江苏省人力资源和社会保障厅、江苏省财政厅、江苏省卫生和计划生

江苏省人力资源和社会保障厅、江苏省财政厅、江苏省卫生和计划生育委员会、江苏省物价局关于深化城镇基本医疗保

险支付方式改革的指导意见

【法规类别】社会福利与社会保障

【发布部门】江苏省人力资源和社会保障厅江苏省财政厅江苏省卫生和计划生育委员会江苏省物价局

【发布日期】2015.08.03

【实施日期】2015.08.03

【时效性】现行有效

【效力级别】XP10

江苏省人力资源和社会保障厅、江苏省财政厅、江苏省卫生和计划生育委员会、江苏省物价局关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见

各市、县（市、区）人力资源社会保障局、财政局、卫生计生委、物价局：

为深化基本医疗保险支付方式改革，更好地发挥医保支付对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的制约作用，提高基金使用效率，根据《省委省政府关于深化医药卫生体制改革建设现代医疗卫生体系的意见》（苏发﹝2015﹞3号）和《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发﹝2015﹞38号）的要求，结合实际提出如下意见。

一、城镇医保支付方式改革的目标任务和基本原则

全省各统筹地区应结合基金收支预算管理，全面开展医疗保险付费总额控制，到2015年底，覆盖区域内50%以上的定点医疗机构，并逐步扩大到所有定点医疗机构。积极推进门诊统筹按人头付费，总结推广病种分值付费，大力推行住院、门诊大病按病种付费，有条件的地区，按病种付费的病种力争达到100个。建立健全医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，到2020年，逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的复合式医保支付制度。

城镇医保支付方式改革的基本原则是：

（一）科学合理。总额控制指标和病种支付标准要以定点医疗机构历史结算数据和基金预算为基础，统筹考虑成本上涨、基金收支、医疗服务变化及分级诊疗和基层医疗卫生机构发展等情况，进行科学测算并合理确定。

（二）总额控制。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理确定支付标准，保障参保人员基本医疗需求，合理利用医疗卫生资源，控制医疗费用过快增长。

（三）激励约束。建立结余转用、超支分担的激励约束机制，完善监督考核办法，提高定点医疗机构控制成本和规范医疗行为的主动性、积极性。

（四）谈判协商。建立健全医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制，通过谈判合理确定总额控制指标、病种支付标准以及按人头付费标准等关键指标。

（五）强化管理。全面推进医疗保险智能监控，发挥医保监控作用，维护参保人员权益，确保付费方式改革后医疗服务水平不降低、质量有保障。

二、深入开展城镇基本医疗保险复合式支付方式改革

（一）稳妥实行基本医疗保险支付总额控制

1、合理确定统筹地区总额控制指标。统筹地区要综合考虑三年以上定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围住院费用结算情况，结合年度基金收支预算安排，在按当年统筹基金筹集总额的5%提取风险调剂金和当年统筹基金总额（不含参保单位和个人一

次性预缴保费当年分摊以外部分和个人账户划拨费用）的10%左右预留考核调剂金的基础上，扣除异地就医、大病保险、门诊统筹等费用，综合考虑各类支出风险因素，合理确定住院医疗费用年度总控指标。对次年住院医疗费用总控指标的设定，要严格以上年住院费用预算控制额为基数，结合当年基金收支和医疗费用合理增长等因素确定。在开展总控的同时，要维护参保人员基本权益，医疗机构要将参保人员住院期间自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，不增加参保人员个人负担。

2、细化分解总额控制指标。医保经办机构要根据统筹地区年度总额控制指标和定点医疗机构级别、类别、特点以及提供的医疗服务数量和质量，结合医药分开、分级医疗服务体系建设等因素，通过谈判协商，合理分配各定点医疗机构年度住院费用总控指标。各定点医疗机构总控指标由基数和调整系数计算生成。总控指标基数是根据上年度定点医疗机构总控预算指标和实际执行情况确定，调整系数应综合考虑定点医疗机构住院人次人头比、次均费用增幅等因素确定。也可将高额医疗费用单列在总额控制指标之外。首次实行总额控制的定点医疗机构，可以该定点医疗机构三年以上的医疗费用水平为基数，也可参照同级同类定点医疗机构的平均医疗费用水平确定。各统筹地区应于每个医保结算年度结束后1-2个月内通过谈判协商将总额控制指标细化落实到各定点医疗机构（实行病种分值结算的地区除外）。并按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支