麻醉性镇痛药及其拮抗药
合集下载
麻醉学-概述(疼痛、镇痛药的分类)
第一节 概述
一、疼痛(pain )
是多种原因（疾病、伤害刺激）所致的常见症状 使患者产生痛苦的感觉，影响病人情绪， 尤其是剧痛，还可引起生理功能紊乱， 甚至休克。适当选用镇痛药是必要的
疼痛的产生
外周
中枢
二、镇痛药分类
1、外周性镇痛药
解热镇痛药——作用外周（镇痛弱） 甾体类镇痛药（激素类）磷脂酶2抑制剂，减少花生四烯酸的产生 非甾体类镇痛药（nsaids） 主要的药理作用是抑制脂氧合酶（COX1-2）的活性 减少前列腺素的产生
在脑内、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质阿片受体密度高 这些结构与痛觉的整合及感受有关。 其他部位则与情绪、呼吸、胃肠活动等相关
早年认为，CNS内才有阿 片受体 近来的 研究还表明，中 枢神经系统以外也存在阿 片受体
2、阿片受体的分型
μ1受体：激动后产生脊髓以上水平的镇痛 μ2受体：激动以后产生呼吸抑制作用，心 率减慢，欣快感、依耐性 к受体： 激动后产生脊髓水平的镇痛，镇 静、缩瞳，轻度呼吸抑制 δ受体：激动后可调控μ受体的活性 σ受体：激动后产生烦躁不安，瞳孔散大， 幻觉、兴奋、呼吸频率增快、血压升高
使Mg2+的抑制膜去极化效应 保持，向超极化发展
3、内源性阿片样肽
正常机体内存在有内源性的阿片受体的激动剂: β-内啡肽（ β-endorphin）； 亮啡肽（leu-enkephin）； 强啡肽（dynorphin）等
阿片受体和内源性阿片样物质的发现， 为解释麻醉性镇痛药的作用机理提供了十分重要的理论依据
内源性阿片样肽除来源于神经ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ统外， 免疫细胞（T、B淋巴细胞，单核细胞，巨细胞）也释放
甾体类
非甾体类
功能损害 损害
膜损害
阿片类镇痛药及其拮抗剂
吗啡
药理作用
心血管系统
➢ 扩张阻力血管及容量血管 机制：促进组胺释放；作用于孤束核阿片受体， 使中枢交感张力降低 ❖治疗剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响 ❖大剂量可致心率减慢、体位性低血压
广州市妇女儿童医疗中心
四、几种常用阿片类镇痛药
吗啡
药理作用
消化系统
➢ 止泻、便秘
❖明显提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进性蠕动
❖ 禁忌症同吗啡
广州市妇女儿童医疗中心
四、几种常用阿片类镇痛药
体内过程
芬太尼
➢ 1.脂溶性高，易通过血脑屏障，然后进行再分布 （尤其肌肉、脂肪组织）
➢ 2.注药20～90min后，出现“第二较低峰值”，与 药物从周边室转移到血浆有关——由胃壁、肺释放 入循环中
➢ 3.单次注射作用时间短暂（再分布），但消除半衰 期较长4.2h
➢ 内脏绞痛，需加用解痉药（阿托品） ➢ 用于晚期癌痛（三级止痛原则） ➢ 椎管内镇痛
广州市妇女儿童医疗中心
四、几种常用阿片类镇痛药
吗啡
临床应用
2. 心源性哮喘
❖ 左心衰竭引起急性肺水肿，可在强心苷、氨茶 碱及吸氧的同时，静注吗啡 ，减轻呼吸困难， 促进肺水肿消失
❖ 机制：
❖ 扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷 ❖ 镇静作用，消除恐惧不安 ❖ 降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解呼吸困难
吗啡
药理作用
其他作用
➢ 组胺释放，皮肤血管扩张
➢ 血糖升高：兴奋交感神经，肾上腺素释放，肝糖
