第9篇 麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药课件内蒙古民族大学附属医院麻醉科
• 对呼吸抑制与血药浓度相平行 剂量依赖性升高PaCO2
• 0.05~0.1μg/kg/min 1~3 ng/ml 镇痛、无呼吸抑制
• 0.2μg/kg/min
5 ng/ml
呼吸抑制、肌肉僵硬
肾功
• 肾功不影响瑞芬药代 • 正常人与肾衰患者没有差异
肝功
• 肝衰不改变瑞芬药代 • 终末晚期肝病肝移植无肝前期、无肝期瑞芬清除
• 镇痛作用更好，安全阈宽 • 等效剂量下，只需芬太尼用量的十分之一 • 镇痛时间长，是芬太尼的2倍 • 术后镇痛效果比芬太尼好，持续时间比芬太尼
长
• 恶心、呕吐、瘙痒等不良反应更少
临床麻醉
• 静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉 • 麻醉诱导：舒芬太尼0.2-0.3ug/kg • 舒芬太尼0.2-0.5ug/kg/h持续输注或间断
氢吗啡酮
• 阿片类药物浓度可以 • 在任何需要增加时增加 • 在每种情况下随之产生镇痛效果的提高
氢吗啡酮
• 副作用 • 恶心、呕吐或幻觉 • 无毒性代谢产物 • 适合癌痛患者的长期使用 • 更适合老年患者的使用 • 低成瘾率
氢吗啡酮是吗啡的有效替代品
• 适应症 • 肿瘤疼痛 • 临终宽慰治疗（姑息治疗） • 围术期中、重度疼痛的镇痛 • 慢性疼痛 • 急性疼痛 • 用于镇咳和镇静
率始终未变 • 终末晚期肝病对瑞芬更敏感（药效学）
临床麻醉
• 麻醉诱导：1μg/kg • 术中间断追加：10－20μ • 持续输注：诱导后10min左右，应开始
以0.1-0.5μg/kg/min 静脉输入 • 缝皮时停药，一般手术结束时病人即清醒
术后镇痛
• 慎用于术后镇痛 • 因其制剂含有甘氨酸，禁用于硬膜外腔
• 代谢物基本无活性，24h内80％被排泄，仅2％以 原形排泄；实验证明用药后，对肝肾功能影响少
麻醉性镇痛药临床应用PPT课件
• 镇痛药概述 • 麻醉性镇痛药的特点 • 临床应用 • 药物选择与剂量调整 • 药物安全性及监管 • 临床研究进展与展望
01
镇痛药概述
镇痛药的定义与分类
01
镇痛药是指能够消除或缓解疼痛 的药物，可以分为非麻醉性镇痛 药和麻醉性镇痛药两类。
02
麻醉性镇痛药是指那些具有较强 镇痛作用的药物，如吗啡、杜冷 丁等，这类药物在临床应用中需 要特别注意其成瘾性和副作用。
镇痛药的作用机制
镇痛药的作用机制主要通过抑制中枢 神经系统的疼痛信号传递来实现镇痛 效果。
具体来说，镇痛药可以抑制疼痛感受 器的兴奋、抑制疼痛信号的传递、抑 制神经递质的释放等途径来达到缓解 疼痛的目的。
镇痛药的适用范围
镇痛药主要适用于各种疼痛症状的治疗，如术后疼痛、癌症 疼痛、神经痛等。
对于慢性疼痛患者，长期使用镇痛药需要特别注意药物的成 瘾性和副作用，以及患者的疼痛控制效果和生命质量。
02
新型镇痛药在临床试验中表现出良好的镇痛效果和安全性，为
临床治疗提供了更多选择。
新型镇痛药的适应症
03
新型镇痛药的适应症不断扩大，从术后疼痛到慢性疼痛，如癌
痛、神经痛等。
联合用药的研究进展
联合用药的必要性
为了提高镇痛效果和减少药物副作用，联合用药成为临床研究的 热点。
联合用药的策略
联合用药的策略包括阿片类药物与非阿片类药物的联合、不同阿 片类药物的联合等。
上市后安全性监测
在麻醉性镇痛药上市后，需要对其安全性进行持续监测，及时发现和 处理不良反应和安全性问题。
