呼吸困难、胸闷、咳嗽、痰中带血，但胸痛、咳痰、咯血相对较少；动脉血氧分压下降，低于8 kPa(60 mmHg)以下，二氧化碳分压升高。仅1/3患者有发绀，但有时可能成为FES的早期体征。胸部X线平片示双侧肺泡或空隙渗透呈现“暴风雪样”改变，此为FES典型的X线表现。

无颅脑外伤史的中枢神经症狀与体征主要表现为烦躁不安、谵妄、意

识模糊、嗜睡、昏迷等进行性意识障碍，发生率约86%。并伴有头痛、头晕、呕吐、尿失禁、抽搐、痉挛、去皮质强直、体温调节障碍（高热）等脑缺氧和自主神经功能紊乱症状。因脑脂肪栓塞多呈弥漫性，故极少出现定位体征，可有斜视、双侧瞳孔不等大、偏瘫体征及尿崩症出现。意识障碍持续时间可数小时至数日不等，如治疗及时，大部分患者可以完全恢复，但因大脑皮质的高度敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如失语、反应迟钝、痴呆、精神分裂或变态人格、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫痪、癫痫等严重神经病理学障碍，甚至于数日内死亡。要注意创伤性休克被纠正且神志清醒后，再次出现颅脑创伤以外的神经症状，常表明脑脂肪栓塞的存在，但应与颅内血肿鉴别诊断。合并头部外伤的复杂骨折患者，其神经病理学表现的原因常难以确定，而受伤后至出现初期神经症状的间隔时间有助于诊断。脑脂肪栓塞可引起脑电图典型改变，表现为正常节律消失，代之以弥散性高波幅多形0波和5波，于额、颞部更为明显。

皮肤黏膜出血点最具特征，但出现率仅为20%〜50%，常在伤后

24〜48小时内出现，分布于腋、肩、颈、胸腹及前大腿部皮肤，有时仅在下睑结膜或眼底出现。出血点呈针尖大小、圆形、色红，且逐渐变色。持续几小时或数日后消失，不融合成片，可呈一过性或分批出现。皮肤活检证实出血处有脂肪栓子、毛细血管损害及局部出血，显微镜下如见脂肪滴阻塞毛细血管，并且被小血管周围出血所包围，对诊断价值很大。

(二）次要表现

循环系统常表现为心率突然增快（每分钟增加20〜100次），大于120次/分，心律不齐、心音遥远、血压骤降并伴有心绞痛，心电图表现为QT间期延长，ST段压低，T波低平、倒置，束支阻滞及心律失常等心肌缺血性改变，要注意肺动脉高压及冠状循环脂肪栓塞引起的心率、心律变化和低血容量性休克引起的变化的区别。

发热或高热不能解释的发热常是本征的第一个症状，多在38℃以上，发生在创伤后48小时内，并与脑症状同时出现。凡超出创伤应激和创伤后感染范围的难以解释的突发性高热，常提示有脂肪栓塞发生。应決系诜血红蛋白下降，低于100 g/L;血小板减少。

趣尿系堍肾脂肪栓塞时可在尿内检出直径10〜20μm的脂肪滴(在血液及痰液中也能检出）。严重的肾脂肪栓塞可引起肾衰竭。

其他红细胞沉降率>70mm/h;血中非酯化脂肪酸升高和血清酯酶升高;视网膜栓塞。

(三）误诊分析

FES需与脑外伤、休克及肺部疾患等相鉴别。

休克脂肪栓塞综合征时，一般血压不下降，亦无周围循环衰竭，血液无浓缩，反而稀释，并有血红蛋白下降，血小板减少，血细胞比容降低，可与休克鉴别;但两者晚期均可有DIC，此时难以鉴别。

颅脑外伤：无颅脑伤的患者出现神经系统症状，应警惕有无脂肪栓塞。此时应与脑动脉供血不足、钝性颈动脉损伤、椎基底动脉血栓相鉴别，应及时做MRI，并行脑血管造影。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS) 肺栓塞是ARDS的原因之一，但脂

肪栓塞仅仅造成肺的局部栓塞区发生出血及渗出,形成间质水肿，可有脓肿及坏死区，并引起肺纤维化及囊变，因此气体交换困难，氧分压降低。而ARDS的肺部改变则更加广泛。FES胸部影像学结果差异很大，30%〜60%患者胸部X线平片呈现“暴风雪”样征。FES中创伤和渗出的出现有一定的时间间隔，这一点对创伤患者呼吸衰竭的鉴别有重要意义。因为肺挫伤或发热、中毒引起的损伤造成的影像学异常在发作时即可显现。

辅助检查

(一）首要检查

X成胸片双侧肺泡或空隙渗透呈现“暴风雪样”或“云雾状”改变，即分布均勻的斑点状阴影，肺纹理增多，尤其在肺的上中部多见，不伴有胸膜渗出，心脏影像正常。

血气分柝P02下降<8kPa(60 mmHg)，PC02升髙，酸中毒。

(二）次要检査

血常规血红蛋白（Hb) <100 g/L，血小板（PLt) <150xl0^9/L，血细

胞比容（HCT)降低。

心电图窦性心动过速、QT间期延长，ST段压低，T波低平、倒置，束支阻滞及心律失常等。

血、尿脂肪滴：脂肪比重小而具有悬浮性,故应留取终末尿以提高阳性率。

红细胞沉降率>70mm/h。

影像学检查：头颅CT、MRI、脑动脉造影、脑电图有助于鉴别诊断。

生化检查DIC常规、肾功能、肝功能、心肌酶等可有异常发现。血脂肪酸和血清酯酶升髙。

诊断标准

临床确诊:具有下列2个主要指标;或1个主要指标，4个次要或参考指标。

可疑诊断项次要指标或4个以上参考指标。

1.主要指标：

皮肤黏膜出血点。

胸部外伤之外的呼吸道症状及X线胸片表现。

颅脑外伤之外的神经系统症状。

2.次要指标：

动脉血氧分压<8 kPa(60 mmHg)，二氧化碳分压升高。

血红蛋白<100g/L。

参考指标：

脉搏>120次/分。

体温>38℃。

血小板计数减少。

血中有脂肪滴并伴有血脂肪酸升高和血清酯酶升高。

红细胞沉降率>70mm/h。

尿中出现脂肪滴。

治疗要点：

(一）治疗原则