原分解
➢ 体温下降：体温调节中枢受抑制，外周血管扩张， 散热增加
广州市妇女儿童医疗中心
四、几种常用阿片类镇痛药
吗啡
临床应用
1. 镇痛：对各种疼痛均有效
麻醉科常用拮抗药汇总
1.纳美芬 诱导前25min,0.25μg/kg 静 注有效预防芬太尼 类引起的呛咳；术
与μ 1.Clin Pharmacol .1985;7(4):175-177 纳洛酮 高μ受体亲和力
受体纳美 芬
1
0 1的2亲3 4纳5 美芬与 高效价强度2
和力 μ受体的 CSA
纳美芬的 中华医学会麻醉学
效价
1·min-1
肌松药物拮抗剂
➢去极化肌松药 尚无有效的拮抗 剂 ➢抗胆碱酯酶药 和钾通道阻滞剂
呼吸兴奋剂
新型肌松药拮抗剂Sugammadex能 高度选择性地迅速拮抗罗库溴铵肌松 效应，静注罗库溴铵1.2 mg/kg后3 min予Sugammadex 16 mg/kg，不到2 min TOFR就达到0.94；甚至给予罗库 溴铵后当PTC=1~2时给予 Sugammadex 4 mg/kg，97%的患者不 到5 min TOFR恢复到0.9。
防止中枢呼吸抑制等不 良反应1,2
分布迅速，给药后Βιβλιοθήκη 迅速拮抗 与外 使用纳美芬前
中枢
周阿片受体
, 内可阻断 2min起效 5min
使用纳美芬后
87-100%的
1.Neuro psychopharmacology,2005,30(12):2245
2.J Nucl Med,1997,38: 17261731
(/IC5 分会 强度亲比和纳力洛是 2.艾青、徐建国 2008年中华医学会全国麻醉学术年会汇编
持续拮抗迟发呼吸抑制等迟发不 良反应1,2,3
纳洛酮作用时间短，无法拮抗术后迟发呼吸抑制等不良反应2,3,4 抒纳作用长达8-10小时，有效预防术后迟发呼吸抑制等不良反应3
1. N Engl J Med. 2012 July 12; 367(2): 146–155 2.Anesthesiology,1986,64:175-180 3. Anesth Analg 1994,78:536-541 4. Anesthesiology. 1999;90(4): 1007-1011
与μ 1.Clin Pharmacol .1985;7(4):175-177 纳洛酮 高μ受体亲和力
受体纳美 芬
1
0 1的2亲3 4纳5 美芬与 高效价强度2
和力 μ受体的 CSA
纳美芬的 中华医学会麻醉学
效价
1·min-1
肌松药物拮抗剂
➢去极化肌松药 尚无有效的拮抗 剂 ➢抗胆碱酯酶药 和钾通道阻滞剂
呼吸兴奋剂
新型肌松药拮抗剂Sugammadex能 高度选择性地迅速拮抗罗库溴铵肌松 效应，静注罗库溴铵1.2 mg/kg后3 min予Sugammadex 16 mg/kg，不到2 min TOFR就达到0.94；甚至给予罗库 溴铵后当PTC=1~2时给予 Sugammadex 4 mg/kg，97%的患者不 到5 min TOFR恢复到0.9。
防止中枢呼吸抑制等不 良反应1,2
分布迅速，给药后Βιβλιοθήκη 迅速拮抗 与外 使用纳美芬前
中枢
周阿片受体
, 内可阻断 2min起效 5min
使用纳美芬后
87-100%的
1.Neuro psychopharmacology,2005,30(12):2245
2.J Nucl Med,1997,38: 17261731
(/IC5 分会 强度亲比和纳力洛是 2.艾青、徐建国 2008年中华医学会全国麻醉学术年会汇编
持续拮抗迟发呼吸抑制等迟发不 良反应1,2,3
纳洛酮作用时间短，无法拮抗术后迟发呼吸抑制等不良反应2,3,4 抒纳作用长达8-10小时，有效预防术后迟发呼吸抑制等不良反应3
