营养状态的评估和肠内营养支持技术.ppt
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指甲、牙齿等，这些方面可一定程度上反映出患者的营养状况。 • (2)测身高、体重：计算体重指数(BMI)
体重指数(BMI)的测定
测量方法
结果判断
体重身高计算：体重 (kg)/身高2(m2)
混合营养不良l级，BMl值=l7．0～18．4混合营养不良 Il级，BMl值=l6．0～16．9混合营养不良Ⅲ级，BMl值 <16
• (6)血清电解质和肾功能：正常患者每周检测l～3次，异常患者至少每天检测l次(D级推荐)。
• (7)消化道症状：每4小时记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等症状体征l次(D级推荐)。喂 养管深度：每44,1t,1检查鼻胃管深度1次，正常情况下，从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离为 44～55cm(D级推荐)。
HPl为+1，存在75％的生存 概率HPl为0，存在50％的 生存概率HPl为-1，存在10 ％的生存概率
营养支持
• 脑卒中患者如果存在意识障碍、颅压增高、延髓麻痹、急性应激性
胃黏膜病变、并发感染一级呼吸机治疗等，常常使营养代谢功能发生变 化。为避免患者出现营养不良，应早期对营养代谢功能进行监测，早期 予以合理的支持与干预。
• (8)胃残留液：每4小时抽吸胃残留液l次，观察总量、颜色和性状，疑为消化道出血时即刻送检(D级 推荐)。
• 5．鼻饲喂养预防误吸的护理 • (1)进行鼻饲前检查评估胃管的深度、潴留量。 • (2)鼻饲卧位：平卧、床头角度过低会增加反流物流人呼
吸道的机会。还与患者病情加重，导致颅压高呕吐有关。 有文献报道，床头角度≥30。的半卧位是减少反流的最佳体 位。
• (2)误吸后的病情观察：①监测心率、呼吸、血氧饱和度、 呼吸机模式等，均正常；②监测患者咳嗽咳痰、痰液分级 及听肺部哕音情况，应用抗生素及加强胸部护理后患者痰 量渐少；痰液由Il度黏痰渐转为l度黏痰；双肺呼吸音渐清；
• ③腹胀及大便的观察。 • (3)吸人性肺炎的胸部护理：①体位引流；②叩背机叩背与
• 5．综合营养代谢指标评定 单项营养代谢指标测定和评价
具有一定的局限性，有学者开始研究综合评定方法，并以
住院患者预后指数(HPl)测定
此预测预后。在综合营养代谢评定中，住院预后指数(HPI)
的病种应用广泛，方法简单，预测价值高。
测量方法
结果判定
计算公式：HPI=0．92(ALB)一1．O0(DH)一 1．44(SEP)+0．98(DX)一1．09 血清白蛋白(ALB)延迟超 敏皮肤试验(DH)，1种或多种试验阳性，DH=1；所有试验 均阳性，DH=2败血症(DX)，有癌症，DX=1；无癌症，DX=2
• 3)PEG导管的护理：①妥善固定，严防导管脱落，向患者 和家属说明保护导管的重要性；②保持导管通畅，每次灌 注营养液后用温开水冲洗导管，如需喂饲药物，必须充分 捣碎溶解后方可注入，并用温开水冲洗导管。
• 4)出院指导：指导家属和神志清醒患者掌握PEG导管的使 用和护理方法，嘱其根据造瘘管的情况，6～12个月到医院 更换新的导管。
营养状态的评估和肠内营 养支持技术
概念
• 评价患者的营养状态，判断是否存在营养不良及其程度， 计算各种营养素的需要量，是制定营养治疗计划的依据， 也是监测营养治疗效果的指标。
营养评定
• 1．饮食评估 了解患者进食时间的长短和规律性；摄人食物的种类和 制作方式；摄人量等。
• 2．身体评估 • (1)观察患者的体形(消瘦、肥胖、健壮等)、面色、皮肤、头发的光泽、
• (3)胃肠功能衰竭，胃内容物潴留量大，鼻饲易引起反流 误吸。黄东健等人提出：G C S评分<4分处于濒死状态，胃 肠功能衰竭的颅脑损伤患者是不能耐受鼻饲营养的，所以， 当胃内容物潴留量大，超过l00～150ml应停止鼻饲，或者 腹部听诊无肠鸣音时应停止鼻饲，以防反流。