药物监管政策
药品注册管理
国家药品监管部门对麻醉性镇痛 药的注册申请进行审批，确保药 物符合相关法规要求，并保障患
浅谈麻醉性镇痛药品
不宜合用 加强芬太尼作用，应减量 便秘加重增加麻痹性肠和尿潴留危险 发生5-羟色胺综合症 拮抗芬太尼 严重低血压
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芬太尼的其它不良反应
胸壁，腹壁肌肉僵直：见于麻醉诱导期间，其 结果直接影响通气。处理方法，应用肌松剂 快速气管插管或使用阿片拮抗剂。减慢注药 速度可减少该反应发生。
呛咳：多发于麻醉诱导期间，特别是快速推注 更易发生。
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芬太尼透皮贴剂
多瑞吉（芬太尼透皮贴 剂，Durogesic）是目前 唯一可透过皮肤吸收的 新型强效阿片类镇痛剂， 其镇痛作用强，副作用 小疗效持续时间长达72 小时，应用方便，在我 国上市以来，取得了满 意的止痛效果。
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多瑞吉透皮给药系统
芬太尼透皮给药系统（transdermal therapeutic system,TTS）可持续72h恒定 的释放芬太尼，相同剂量比吗啡高50－100 倍。该药分子量小，脂溶性强，刺激性小， 溶于25％酒精的芬太尼透过TTS特殊的微孔 缓释膜渗透入皮肤，在真皮层经毛细血管吸 收利用率达90％以上。
➢ 普外手术中的应用（甲状腺切除术，诱导插 管，颈动脉内膜切除术等）
➢ 冠脉搭桥手术 ➢ 产科手术 ➢ 硬膜外术后镇痛 ➢ 慢性疼痛者镇痛治疗 ➢ icu中的应用（镇静和镇痛） ➢ 脊柱外科的应用
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用药的途径和方法
静脉内快速推注给药或静脉内输注给药。用药的时间间隔长短取决于手术 的持续时间。根据个体的需要可重复给予额外的（维持）剂量。
➢治疗量：呼吸频率减慢，潮气量降低， 通气量减少
➢急性中毒：呼吸频率可降至3 ~ 4次/分 可用中枢兴奋剂拮抗
呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因
9
吗啡临床应用
➢ 急性疼痛（严重烧伤，内脏绞痛，心肌梗死等。） ➢ 心源性哮喘（扩张外周血管，减少回心血量；降低
麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药该分类下共有药品：80条●盐酸右美托咪定注射液 - 江苏恒瑞医药股份有限公司商品名：盐酸右美托咪定注射液成份：本品主要成份为盐酸右美托咪定，辅料为氯化钠。
适应症：用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。
●盐酸右美托咪定注射液 - 江苏恒瑞医药股份有限公司商品名：盐酸右美托咪定注射液成份：本品主要成份为盐酸右美托咪定本品辅料为氯化钠。
适应症：用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。
●地佐辛注射液 - 扬子江药业集团有限公司商品名：加罗宁成份：地佐辛适应症：需要使用阿片类镇痛药治疗的各种疼痛。
●盐酸丁丙诺啡舌下片 - 丽珠集团丽珠制药厂商品名：舒美奋成份：本品主要成份及其化学名称为：21-环丙基-7?[(S)-1-羟基-1,2,2-三甲基丙基]-6,14-桥亚乙基-6,7,8,14-四氢东罂粟碱盐酸盐。