1. N Engl J Med. 2012 July 12; 367(2): 146–155 2.Anesthesiology,1986,64:175-180 3. Anesth Analg 1994,78:536-541 4. Anesthesiology. 1999;90(4): 1007-1011
阿片类镇痛药及其拮抗药 Microsoft Word 文档
阿片类镇痛药及其拮抗药阿片受体主要分为：μκδσ型，前三种受体最近已被成功克隆，并已确定其一级结构。
阿片受体在脑内分布广泛而不均匀。
内源性阿片肽：主要有脑啡肽、β-内啡肽、强啡肽。
它们在脑内的分布与阿片受体相一致，与阿片受体结合后产生吗啡样作用，这种作用可被纳洛酮所拮抗各种内阿片肽对不同类型的阿片受体的亲和力不同，现认为亮啡肽及强啡肽分别为κδ受体的内源性配体，内吗啡肽对μ受体有极高的亲和力和选择性，是μ其配体。
σ受体的内源性配体尚未明确。
阿片受体功能在中枢及外周神经系统中，内阿片肽与其他神经肽或神经递质、调质共存，可能作为神经递质、神经调质或神经激素，与阿片受体构成强大的内源性痛觉调质系统，并对心血管活动、胃肠功能、免疫反应、内分泌等功能亦具有重要的调节作用。
μ受体激动药的镇痛作用最强。
κ受体则与内脏化学刺激疼痛有关，并参与吗啡依赖的形成。
δ受体参与吗啡的镇痛作用。
σ受体被激动则引起幻觉和烦躁。
OFQ（孤啡肽）对痛觉调制具有双重作用，在脑内引起痛觉过敏及异常疼痛作用；在脊髓具有镇痛作用。
OFQ在下丘脑、脑干、海马、杏林复合体、丘脑含量较高，提示它可能参与痛觉调制、学习记忆、运动调控等功能。
阿片类药物的作用机制可能是通过与体内不同部位的阿片受体结合，模拟内阿片肽而发挥作用。
脑啡肽可能通过抑制感觉神经末梢释放P物质，从而干扰痛觉冲动传入中枢。
……疼痛时，外周感觉神经的阿片受体上调，内源性阿片肽可由免疫细胞释放而产生局部镇痛作用，由于不易通过血脑屏障，可避免中枢的不良反应。
阿片受体激动药吗啡吗啡及其他胡镇痛作用阿片生物碱都具有由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三个环构成的氢化菲核作为基本骨架。
体内过程：肌肉注射吸收良好，15~30min出现作用。
45~90min达高峰，作用持续时间4~6h。
仅少量通过血脑脊液屏障，可透过胎盘、乳汁中。
主要经肾排出。
药理作用中枢神经系统镇痛作用：高选择性、高效、范围广、作用持久，同时伴有镇静作用。
药物化学第六章镇痛药物
hv
hv
O
N . HCl
N
O
4. 鉴别反应:
羰基位阻大,但叔胺可与生物碱沉 淀反应: 水溶液与苦味酸产生沉淀 ▪ 水溶液与甲基橙试液产生黄色沉淀
体内代谢
主要代谢途径: N-氧化、N-去甲基、苯环羟化、 羰基氧化、 羰基还原。
N O
O
N O HO
OH
N
O
OH
N
N
O
N O
N
H NH
OH
临床用途
吗啡类（麻醉性）镇痛药－联合国国际麻醉 药品管理局列为管制药物
药品可刺激大脑皮层产生欣快感及视、听、 触等幻觉 （易被滥用）
用药后极短时间，可产生“毒瘾”（成瘾性） 大剂量使用则可刺激脊髓，造成惊厥乃至整
个神经系统抑制，引起呼吸衰竭而死亡（呼 吸抑制）
按作用机制分类
吗啡类镇痛药与阿片受体作用 * 阿片受体激动剂 吗啡 美沙酮 * 阿片受体拮抗剂 纳洛酮 * 阿片受体部分激动剂 纳洛啡 * 阿片受体部分拮抗剂
阴离子结合部位
含有哌啶或类似哌啶的空间结构 与哌啶环相适应的空穴
设想中的吗啡受体的模式图象: 三点结合
X
阴离子结合部位
电荷中心 与哌啶环相适应的空穴
与芳香环相适应的平坦区
三点结合受体图象→四点结合、五点结 合….