• (5)鼻饲管路固定：胃管的固定不牢，意外脱出，增加误吸 的机会。临床上胃管脱出是常见的问题，因此，护理人员 应对鼻饲的患者进行随时的评估，对于躁动不配合的适时 给予约束，用黏性好的胶布固定胃管。翻身时防止拉扯脱 落，管路脱出后要评估患者是否出现咳嗽、呕吐，吸净口 鼻腔物质，再更换管路重新鼻饲。
• (3)血脂：危重症患者每周检测血脂l次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他丁类调脂药物治 疗(A级推荐)，药物治疗后2周复查。
• (4)血清蛋白：血清蛋白正常患者每周至少检测1次(B级推荐)，特别注意前白蛋白的变化(B级推荐)。 血清白蛋白<259/L时，可输注人血白蛋白(B级推荐)。
• (5)液体出入量：每天记录液体出入量1次(A级推荐)。
取上臂中点，用软尺测量
％～80％重度营养不良<理想值的60%
• 3．生化评估 生化测量最客观地反映人的营养状态，测量 血、尿中某些营养素或其他代谢产物的含量。如血糖测定、 血红蛋白测定、血清蛋白测定等
血清蛋白
白蛋白 转铁蛋白 前白蛋白 视黄醇结合蛋白 纤维结合蛋白
血清蛋白的测定
正常值
半衰期
35～50g/L
人工叩背交替叩背排痰；③雾化吸人(遵医嘱)。 • (4)误吸后的鼻饲喂养：①改用鼻肠管鼻饲；②遵医嘱应用
甲氧氯普胺、红霉素等胃动力药物；③改为持续营养泵输 注的鼻饲喂养方法，并通过每次检测到的胃内残留量，根 据医嘱调整肠内营养液的量及速度。
鼻饲肠内营养支持其 他并发症及护理
• (1)呕吐(见图2—17)和腹胀：减慢输注速度或(和)减少输注 总量，同时寻找原因和对症处理，仍不缓解时改为场外营 养(D级推荐)。
• (6)鼻饲胃管盘人口腔：意识不清或神经功能障碍的患者， 存在吞咽障碍，有时因咳嗽、呕吐、呃逆等反应，胃管卷 曲，胃管末端进人食管灌注食物也引起误吸，因此护士在 鼻饲前要检查胃管的位置，确定管端位置再鼻饲。
• (7)鼻饲速度：营养液输注的速度和容量明显影响胃内压
•
6．误吸发生后的急救及护理
• (1)误吸急救流程
• 1．营养支持方法的选择 根据患者的具体情况和支持时间的长短进行综合考虑。 肠内营养与肠外营养间应优先选择肠内营养；周围静脉和经中心静脉营养相比 应优先选择周围静脉。
• 2．肠内营养输注管道选择 • (1)短期(4周)肠内营养患者首选鼻胃管喂养(A级推荐)。 • (2)不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养(B级推荐)。 • (3)长期(大于4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择经皮内镜下胃造
El(PEG)喂养(A级推荐)。
• 3．肠内营养输注方式的选择 • (1)床位：床头持续抬高>30。(C级推荐)。 • (2)容量：从少到多，即首日500ml，尽早(2～5日内)达到
全量(D级推荐)。 • (3)速度：从慢到快，即首日肠内营养输注20ml/h～ • 50ml/h，次日80ml/h一100ml/h，约l2。24小时内输注完毕
• (3)皮肤皱褶厚度：又称皮下脂肪厚度。最常测量三头肌(表
2—10)。
表2—10皮褶厚度测量法
• (4)上臂围、上臂肌围(表2—11)。
测量方法
结果判定
1．三头肌皮褶厚度(TsF)测定：上臂自然下 正常男性为8．3mm，女性为 垂，取上臂肩胛骨喙突至尺骨鹰嘴中点上方 l5．3mm正常=实测值>正常值的90 2cm处，测定者以左手拇指与示指将皮肤连同 ％轻度亏损=80％～90％中度亏损 皮下脂肪捏起成皱褶，捏起处两边皮肤对称， =60％～80％重度亏损<60％正常男 用压力为l09/mm2的皮褶厚度计测定2．肩胛下 性为10～40mm正常女性为20～50mm 皮褶厚度测定：上臂自然下垂，取肩胛骨下 消瘦=男性<10mm，女性<20mm 角约2cm处，测定方法同上
