劳动能力鉴定申请书怎么写

劳动能力鉴定申请书怎么写

劳动能力鉴定申请书怎么写篇一

xxx劳动能力鉴定委员会：

伤(患)者：性别：年龄：

身份证号码：受伤时间：

受伤部位：工伤认定书编号：

个人社保号：所在单位：

现申请做：鉴定。

申请人签名：(或单位盖章)

年月日

劳动能力鉴定申请书怎么写篇二

具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59 岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因20xx 年10 月22 日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：轻度脑震荡;左侧枕部头皮血肿; 左眼(1) (2) (3) 球钝锉伤; C3-C6 椎间盘移位。20xx 年5 月在重庆医科大学附属一院(4) 诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III 级。20xx 年7 月 6 日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤(认定书及病情证明附后) 工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：健忘症及身体感觉异常，主要表现为对(1) 数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉; (2)颈椎活动受限; (3) 、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸; (4) 、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼! 呈送巴中市劳动能力鉴定委会员

工伤职工：吴吉仁(电话：5788784) 家属：袁长秀

清江中心卫生院法人：李家果(电话：)

二○○九年七月二十九日

劳动能力鉴定申请书怎么写篇三

深圳市劳动能力鉴定委员会：伤(患)者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名：(或单位盖章) 年月日第一联社保

性别：

年龄：

受伤时间：

工伤认定书编号：

申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□2、工伤认定书原件及复

部门

3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□

4、存根

与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□

5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原

6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍

信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□劳动能力鉴定结论送达方式选择

单位名称：邮寄送达邮寄地址：被鉴定人：邮寄地址：注意事项：注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。申请人签名：单位盖章：注意事项：注意事项：⑴自鉴定之日起20 日至40 日内前往深圳市福田区彩田南路海天大厦 4 楼，深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。⑵逾期未领取的视为送达; ⑶委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名：单位盖章：联系电话：联系电话：邮政编码：邮政编码：

□自行领取

□深圳市劳动能力鉴定申请书

深圳市劳动能力鉴定委员会：伤(患)者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名：(或单位盖章) 年月日第二联申请

性别：：

年龄：受伤时间：工伤认定书编号：

申请须知：

1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□

2、工伤认定书原件及复印件

3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□

4、与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□

5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原

6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;

③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□

劳动能力鉴定结论送达方式选择

单位名称：邮寄送达邮寄地址：被鉴定人：邮寄地址：注意事项：注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。

申请人签名：

单位盖章：

注意

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