适应症：适用于各种术后疼痛、癌性疼痛、烧伤、肢体痛、心纹痛等。
作用持续时间6～8小时。
也可作为戒瘾的维持治疗。
●盐酸曲马多缓释片 - 山德士（中国）制药有限公司商品名：泰德洛成份：盐酸曲马多适应症：中度至重度疼痛。
●氨酚曲马多片 - 西安杨森制药有限公司商品名：及通安成份：本品为复方制剂，其组份为：每片含盐酸曲马多37.5mg，对乙酰氨基酚325mg.适应症：本品用于中度至重度急性疼痛的治疗。
●丙泊酚中/长链脂肪乳注射液 - 北京费森尤斯卡比医药有限公司商品名：丙泊酚中/长链脂肪乳注射液成份：丙泊酚适应症：全身麻醉诱导和维持。
重症监护患者辅助通气治疗时的镇静。
●丙氧氨酚片 - 江苏恒瑞医药股份有限公司商品名：达宁成份：无水萘磺酸右丙氧芬，含对乙酰氨基酚适应症：用于治疗各种中轻度癌性疼痛。
也可治疗神经性疼痛、手术后疼痛、血管性头痛、骨关节痛、二线脱瘾等，但不宜长期连续服用。
●盐酸曲马多缓释片 - 华北制药集团制剂有限公司商品名：替马尔成份：曲马多适应症：中至重度疼痛。
麻醉性镇痛药课件内蒙古民族大学附属医院麻醉科
临床应用前景
1 2 3
扩大适应症范围
目前麻醉性镇痛药主要用于手术镇痛，未来可探 索其在慢性疼痛治疗和其他疼痛领域的应用。
个体化用药
根据患者的疼痛程度、病情和身体状况，制定个 体化的用药方案，以提高镇痛效果并降低不良反 应。
新型给药途径
研究开发新的给药途径，如口服、透皮、吸入等 ，以提高患者的用药便利性和依从性。
VS
案例二
一名28岁的女性患者，因骨折需要进行 手术。由于疼痛剧烈，麻醉科医生在手术 过程中使用了麻醉性镇痛药，有效缓解了 患者的疼痛，使手术顺利进行。
药物选择原则
原则一
原则三
根据患者的病情和手术需求选择适当 的麻醉性镇痛药。
在确保镇痛效果的同时，尽量减少药 物的副作用和成瘾性。
原则二
考虑到患者的年龄、性别、体重等因 素，以确保用药剂量和效果的准确性 。
2023-2026
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麻醉性镇痛药课件
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目 录
• 麻醉性镇痛药概述 • 麻醉性镇痛药的种类与特点 • 麻醉性镇痛药的药理学特性 • 麻醉性镇痛药的副作用与处理 • 麻醉性镇痛药在内蒙古民族大学附属医院麻醉科的
应用实践 • 未来展望与研究方向
PART 01
用药注意事项
注意事项一
在使用麻醉性镇痛药之前，应对 患者的身体状况进行全面评估， 以确保患在使用麻醉性镇痛药时，应密切 监测患者的生命体征和反应，及
时调整用药剂量和方案。
注意事项三
术后应继续监测患者的疼痛状况 和镇痛效果，及时处理任何不良
反应或并发症。
PART 06
详细描述
恶心和呕吐是麻醉性镇痛药常见的副 作用之一，尤其是在用药初期。头晕 和瘙痒也是可能的副作用，但发生概 率较低。这些副作用通常会在停药后 消失。
创伤手术的麻醉性镇痛药物
创伤手术的麻醉性镇痛药物麻醉性镇痛药物(narcotic)指能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应的药物，多具有成瘾性。
麻醉性镇痛药在临床麻醉中居重要地位，在术前用药、术后镇痛、复合全麻、门诊手术中，都是不可缺少的药物之一。
常用麻醉性镇痛药包括吗啡、芬太尼及其同类产品舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼等。