(D级推荐)。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度 (A级推荐)。 • (4)管道管理：每4小时用20～30m1温水冲洗管道一次， 每次中断输注或给药前后用20～30m1温水冲洗管道(A级推
• 4．肠内营养支持的监测
• (1)体重：每月测量体重1次(D级推荐)。
• (2)血糖：对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量(A级推荐)。 胰岛素输注初始每1-2小时检测血糖l次，血糖稳定后每4小时检测血糖l次(D级推荐)。血糖正常患者， 每周检测血糖l～3次(D级推荐)。急性脑卒中患者血糖控制目标：<10mmol/L(D级推荐)。危重症患者 血糖控制目标≤8.3mmo1/L，注意避免低血糖发生(D级推荐)。
• (2)腹泻(稀便多于每天3次或稀便大于每天2009)：减慢输注 速度或(和)减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操 作(D级推荐)，注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和 治疗(B级推荐)。
• (3)便秘(0次/3天)：加强补充水分，选用含有不可溶性膳 食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他 排便措施(D级推荐)。
表2—11 上臂肌周径测定
测量方法
结果判定
wk.baidu.com
计算公式： AMC(cm)=AC(cm)- 理想值男性=24．8cm，女性=21．0cm正常=
TSF(㎝)×3．14 上臂肌围(AMC) 实测值>理想值的90％轻度营养不良=理想
测量上臂围(AC)：上臂自然下垂， 值的80％～90％中度营养不良=理想值的60
崩症、糖尿病(排尿过多)；有无腹泻、呕吐、大汗、高热、烧伤、出血等(体液 丢失过多)；有无胃肠道梗阻等(摄人不足)。 • (3)心理社会因素的评估：有无影响水摄人的情绪等因素。 • (4)一般检查：评估患者皮肤、黏膜、眼窝等有无水肿或干燥；测量生命体征、 体重；评估颈静脉充盈度等。 • (5)实验室检查：测尿量、色、比重、血细胞比容、血清钠等。
18～20天
2.6～4.3g/L
8～9天
0.2～0.4/L
2～3天
0.372g/L±
12小时
0.0073g/L1.82 4～24小时 ±0.16
临床意义
反应严重、长久的内脏蛋白缺乏 反映短期内脏蛋白缺乏 反应1周内饥饿 反应1周内饥饿 反应1周内饥饿
体液状态的评估
• (1)患者液体出入量的评估：准确计算出入量，评估其是否平衡。 • (2)对影响体液疾病的评估：有无肝肾疾患、妊娠等(引起体液过多)；有无尿
• (4)上消化道出血(隐性试验证实)：临床加用质子泵抑制 剂。血性胃内容物<100ml日寸，继续全量全速或全量减速 (20～50ml/h)喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次 正常；血性胃内容物>lOOml时，暂停喂养，必要时改为肠
• (6)堵管及脱管的预防及护理流程
• 8．经皮内镜胃造瘘术(PEG)行肠内营养PEG适用于各种原 因引起长期吞咽或进食困难而胃肠功能正常者进行肠内营 养，护理如下：
• (1)术前护理：①告之术中可能出现恶心、腹痛、腹胀等 不适，可以通过深呼吸缓解，向其介绍配合医生置管的方 法，以消除其紧张、恐惧心理。②术前禁食8～12zJ',时， 可给予镇静剂地西泮或哌替啶。③有活动性义齿患者，术 前由护士取下并妥善保管。置管前ll小时遵医嘱给予抗生素 静脉滴注。