激动剂→拮抗剂:
O H
O HO
结合位置
N a
拮抗剂结合位置
O H
O N e
HO
激动剂结合位置
镇痛药按来源分类
吗啡生物碱及其衍生物 合成镇痛药 内源性阿片样镇痛物质
一. 吗啡生物碱及其衍生物
阿片是罌粟科植物罌粟未成熟果实的浆汁,具 有镇痛止咳作用，为最早应用的镇痛药。
麻醉性镇痛药及其拮抗药
麻醉性镇痛药在临床麻醉中应用很广，可作为术前用药、麻醉辅助用药、复合全麻的主药，以及用于术后镇痛和其他疼痛治疗。由于麻醉性镇痛药基本都可产生依赖性，必须按国家颁发的《麻醉药品管理条例》严加管理。
近年的研究发现，除阿片受体外，中枢神经系统还可通过其他机制产生镇痛效应， 从而开发出一些非阿片类中枢性镇痛药，其中已在临床广泛应用的是曲马多，也在本章一并介绍。
阿片受体激动药(opioid agonists)是指主要作用于μ受体的激动药。其典型代表是吗啡。自哌替啶合成以来，又相继合成了一系列药物，其中在临床麻醉应用最广的是芬太尼及其衍生物。所谓麻醉性镇痛药主要也是指这类药物。
一、吗 啡
吗啡(morphine)是阿片中的主要生物碱，在阿片中的含量约为10%。
所谓麻醉性镇痛药(narcotic analgesics, 或narcotics)，通常是指作用于中枢神经系统能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应，剂量过大时则可产生昏睡的药物。麻醉性镇痛药有时也称为阿片类药(opiates)。按严格的定义，阿片类药是专指天然的阿片生物碱及其半合成的衍生物；而将能与阿片受体结合并产生不同程度激动效应的天然的或合成的物质则统称为阿片样物质(opioids)。实际工作中往往将阿片类药和阿片样物质这两个名词混用。
近年的实验和临床研究表明，对无疼痛的个体长期给予阿片类药可产生耐受性，而对慢性疼痛病人，只要按时给药，不让疼痛反复出现，并不会产生耐受性，临床上见到的需增加剂量的现象，并不是由于产生真正的耐受性所致，而是由于伤害性增加所致。但有关耐受性问题，还存在着不同的观点，有待进一步研究。
第２节 阿片受体激动药
四、 临 床 应 用
麻醉性镇痛药主要用于镇痛，尤其适用于严重创伤、急性心肌梗死等引起的急性疼痛，以及手术后疼痛。
麻醉性镇痛药
•10
常用阿片受体激动药
吗啡(morphine)
▪ 药理作用
呼吸系统
▪ 释放组胺和对平滑肌的直接作用 支气管痉挛 激发哮喘发作 肺血管阻力增加
▪ 抑制咳嗽反射 耐受清醒气管插管
•11
常用阿片受体激动药
吗啡(morphine)
▪ 药理作用
心血管系统
▪ 不影响心肌收缩力 ▪ 迷走神经兴奋－心率减慢 ▪ 外周血管扩张
•2
麻醉性镇痛药分类
▪ 按药物的来源
天然的阿片生物碱－吗啡，可待因。 半合成的衍生物－二乙酰吗啡（海洛因），双氢
可待因。 合成的麻醉性镇痛药
▪ 苯基哌啶－哌替啶，苯哌立啶，芬太尼族。 ▪ 吗啡南类－羟甲左吗南 ▪ 苯并吗啡烷类－喷他佐辛 ▪ 二苯甲烷类－美沙酮
•3
阿片类药物分类
▪ 按药物结合阿片受体
简介
▪ 麻醉性镇痛药(narcotic)
narcotic来源于希腊语，意为麻木或失活 泛指阿片类药吗啡或强效吗啡类镇痛药 目前最有效的镇痛药 消除或减轻疼痛并能改变对疼痛的情绪反应
•1
简介
▪ 麻醉性镇痛药主要指阿片受体激动剂 ▪ 阿片从草本植物罂粟未成熟的果实中提取的。 ▪ 阿片含20多种生物碱。 ▪ 阿片(opium)希腊语“浆汁”
与其他麻醉药合用
•21
常用阿片受体激动药
芬太尼(fentanyl)
▪ 临床应用
术前药 麻醉诱导
▪ 芬太尼最大效应给药后3－5分钟 ▪ 合用其他药物减轻插管反应 ▪ 药物组合技巧
麻醉维持
▪ 单次用药，选定时机。 ▪ 静注后持续时间30分钟
•22
常用阿片受体激动药
芬太尼(fentanyl)