⒈吗啡⑴吗啡(morphine)是阿片中的主要生物碱。
主要作用为镇痛，作用于脊髓、延髓、中脑和丘脑等痛觉传导区阿片受体而提高痛阈，对躯体和内脏的疼痛均有抑制作用。
可消除紧张和焦虑，并引起欣快感，有成瘾性。
主要用于镇痛，尤其适用于严重创伤、心肌梗死所致疼痛以及术后疼痛的缓解。
⑵吗啡对呼吸中枢有明显抑制作用，轻者呼吸减慢，重者潮气量降低甚至呼吸停止，并有组胺释放作用而引起支气管痉挛。
吗啡具有缩瞳作用，此外还可引起明显的恶心、呕吐反应；减弱消化道蠕动而引起便秘，收缩膀胱括约肌而引起尿潴留。
⑶吗啡的临床应用①镇痛：主要用于急性疼痛的治疗，如创伤、手术引起的剧痛，心绞痛等。
成人常用剂量为8～l0mg，皮下或肌内注射；采用静脉注射时应酌情减量；②麻醉前用药和麻醉辅助药：成人用量为5～l0mg皮下或肌内注射；③术后镇痛：可通过硬膜外腔注射或配制成镇痛泵静脉缓慢注人，缓解手术后伤口疼痛；④肺水肿治疗：在急性左心衰竭所致急性肺水肿的治疗中，吗啡除具有镇静作用外，还具有扩张外周血管、减轻心脏负担和降低呼吸中枢对肺部传入性刺激的敏感性、减弱反射性呼吸兴奋的作用。
⑷吗啡的主要不良反应是呼吸抑制、尿潴留、成瘾性。
⒉哌替啶⑴哌替啶(pethidine) 又称度冷丁，临床应用及禁忌证与吗啡相似。
具有镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用，其镇痛强度仅为吗啡的1／l0，作用持续时间为吗啡的1／2强。
⑵哌替啶对心肌有直接抑制作用。
能促进组胺释放，快速静注可引起明显的血管扩张、心动过速、血压下降，甚至发生虚脱。
哌替啶对呼吸有明显的抑制作用，由于呼吸抑制，PaCO2升高，颅内压可增高。
麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药的基本知识任务五麻醉性镇痛药的基本知识学习目标知识目标（1）掌握吗啡、哌替啶的临床应用、不良反应、禁忌证、急性中毒及应用注意；（2）熟悉芬太尼、美沙酮、喷他佐辛、罗通定及纳洛酮作用特点和临床应用；（3）了解癌症患者的“三级止痛阶梯疗法”。
能力目标（1）能为癌症、创伤等重度疼痛选择合理的镇痛药；（2）合理运用麻醉性镇痛药，严格掌握适应证，防止不良反应特别是依赖性的产生。
案例引导患者张某，胆结石手术后每天使用哌替啶（杜冷丁）镇痛，连续使用两周，出院后张某开始出现烦躁不安、失眠、呕吐、腹泻等症状，经诊断，张某已对杜冷丁产生依赖性。
案例分析：本章所阐述的药物绝大部分属于麻醉药品，如吗啡、杜冷丁、美沙酮等，还有少部分属于精神药品，如曲马多。
这些药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品；另一方面不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。
为加强麻醉药品的管理，国务院于1987年颁布了《麻醉药品管理办法》，对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定。
2005年8月，国务院重新修订并颁布了《麻醉药品和精神药品管理条例》，于2005年11月1日起实行。
根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十八条规定：医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。