• (2)置管后护理： • 1)PEG喂饲护理：术后24小时开始从造瘘El注人50 ml生
体重指数(BMI)的测定
测量方法
结果判断
体重身高计算：体重 (kg)/身高2(m2)
混合营养不良l级，BMl值=l7．0～18．4混合营养不良 Il级，BMl值=l6．0～16．9混合营养不良Ⅲ级，BMl值 <16
• (6)血清电解质和肾功能：正常患者每周检测l～3次，异常患者至少每天检测l次(D级推荐)。
• (7)消化道症状：每4小时记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等症状体征l次(D级推荐)。喂 养管深度：每44,1t,1检查鼻胃管深度1次，正常情况下，从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离为 44～55cm(D级推荐)。
HPl为+1，存在75％的生存 概率HPl为0，存在50％的 生存概率HPl为-1，存在10 ％的生存概率
营养支持
• 脑卒中患者如果存在意识障碍、颅压增高、延髓麻痹、急性应激性
胃黏膜病变、并发感染一级呼吸机治疗等，常常使营养代谢功能发生变 化。为避免患者出现营养不良，应早期对营养代谢功能进行监测，早期 予以合理的支持与干预。
• (8)胃残留液：每4小时抽吸胃残留液l次，观察总量、颜色和性状，疑为消化道出血时即刻送检(D级 推荐)。
• 5．鼻饲喂养预防误吸的护理 • (1)进行鼻饲前检查评估胃管的深度、潴留量。 • (2)鼻饲卧位：平卧、床头角度过低会增加反流物流人呼
吸道的机会。还与患者病情加重，导致颅压高呕吐有关。 有文献报道，床头角度≥30。的半卧位是减少反流的最佳体 位。
• (2)误吸后的病情观察：①监测心率、呼吸、血氧饱和度、 呼吸机模式等，均正常；②监测患者咳嗽咳痰、痰液分级 及听肺部哕音情况，应用抗生素及加强胸部护理后患者痰 量渐少；痰液由Il度黏痰渐转为l度黏痰；双肺呼吸音渐清；
• ③腹胀及大便的观察。 • (3)吸人性肺炎的胸部护理：①体位引流；②叩背机叩背与
• 5．综合营养代谢指标评定 单项营养代谢指标测定和评价
具有一定的局限性，有学者开始研究综合评定方法，并以
住院患者预后指数(HPl)测定
此预测预后。在综合营养代谢评定中，住院预后指数(HPI)
的病种应用广泛，方法简单，预测价值高。
测量方法
结果判定
计算公式：HPI=0．92(ALB)一1．O0(DH)一 1．44(SEP)+0．98(DX)一1．09 血清白蛋白(ALB)延迟超 敏皮肤试验(DH)，1种或多种试验阳性，DH=1；所有试验 均阳性，DH=2败血症(DX)，有癌症，DX=1；无癌症，DX=2
• 3)PEG导管的护理：①妥善固定，严防导管脱落，向患者 和家属说明保护导管的重要性；②保持导管通畅，每次灌 注营养液后用温开水冲洗导管，如需喂饲药物，必须充分 捣碎溶解后方可注入，并用温开水冲洗导管。
• 4)出院指导：指导家属和神志清醒患者掌握PEG导管的使 用和护理方法，嘱其根据造瘘管的情况，6～12个月到医院 更换新的导管。
营养状态的评估和肠内营 养支持技术
概念
• 评价患者的营养状态，判断是否存在营养不良及其程度， 计算各种营养素的需要量，是制定营养治疗计划的依据， 也是监测营养治疗效果的指标。
营养评定
• 1．饮食评估 了解患者进食时间的长短和规律性；摄人食物的种类和 制作方式；摄人量等。
• 2．身体评估 • (1)观察患者的体形(消瘦、肥胖、健壮等)、面色、皮肤、头发的光泽、
• (3)胃肠功能衰竭，胃内容物潴留量大，鼻饲易引起反流 误吸。黄东健等人提出：G C S评分<4分处于濒死状态，胃 肠功能衰竭的颅脑损伤患者是不能耐受鼻饲营养的，所以， 当胃内容物潴留量大，超过l00～150ml应停止鼻饲，或者 腹部听诊无肠鸣音时应停止鼻饲，以防反流。