▪ Байду номын сангаас床应用
常用阿片受体激动药
吗啡(morphine)
▪ 药理作用
呼吸系统
▪ 释放组胺和对平滑肌的直接作用 支气管痉挛 激发哮喘发作 肺血管阻力增加
▪ 抑制咳嗽反射 耐受清醒气管插管
•11
常用阿片受体激动药
吗啡(morphine)
▪ 药理作用
心血管系统
▪ 不影响心肌收缩力 ▪ 迷走神经兴奋－心率减慢 ▪ 外周血管扩张
•2
麻醉性镇痛药分类
▪ 按药物的来源
天然的阿片生物碱－吗啡，可待因。 半合成的衍生物－二乙酰吗啡（海洛因），双氢
可待因。 合成的麻醉性镇痛药
▪ 苯基哌啶－哌替啶，苯哌立啶，芬太尼族。 ▪ 吗啡南类－羟甲左吗南 ▪ 苯并吗啡烷类－喷他佐辛 ▪ 二苯甲烷类－美沙酮
•3
阿片类药物分类
▪ 按药物结合阿片受体
简介
▪ 麻醉性镇痛药(narcotic)
narcotic来源于希腊语，意为麻木或失活 泛指阿片类药吗啡或强效吗啡类镇痛药 目前最有效的镇痛药 消除或减轻疼痛并能改变对疼痛的情绪反应
•1
简介
▪ 麻醉性镇痛药主要指阿片受体激动剂 ▪ 阿片从草本植物罂粟未成熟的果实中提取的。 ▪ 阿片含20多种生物碱。 ▪ 阿片(opium)希腊语“浆汁”
与其他麻醉药合用
•21
常用阿片受体激动药
芬太尼(fentanyl)
▪ 临床应用
术前药 麻醉诱导
▪ 芬太尼最大效应给药后3－5分钟 ▪ 合用其他药物减轻插管反应 ▪ 药物组合技巧
麻醉维持
▪ 单次用药，选定时机。 ▪ 静注后持续时间30分钟
•22
常用阿片受体激动药
芬太尼(fentanyl)
▪ Байду номын сангаас床应用
麻醉性镇痛药及其拮抗药
第23章麻醉性镇痛药及其拮抗药所谓麻醉性镇痛药(narcotic analgesics, 或narcotics)，通常是指作用于中枢神经系统能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应，剂量过大时则可产生昏睡的药物。
麻醉性镇痛药有时也称为阿片类药(opiates)。
按严格的定义，阿片类药是专指天然的阿片生物碱及其半合成的衍生物；而将能与阿片受体结合并产生不同程度激动效应的天然的或合成的物质则统称为阿片样物质(opioids)。
实际工作中往往将阿片类药和阿片样物质这两个名词混用。
麻醉性镇痛药的经典代表是吗啡。
这是阿片(opium)的天然生物碱，1803年由Serturner首次从阿片中分离出来，1925年由Gulland和Robinson 确定其化学结构。
Eisleb和Schauman于1939年合成的哌替啶是第一个合成的麻醉性镇痛药。
1942年合成的烯丙吗啡，首次发现有拮抗吗啡的作用。
近些年来，许多新的麻醉性镇痛药及其拮抗药相继合成，为临床麻醉提供了一系列可供选用的药物。
麻醉性镇痛药在临床麻醉中应用很广，可作为术前用药、麻醉辅助用药、复合全麻的主药，以及用于术后镇痛和其他疼痛治疗。
由于麻醉性镇痛药基本都可产生依赖性，必须按国家颁发的《麻醉药品管理条例》严加管理。
近年的研究发现，除阿片受体外，中枢神经系统还可通过其他机制产生镇痛效应，从而开发出一些非阿片类中枢性镇痛药，其中已在临床广泛应用的是曲马多，也在本章一并介绍。
第１节概述一、构效关系吗啡及其他有镇痛作用的阿片生物碱都具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三个环构成的氢化菲核(phenanthrene)作为基本骨架(图23-1a)。
吗啡的环Ⅰ的3位和环Ⅲ的6位分别有一个羟基，具有重要的药理作用。
3位羟基被甲氧基取代，成为可待因；3位和6位羟基均被甲氧基取代，成为蒂巴因，就改变了药物的性能。
环Ⅰ与环Ⅲ之间有氧桥相连。
此氧桥如被破坏，就形成阿朴吗啡，失去其镇痛效能而产生很强的催吐作用。
麻醉常用药汇总.