镇痛药是一类主要作用于中枢神经系统，在意识清醒的情况下能选择性消除或缓解疼痛而不影响其他感觉（触觉、视觉、听觉）的药物。
由于多数药物反复应用易于成瘾，故又称为麻醉性镇痛药。
疼痛是许多疾病的常见症状，是机体受到伤害性刺激产生的一种防御性反应，是伤害性刺激通过传入神经将冲动传至中枢，经大脑皮质综合分析产生的一种感觉。
疼痛根据性质可分为锐痛和钝痛两类。
锐痛指痛觉和痛反应均比较强烈，持续时间较短，如刺痛、绞痛、灼痛等；钝痛指痛觉和痛反应均比较轻，持续时间较长，如酸痛、胀痛、闷痛。
麻醉性镇痛药
Ⅱ．其它平滑肌 胆道括约肌张力↑→胆绞痛 胆绞痛 胆道括约肌张力 气管平滑肌张力↑→哮喘 气管平滑肌张力 哮喘 膀胱括约肌张力↑ 膀胱括约肌张力 尿潴留 促进垂体抗利尿素释放 对抗催产素对子宫的兴奋作用→延 对抗催产素对子宫的兴奋作用 延 长产程
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∗③ 心血管的影响
扩张血管 （外周与中枢） 外周与中枢） 体位性低血压 颅内压↑ 颅内压
6
（三）镇痛药
1、定义： 、定义： 作用于中枢神经系统 选择性抑制痛觉， 中枢神经系统， 作用于中枢神经系统，选择性抑制痛觉， 而对其它感觉无影响， 而对其它感觉无影响，并保持意识清醒 的药物。 的药物。 2、分类： 、分类： 阿片生物碱类镇痛药----吗啡 吗啡、 阿片生物碱类镇痛药 吗啡、可待因 人工合成类镇痛药----度冷丁 芬太尼、 度冷丁、 人工合成类镇痛药 度冷丁、芬太尼、 美沙痛、镇痛新、安那度、 美沙痛、镇痛新、安那度、曲马朵
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♣可待因
1、来源：阿片(0.5%) 、来源：阿片 2、药动学：口服易吸收，脱甲基后为吗啡 、药动学：口服易吸收， 而产生作用； 而产生作用； 3、作用：镇痛 吗啡的10% 、作用：镇痛——吗啡的 吗啡的 镇咳——吗啡的 镇咳 吗啡的25% 吗啡的 4、用途：中等程度的疼痛、无痰干咳及剧 、用途：中等程度的疼痛、 烈频繁的咳嗽。 烈频繁的咳嗽。 5、不良反应：较吗啡低，呼吸抑制较轻， 、不良反应：较吗啡低，呼吸抑制较轻， 无明显便秘、尿潴留及体位性低血压等。 无明显便秘、尿潴留及体位性低血压等。 29
急性锐痛 特点：锐痛、 特点：锐痛、快、局部 例子：创伤、心肌梗死、 例子：创伤、心肌梗死、癌症疼痛 特点：钝痛、 特点：钝痛、慢、弥散 慢性钝痛 例子：关节痛、痛经、 例子：关节痛、痛经、头痛
临床麻醉性镇痛药应用分析
临床麻醉性镇痛药应用分析
临床麻醉性镇痛药应用分析
麻醉性镇痛药是一类用于控制疼痛和产生麻醉作用的药物，主
要用于外科手术、疼痛管理和疼痛治疗等方面。
常见的麻醉性镇痛
药有芬太尼、吗啡、哌替啶等。
芬太尼是麻醉性镇痛药中的一种。
其主要作用机制是活化大脑
皮层内向下抑制区和下丘脑镇痛系统，改变痛觉传递和颅内动脉内径，使患者达到麻醉和镇痛的效果。
临床使用中一般是静脉注射，
用于手术镇痛和术后镇痛。
应注意的是，芬太尼易出现呼吸抑制和
心血管效应，使用时需谨慎。
吗啡是最常用的镇痛药。
其作用机制是和中枢和外周的μ受体
结合，使痛觉传导受阻，同时还可抑制中枢神经系统的兴奋性，使
患者脱离痛苦。
吗啡的应用范围非常广泛，可用于急性和慢性疼痛、癌痛、术后镇痛、分娩镇痛等。
尽管吗啡具有较好的镇痛效果，但
其易出现副作用如呼吸抑制、恶心、呕吐、眩晕等。