• (5)鼻饲管路固定：胃管的固定不牢，意外脱出，增加误吸 的机会。临床上胃管脱出是常见的问题，因此，护理人员 应对鼻饲的患者进行随时的评估，对于躁动不配合的适时 给予约束，用黏性好的胶布固定胃管。翻身时防止拉扯脱 落，管路脱出后要评估患者是否出现咳嗽、呕吐，吸净口 鼻腔物质，再更换管路重新鼻饲。
• (3)血脂：危重症患者每周检测血脂l次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他丁类调脂药物治 疗(A级推荐)，药物治疗后2周复查。
• (4)血清蛋白：血清蛋白正常患者每周至少检测1次(B级推荐)，特别注意前白蛋白的变化(B级推荐)。 血清白蛋白<259/L时，可输注人血白蛋白(B级推荐)。
• (5)液体出入量：每天记录液体出入量1次(A级推荐)。
取上臂中点，用软尺测量
％～80％重度营养不良<理想值的60%
• 3．生化评估 生化测量最客观地反映人的营养状态，测量 血、尿中某些营养素或其他代谢产物的含量。如血糖测定、 血红蛋白测定、血清蛋白测定等
血清蛋白
白蛋白 转铁蛋白 前白蛋白 视黄醇结合蛋白 纤维结合蛋白
血清蛋白的测定
正常值
半衰期
35～50g/L
人工叩背交替叩背排痰；③雾化吸人(遵医嘱)。 • (4)误吸后的鼻饲喂养：①改用鼻肠管鼻饲；②遵医嘱应用
甲氧氯普胺、红霉素等胃动力药物；③改为持续营养泵输 注的鼻饲喂养方法，并通过每次检测到的胃内残留量，根 据医嘱调整肠内营养液的量及速度。
鼻饲肠内营养支持其 他并发症及护理
• (1)呕吐(见图2—17)和腹胀：减慢输注速度或(和)减少输注 总量，同时寻找原因和对症处理，仍不缓解时改为场外营 养(D级推荐)。
• (6)鼻饲胃管盘人口腔：意识不清或神经功能障碍的患者， 存在吞咽障碍，有时因咳嗽、呕吐、呃逆等反应，胃管卷 曲，胃管末端进人食管灌注食物也引起误吸，因此护士在 鼻饲前要检查胃管的位置，确定管端位置再鼻饲。
• (7)鼻饲速度：营养液输注的速度和容量明显影响胃内压
•
6．误吸发生后的急救及护理
• (1)误吸急救流程
• 1．营养支持方法的选择 根据患者的具体情况和支持时间的长短进行综合考虑。 肠内营养与肠外营养间应优先选择肠内营养；周围静脉和经中心静脉营养相比 应优先选择周围静脉。
• 2．肠内营养输注管道选择 • (1)短期(4周)肠内营养患者首选鼻胃管喂养(A级推荐)。 • (2)不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养(B级推荐)。 • (3)长期(大于4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择经皮内镜下胃造
El(PEG)喂养(A级推荐)。
• 3．肠内营养输注方式的选择 • (1)床位：床头持续抬高>30。(C级推荐)。 • (2)容量：从少到多，即首日500ml，尽早(2～5日内)达到
全量(D级推荐)。 • (3)速度：从慢到快，即首日肠内营养输注20ml/h～ • 50ml/h，次日80ml/h一100ml/h，约l2。24小时内输注完毕
• (3)皮肤皱褶厚度：又称皮下脂肪厚度。最常测量三头肌(表
2—10)。
表2—10皮褶厚度测量法
• (4)上臂围、上臂肌围(表2—11)。
测量方法
结果判定
1．三头肌皮褶厚度(TsF)测定：上臂自然下 正常男性为8．3mm，女性为 垂，取上臂肩胛骨喙突至尺骨鹰嘴中点上方 l5．3mm正常=实测值>正常值的90 2cm处，测定者以左手拇指与示指将皮肤连同 ％轻度亏损=80％～90％中度亏损 皮下脂肪捏起成皱褶，捏起处两边皮肤对称， =60％～80％重度亏损<60％正常男 用压力为l09/mm2的皮褶厚度计测定2．肩胛下 性为10～40mm正常女性为20～50mm 皮褶厚度测定：上臂自然下垂，取肩胛骨下 消瘦=男性<10mm，女性<20mm 角约2cm处，测定方法同上