01
掌握麻醉药物使用的
重要性
麻醉药物是所有临床用药中毒性最大的药物， 表现在其致死量和临床用量之间的安全范围较窄。 静脉 椎管内 生理和病理情况、合并用药
02
肌松药合理使用专家共识2014
使用肌松药的目的
l. 消除声带活动顺利完成气管内插管。 2. 满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。 3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
上述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用。
（四）肌松药残留阻滞作用的预防 1.根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和剂量，应给予能满足手术要求的最低剂量。 2.改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡。
3.术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。
4.拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性反射、呼吸道通畅度、肺泡 通气量及氧合状态，至少30min，确保患者安全。 5.监测肌力恢复情况，注意肌松药药效的个体差异。
无困难气道，原则上是选用起效快和时效短的肌松药，并要警惕诱导期反流误吸
。
（二）肝、肾功能衰竭患者 肝、肾功能受损时，首先需评估脏器受损程度。肝、
肾功能对肌松药消除有相互代偿作用，但肝、肾功能严重受损时应避免使用其消 除主要依赖肝肾的药物。对肝肾功能同时严重受损患者可选用经Hofmann消除的 顺阿曲库铵，但要注意内环境改变对其Hofmann消除的影响，以及其代谢产物最 终要经肾脏排除。 （三）腹腔镜手术患者 腹腔镜手术时应达到深肌松，确保腹内压<12mmHg，以减少腹内脏器的缺血再灌注损 伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，同时有利术野的显露和操作，缩短手术 时间。
麻醉性镇痛药
4.2
舒芬太尼
12.7
2.5
阿芬太尼
6.4
1.2-1.5
阿片受体激动-拮抗药
喷他佐辛-（镇痛新）
• 用于镇痛； • 大剂量引起呼吸抑制； • 不能用丙烯吗啡对抗； • 可用纳洛酮对抗；
丙烯吗啡（N-烯丙去甲吗啡）
• 用于阿片受体激动药中毒的 解救；
• 静注10mg或150g.kg-1，10分 钟后再用首次剂量的一半;
• 吗啡可引起组胺释放而致皮肤血管扩 张；
• 兴奋交感神经中枢，促使肾上腺素释 放，引起肝糖元分解增加，导致血糖 增高；
• 体温调节中枢受抑制，周围血管扩张， 体热丧失增加，体温可下降；
体内过程
• 肌肉注射 15-30分钟起效，45-90 分钟产生最大效应，持续约4小 时；
• 静脉注射约20分钟产生最大效应；
• 阿芬太尼镇痛强度为芬太尼1/4； 作用持续时间为芬太尼1/3；
芬太尼及其衍生物
• 呼吸抑制，表现为频率减慢； • 对心血管影响轻，可引起心动过缓； • 可有恶心呕吐； • 没有组胺释放；
体内过程
• 脂溶性高，易透过血脑屏障，也易于从 脑分布到其他组织；
• 单次注射作用短暂，多次注射产生蓄积； • 注药后20-90分钟血药浓度出现第二个较
镇痛持续时间
• 给予吗啡2-10mg后，镇痛持续时间从 4-6小时至24-36小时不等；
• 给予度冷丁100mg。镇痛持续时间为 4.5-20小时；
• 给予芬太尼0.1mg，镇痛持续时间为28小时；
耐受性
• 连续给予受体激动药→阿片受体 “超载” →反馈抑制 → 内源性 阿片样肽释放减少或停止 → 需要 更多的阿片受体激动药才能维持 原来的镇痛效应→ 产生耐药性；
疼痛的药物治疗麻醉性镇痛药
药物通过埋藏体内的电脑输注 泵输注至脊椎管内, 作用于脊 髓的作用位点
导管位置: 放置于蛛网膜下腔 (subarachnoid space), 从脊柱经皮下
隧道连接至药泵
药泵位置: 腹部
用量小，相当于口服剂量1/300， 根据疼痛模式选择不同的输注 模式
疼痛的药物治疗(麻醉性镇痛药)
阿片类药物, 例如吗啡通过鞘内药 物输注系统注入鞘内，直接与脊髓后 角的阿片类结合，产生类似内源性内 啡肽和脑啡肽的作用，抑制P物质的释 放，阻断疼痛信号的传递。