哌替啶属于镇痛药的弱效类，主要作用是在中枢神经系统的κ
受体上发挥作用，使痛觉传导受阻，减轻与疼痛有关的行为和情感
反应。
哌替啶常用于急、慢性轻至中度疼痛，例如牙痛、痛经等。
与其他镇痛药相比，哌替啶有较少的副作用，但其镇痛效果稍弱。
总体来说，麻醉性镇痛药的应用必须根据患者的病情、疼痛程度、药物相互作用等因素进行个体化的治疗。
只有在严格掌握药物
特点和用药规律的基础上，才能发挥良好的镇痛作用，减轻患者的
病痛，并降低药物的不良反应和副作用风险。
1。
麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药.txt看一个人的的心术，要看他的眼神；看一个人的身价，要看他的对手；看一个人的底牌，要看他的朋友。
明天是世上增值最快的一块土地，因它充满了希望。
阿片类药物的分类根据镇痛药及其拮抗药与受体的作用类型,可将这类药分为四类:纯受体激动药,如吗啡,哌替啶,苯哌利啶及芬太尼等;部分激动药,如丁丙诺啡,布托啡诺等;混合型激动-拮抗药,如纳布啡(nalbuphine);纯拮抗药,如纳洛酮,纳屈酮.阿片受体的分类主要存在于神经组织中,如脑,脊髓等.如β-内啡肽,脑啡肽,强啡肽阿片药物的作用机制药物与受体的关系就象钥匙和锁一样,但阿片药物受体激动药与拮抗药在与受体结合时起的作用不同,则表现不同.只有激动药才能打开其相配的锁,产生激活作用,如吗啡与μ,κ受体结合的情况.而拮抗药纳洛酮只是占据开锁的位置,阻止开锁后的激活过程.拮抗药与受体的亲合力强,但无内在活性.阿片药物的耐药及戒断现象与机体内源性阿片物质的存在密切相关.内源性阿片物质是阿片受体的配基,广泛存在于脑,脊髓,周围神经节,自主神经系统, 肾上腺髓质,胃肠道及血浆.耐药在机体连续接受外源性阿片物质达到一定程度时,阿片受体发生"超载",机体通过负反馈使内源性阿片类物质释放减少或停止,结果是需使用更多的阿片药物才能维持原有的镇痛作用,这就是临床上的耐药现象.表现为用药量增加,药物作用时间缩短.戒断现象在长期连续用药突然停止麻醉性镇痛药后出现一系列的生理功能紊乱,如烦躁,失眠,肌颤,呕吐,流涎,出汗,腹痛,散瞳等.这是因为短期内体内的内源性阿片物质释放功能未能恢复的缘故,这就是临床上看到的所谓阿片类药物成瘾及依赖现象.大多是由于"滥用"阿片类药物的结果.事实上,临床围术期中正常使用麻醉性镇痛药,包括术后病人自控镇痛(Patients Control Analgesia PCA)技术的开展,均是在短期,少量使用的范畴.即使用于癌性疼痛治疗时,只要循规导矩,也很少发生精神依赖及成瘾.吗啡吗啡 (Morphine)是阿片受体典型的纯激动药.在阿片中的含量约为10%.对中枢神经系统的作用吗啡通过作用脊髓,延髓,中脑和丘脑等痛觉传导区的阿片受体而提高痛阈,注射10mg吗啡后可使痛阈提高50%作用特点为抑制伤害性刺激所致的疼痛感觉的传入,对躯体和内脏的疼痛均能有效抑制抑制持续性钝痛较锐痛更好而且在疼痛出现前用药效果更好.除镇痛外,引起病人的欣快感,消除由疼痛引起的焦虑.小剂量的镇静作用好,环境安静时,容易入睡.其镇痛作用的另一特点是神志不受影响,术中可能知晓.作用于延髓孤束核阿片受体时可抑制咳嗽.作用于极后区催吐化学感受器,则引起恶心,呕吐.由于吗啡刺激动眼神经核中植物神经成分,表现有缩瞳作用,急性中毒时具有针尖样瞳孔的临床体征.对循环系统的作用由于抑制交感活性,增强迷走张力,对血管平滑肌的直接作用和释放组胺的间接作用,引起外周血管扩张,引起低血压与吗啡用量相关,大剂量用药(1～4mg/kg静脉注射) ,尤其与氟烷共用时要注意补充血容量小剂量(> 0.5mg/kg)时相对安全.