(D级推荐)。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度 (A级推荐)。 • (4)管道管理：每4小时用20～30m1温水冲洗管道一次， 每次中断输注或给药前后用20～30m1温水冲洗管道(A级推
• 4．肠内营养支持的监测
• (1)体重：每月测量体重1次(D级推荐)。
• (2)血糖：对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量(A级推荐)。 胰岛素输注初始每1-2小时检测血糖l次，血糖稳定后每4小时检测血糖l次(D级推荐)。血糖正常患者， 每周检测血糖l～3次(D级推荐)。急性脑卒中患者血糖控制目标：<10mmol/L(D级推荐)。危重症患者 血糖控制目标≤8.3mmo1/L，注意避免低血糖发生(D级推荐)。
• (2)腹泻(稀便多于每天3次或稀便大于每天2009)：减慢输注 速度或(和)减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操 作(D级推荐)，注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和 治疗(B级推荐)。
• (3)便秘(0次/3天)：加强补充水分，选用含有不可溶性膳 食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他 排便措施(D级推荐)。
表2—11 上臂肌周径测定
测量方法
结果判定
wk.baidu.com
计算公式： AMC(cm)=AC(cm)- 理想值男性=24．8cm，女性=21．0cm正常=
TSF(㎝)×3．14 上臂肌围(AMC) 实测值>理想值的90％轻度营养不良=理想
测量上臂围(AC)：上臂自然下垂， 值的80％～90％中度营养不良=理想值的60
崩症、糖尿病(排尿过多)；有无腹泻、呕吐、大汗、高热、烧伤、出血等(体液 丢失过多)；有无胃肠道梗阻等(摄人不足)。 • (3)心理社会因素的评估：有无影响水摄人的情绪等因素。 • (4)一般检查：评估患者皮肤、黏膜、眼窝等有无水肿或干燥；测量生命体征、 体重；评估颈静脉充盈度等。 • (5)实验室检查：测尿量、色、比重、血细胞比容、血清钠等。
18～20天
2.6～4.3g/L
8～9天
0.2～0.4/L
2～3天
0.372g/L±
12小时
0.0073g/L1.82 4～24小时 ±0.16
临床意义
反应严重、长久的内脏蛋白缺乏 反映短期内脏蛋白缺乏 反应1周内饥饿 反应1周内饥饿 反应1周内饥饿
体液状态的评估
• (1)患者液体出入量的评估：准确计算出入量，评估其是否平衡。 • (2)对影响体液疾病的评估：有无肝肾疾患、妊娠等(引起体液过多)；有无尿
• (4)上消化道出血(隐性试验证实)：临床加用质子泵抑制 剂。血性胃内容物<100ml日寸，继续全量全速或全量减速 (20～50ml/h)喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次 正常；血性胃内容物>lOOml时，暂停喂养，必要时改为肠
• (6)堵管及脱管的预防及护理流程
• 8．经皮内镜胃造瘘术(PEG)行肠内营养PEG适用于各种原 因引起长期吞咽或进食困难而胃肠功能正常者进行肠内营 养，护理如下：
• (1)术前护理：①告之术中可能出现恶心、腹痛、腹胀等 不适，可以通过深呼吸缓解，向其介绍配合医生置管的方 法，以消除其紧张、恐惧心理。②术前禁食8～12zJ',时， 可给予镇静剂地西泮或哌替啶。③有活动性义齿患者，术 前由护士取下并妥善保管。置管前ll小时遵医嘱给予抗生素 静脉滴注。
• (2)置管后护理： • 1)PEG喂饲护理：术后24小时开始从造瘘El注人50 ml生