CH3
10
D
9H
1 11
B
15
8Байду номын сангаас
14
2
12 A
13 C
7
E
34 HO
56
O
OH
含5个手性中心（5R，6S，9R，13S和14R） B/C环呈顺式，C/D环呈反式，C/E环呈顺式
疼痛的药物治疗(麻醉性镇痛药)
口服首过消除明显；皮下、肌内注射吸收较好。 脂溶性低，少量通过血脑屏障，但足以发挥药
理作用。 血浆蛋白结合率低（约35%） 主要在肝脏代谢，大部分自肾排出T1/2=2.5-
和组胺释放使支气管收缩
Image 颅脑外伤、颅内压增高者禁用。(脑血管扩张)
肝功能不全者慎用。诊断未明的疼痛如急腹症不 应盲目止痛。胆绞痛者不能单独使用。
疼痛的药物治疗(麻醉性镇痛药)
羟考酮 可待因 芬太尼
疼痛的药物治疗(麻醉性镇痛药)
羟考酮：中效镇痛止咳药同时具有抗焦虑和精神放松 作用
有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治 疗是重要的组成部分。
疼痛的药物治疗(麻醉性镇痛药)
明确诊断、疼痛原因、性质、部位、影响因素。 评估疼痛强度，让病人和家属有权参与评估 尽可能长时间的采用无创（非介入）治疗。 常规按时给药，PRN给药仅为常规给药的补充 个体化用药原则。
导管位置: 放置于蛛网膜下腔 (subarachnoid space), 从脊柱经皮下
隧道连接至药泵
药泵位置: 腹部
用量小，相当于口服剂量1/300， 根据疼痛模式选择不同的输注 模式
疼痛的药物治疗(麻醉性镇痛药)
阿片类药物, 例如吗啡通过鞘内药 物输注系统注入鞘内，直接与脊髓后 角的阿片类结合，产生类似内源性内 啡肽和脑啡肽的作用，抑制P物质的释 放，阻断疼痛信号的传递。
CH3
10
D
9H
1 11
B
15
8Байду номын сангаас
14
2
12 A
13 C
7
E
34 HO
56
O
OH
含5个手性中心（5R，6S，9R，13S和14R） B/C环呈顺式，C/D环呈反式，C/E环呈顺式
疼痛的药物治疗(麻醉性镇痛药)
口服首过消除明显；皮下、肌内注射吸收较好。 脂溶性低，少量通过血脑屏障，但足以发挥药
理作用。 血浆蛋白结合率低（约35%） 主要在肝脏代谢，大部分自肾排出T1/2=2.5-
和组胺释放使支气管收缩
Image 颅脑外伤、颅内压增高者禁用。(脑血管扩张)
肝功能不全者慎用。诊断未明的疼痛如急腹症不 应盲目止痛。胆绞痛者不能单独使用。
疼痛的药物治疗(麻醉性镇痛药)
羟考酮 可待因 芬太尼
疼痛的药物治疗(麻醉性镇痛药)
羟考酮：中效镇痛止咳药同时具有抗焦虑和精神放松 作用
有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治 疗是重要的组成部分。
疼痛的药物治疗(麻醉性镇痛药)
明确诊断、疼痛原因、性质、部位、影响因素。 评估疼痛强度，让病人和家属有权参与评估 尽可能长时间的采用无创（非介入）治疗。 常规按时给药，PRN给药仅为常规给药的补充 个体化用药原则。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
休息一下！
适应症
广泛用于中度和严重急慢性疼痛 手术及外科手术、手术后止痛 诊断措施或治疗引起的疼痛 消除寒颤
用量用法
静注、肌注、皮下注射、口服及肛门给药 50mg~100mg１次，１日２~３次 １日剂量最多不超过400mg，严重疼痛初次可给药
100mg
注意事项
用药后可能有多汗、恶心、呕吐、眩晕、口干、疲劳等
与酒精、镇静药或其他中枢神经系统作用药物合用会引 起急性中毒
对阿片类药物过敏者、孕妇与哺乳妇女慎用
氟吡汀
不作用于阿片受体 初步认为作用于NE下行性疼痛调控途径 镇痛强度约为吗啡的50% 无呼吸抑制作用，无便秘、尿潴留 长期应用不产生依赖性和耐受性 主要用于术后疼痛、癌症疼痛
临床应用
适应症
中至重度疼痛，如癌性疼痛、术后疼痛、外 伤及平滑肌痉挛引起的疼痛
麻醉前用药及麻醉辅助用药（国外资料） 各种原因引起的干咳
禁忌症
对本药过敏者 对那可汀依赖的患者 <18岁者
用法用量
一般用法（麻醉辅助用药）
0.5~2mg/次，iv
麻醉前用药
2mg，im，术前60~90min
静脉注射几分钟，肌注10-15min起效 30-60min达高峰，维持时间为3-4h 强度与吗啡（3～7倍）、meperidine （30～40倍）及pentazocine（20倍）相当