但单次,快速给药时,即使小剂量(5～10mg静脉注射)也可能发生注射速度低于5mg/min时可减少其发生.预先使用组胺H1,H2受体拮抗剂,或临时采用头低足高位也可减少其发生.对呼吸系统的作用吗啡产生明显的呼吸抑制作用,表现为呼吸频率减缓,潮气量减少,分钟通气量下降.呼吸抑制程度与用药剂量相关,大剂量可导致呼吸停止,这是吗啡急性中毒死亡的主要原因. 老年病人 (> 60岁)对吗啡的敏感性较高,使用相同剂量时,血浆浓度高于年轻者,呼吸抑制程度更深,窒息,间歇性呼吸,上气道梗阻等并发症多见.通常,吗啡的低脂溶性限制了它对血脑屏障的穿透能力,但对幼婴儿来说血脑屏障尚未健全,因此这类患儿对吗啡耐受性较低.在合并有其它中枢性抑制者, 如已有中枢病变者,使用吸入麻醉药,巴比妥类药物,酒精及其它镇静药物者均可加强吗啡的呼吸抑制效应.临床应用吗啡作为麻醉前用药时,主要目的是使病人镇静,减少麻醉药需要量,并使麻醉诱导平顺.成人剂量为8～10mg,主张皮下或肌肉注射,生物利用度可达100%.口服仅达 20%～30%.吗啡用于全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉已有几十年历史,大多用于心脏手术病人中,其剂量为1mg/kg左右.但由于其缺点较多,如麻醉深度不足,组胺释放作用,遗忘作用较差,抑制应激反应不充分等,弊多于利,近年来已被芬太尼,苏芬太尼等取代.术后病人的自控性镇痛 (PCA)或癌痛的治疗中.不良反应及注意事项常见不良反应是皮肤瘙痒,恶心呕吐,尿潴留,呼吸抑制等.大剂量急性中毒时表现严重的呼吸抑制,紫绀,昏迷,血压降低,心率减慢及针尖样瞳孔.应吸氧并采用机械通气,同时可用纳洛酮或其它拮抗药拮抗.以下情况中不宜使用吗啡⑴支气管哮喘;⑵上呼吸道梗阻;⑶颅内高压如颅内占位病变或颅脑外伤等;⑷严重肝功能障碍;⑸待产妇;⑹1岁以内幼儿.哌替啶对中枢神经系统的作用哌替啶与吗啡的作用相似,镇痛效价约为吗啡的1/10,除镇痛作用外,还有镇静安眠及解除平滑肌痉挛的作用.用药后的欣快感和反复使用后的成瘾及药物依赖均比吗啡要低.作用时间较吗啡短,对各种疼痛都有效,尤其是对内脏痛的效果更好.肌肉注射哌替啶50mg,痛阈可提高50%,如注射75mg,使痛阈提高75%,与注射15mg吗啡的效应相同.对循环系统的作用哌替啶抑制心肌收缩的作用更强,即使在小剂量(2～2.5mg/kg)哌替啶麻醉下,也可引起血压,外周阻力及心排血量下降.使用10mg/kg的剂量时,除明显的心排血量下降外,还可发生心跳骤停.因其组胺释放作用比吗啡强,又具有阿托品样作用,在给药后常有心率增快对呼吸系统的作用哌替啶对呼吸系统有明显的抑制作用,主要表现为潮气量减少,抑制程度与剂量相关.对老年及小儿影响更大使用过程中也可能有呼吸抑制延迟和再发现象.相同剂量时呼吸抑制作用比芬太尼稍弱其它作用哌替啶由于结构类似阿托品,使用中具有类阿托品样作用,无缩瞳作用,反而引起瞳孔散大,并有抑制涎腺分泌作用.临床应用作为麻醉前用药时,主要目的是使病人镇静,减少麻醉药需要量.成人剂量为 1mg/kg,肌肉注射.在临床麻醉中常作为各类阻滞麻醉时的辅助用药,一般按0.5～1mg/kg经静脉给予,可同时给予其它镇静药以加强效应老年,小儿及危重病人注意酌情减量.由于其对循环系统的负性效应,如组胺释放,心肌收缩力的抑制作用及增高心率等限制了它的临床使用范围,不宜以大剂量作为全麻的主要用药.