药代动力学
血清蛋白结合率约为80%，并在不大于7ng/ml的浓 度范围内呈浓度依赖关系 可通过血脑屏障和胎盘屏障，进入母体乳汁 主要在肝脏被代谢，主要代谢产物羟基化布托啡诺 70%-80%的药物通过尿液消除，15%通过粪便消除
其他阿片受体拮抗药
纳屈酮
拮抗强度为纳洛酮2倍，持续时间24h 主要用于阿片类药成瘾者的治疗 先停用阿片类药7~10天，纳洛酮证实无戒断症状
纳美芬
最近合成的长效阿片受体拮抗药 纳洛酮的3~4倍，0.4mg≈1.6mg纳洛酮 麻醉性镇痛药急性中毒的解毒 0.5mg/70kg，2~5min增至1mg/70kg
烯丙吗啡 (nalorphine)
镇痛强度与吗啡相近，不产生欣快感 拮抗阿片受体激动药作用，但镇痛拮抗不全 拮抗效价为1∶3，麻醉性镇痛药成瘾诊断 对其他阿片受体激动拮抗药、巴比妥类、全麻
药体引起的呼吸抑制无拮抗作用，反而加重
布托啡诺、纳布啡、丁丙诺非
主要用于术后镇痛，持续时间较长 丁丙诺非镇痛强度为吗啡30倍 纳布菲呼吸抑制有封顶效应（ceiling effect)
注意事项
对阿片类药物依赖的病人，可诱发戒断症状 心肌梗死患者不宜应用
阿片受体拮抗药
机理
无激动效应，与μ受体亲和力很强 与κ、δ受体有一定的亲和力，竞争拮抗
纳洛酮 (naloxone)
拮抗麻醉性镇痛药强度是烯丙吗啡的30倍 iv 2~3min产生最大效应，持续时间约45min im 10min产生最大效应，持续时间约2.5~3h 亲脂性很强，约为吗啡的30倍
阿片受体激动-拮抗药
特点
激动κ、σ受体，拮抗μ受体 镇痛强度较小；呼吸抑制作用较轻 很少产生依赖性 可引起烦躁不安、心血管兴奋等不良现象
喷他佐辛
镇痛新，镇痛强度为吗啡的1/4~1/3 im后20min起效，持续约3h，无缩瞳作用 大剂量中毒症状不能用烯丙吗啡对抗，可用纳洛酮 并发症较多，临床已很少应用
凯纷注射液
Site 靶向性 Time Demand 缓释性 应答性
氟比洛芬酯注射液( Flurbiprofen Axetil Injection) 性状
应超过16mg
禁忌症
对氯诺昔康或任何一种前述辅药过敏者 对非甾体类抗炎药（如乙酰水杨酸）过敏者 有出血性素质、凝血障碍或手术中有出血危险或止血机 制不健全的病人 急性胃/肠出血或急性胃或肠溃疡 中度到重度肾功能受损 脑出血或疑有脑出血者 大量失血或脱水者 肝功能严重受损者 心功能严重受损者 妊娠和哺乳期病人 对年龄小于18岁或大于65岁病人群缺乏临床经验的情况
非甾体类解热镇痛抗炎药Fra bibliotek 适应症 手术后急性中度疼痛的短期治疗 与急性腰、坐骨神经相关性疼痛
用法用量
肌肉（>5秒）或静脉（>15秒）注射 起始剂量8mg，如不能充分缓解疼痛，可加用8mg 有些病例在术后第一天可能需要另加8mg，即当
天最大剂量为24mg 其后可塞风的剂量为8mg，每日2次。每日剂量不
非阿片类中枢镇痛药
曲马多（tramadol）
消旋混合体 (-)→阿片受体； (+)→↓NE摄取↑神经元外 5-HT浓度
镇痛作用为吗啡的1/10，镇咳可待因50% 心血管系统几无影响 无组胺释放、无缩瞳，不引起括约肌痉挛 动物实验产生轻微耐受性和依赖性 恶心、呕吐、便秘等发生率较低
酒石酸布托啡诺
（Butorphanol Tartrate ）
药理作用
激动K-受体，对U-受体则具激动和拮抗双重作用 镇痛作用、减少呼吸系统自发性的呼吸、咳嗽、兴奋
呕吐中枢、缩瞳、镇静等药理作用
通过非CNS作用机制，如改变心脏血管（神经）张力、 支气管运动张力、胃肠道分泌及运动肌活动及膀胱括 约肌活动。
镇痛
1~2mg次，im，必要时q3~4h，单次剂量≤4mg 术后硬膜外或静脉镇痛
不良反应
常见不良反应有镇静、恶心和出汗 较少见头痛、眩晕、漂浮感、嗜睡、精神紊乱等 偶见幻觉、异常梦境、人格解体感和心悸，皮疹 呼吸<吗啡，最大呼吸抑制（>4mg），无剂量效应，纳
洛酮可拮抗 ↑肺动脉压、PVR、SVR→不宜用于心肌梗死
临床应用
拮抗麻醉性镇痛药急性中毒→呼吸抑制 拮抗麻醉性镇痛药的残余作用 母体使用麻醉性镇痛药→新生儿呼吸抑制 激发戒断症状 抑制β内啡肽→抗休克，效果？ 神经损伤早期应用，临床研究阶段 0.3~0.4mg iv；15min后0.6mg或5μg/(kg·h) 拮抗后痛觉突然恢复，交感反射 解救酒精中毒，0.4~0.6mg iv