不良反应及注意事项轻度不良反应,如眩晕,出汗,恶心,呕吐严重反应偶见,可发生血压下降或虚脱.芬太尼家族芬太尼(Fentanyl)类麻醉性镇痛药有苏芬太尼(Sufentanil)阿芬太尼 (Alfentanil)卡芬太尼(Carfentanil)罗芬太尼(Lofentanil)雷米芬太尼 (Remifentanil).化学结构芬太尼类药物大部分在60～70年代合成,也是苯基哌啶衍生物.芬太尼是目前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药,制品为枸缘酸盐形式.苏芬太尼和雷米芬太尼在临床的应用也逐年增多对中枢神经系统的作用芬太尼是 1960年合成的纯阿片受体激动药,具有强效镇痛效应,其镇痛效价是吗啡的100～180倍,哌替啶的550～1000倍,静脉注射后起效较快,作用持续时间约30分钟.3μg/kg芬太尼基本不引起脑电图变化,而在大剂量30～70μg/kg时就会使病人获得稳定的麻醉状态,处于知觉消失,安眠和镇定状态,脑电图表现有大而慢的δ波.芬太尼对脑电图的影响具有封顶效应,即用药达一定程度后,增加药量也不会使脑电图发生进一步改变苏芬太尼的镇痛效价更大,约为芬太尼的5～10倍,作用时间为其2倍.阿芬太尼镇痛效价较芬太尼低,约为芬太尼的25%,作用时间仅为其30%,故称为短效镇痛药. 近来又有更短效的雷米芬太尼问世.其对中枢神经系统的影响与其它阿片类药物相似,主要作用于中枢的阿片受体达到麻醉效应.对循环系统的作用临床上镇痛剂量(2～10μg/kg)或麻醉剂量(30～100μg/kg)的芬太尼都很少引起低血压,左室功能较差者也很少出现低血压,有人认为主要是其没有组胺释放作用的影响,另外,多数人认为芬太尼不引起或很少引起心肌力的变化.Miller比较了芬太尼 (75μg/kg),苏芬太尼(15μg/kg),阿芬太尼(125μg/kg)对麻醉病人心功能的影响,结果是芬太尼对循环功能影响最小.但也有人发现苏芬太尼用于瓣膜病变手术中对循环功能影响要轻于芬太尼.使用芬太尼后的低血压多与心动过缓有关,交感神经张力较高者更易发生苏芬太尼引起的低血压和交感张力下降及副交感张力增强有关也是血管平滑肌直接抑制的结果.雷米芬太尼,阿芬太尼比苏芬太尼和芬太尼更易引起血压下降和心动过缓对呼吸系统的作用芬太尼对呼吸驱动力,时间及呼吸肌活动上均有影响在芬太尼(2μg/kg)与咪唑安定 (0.05mg/kg)联合应用时,低氧反应与二氧化碳反应相继受到影响,发生呼吸抑制血药浓度达1.5～3.0ng/ml时,呼吸中枢对二氧化碳反应的敏感性即下降.芬太尼抑制呼吸的时间比等效吗啡或哌替啶要短,恢复的时间也快.芬太尼对呼吸抑制的时间相对镇痛时间为短,而苏芬太尼却相反,其呼吸抑制时间短于镇痛时间.使用10μg/kg芬太尼麻醉后,术后一般不至于引起呼吸抑制.如剂量达20～50μg/kg 时,术后必须作机械通气的准备.大剂量应用(50～100μg/kg)后,辅助呼吸常需12小时或更长.与其它阿片类镇痛药相同,芬太尼,苏芬太尼,阿芬太尼等均可以引起呼吸抑制延迟,可能与血药浓度出现二次高峰有关临床应用芬太尼家族中,临床常用的是芬太尼,苏芬太尼,雷米芬太尼三种主要作为镇痛药用于复合全麻或全凭静脉麻醉中,根据药物配方不同,使用剂量不等,通常手术芬太尼剂量不超过10μg/kg.芬太尼与氟哌啶按1:50比例混合称为氟芬合剂,商品名为英诺伐(Innovar),用于神经安定麻醉(NLA)中.由于它们对心血管系统的影响较其他阿片类镇痛药小,目前已成为心血管麻醉中的主要用药,常大剂量使用.如芬太尼可达50～100μg/kg.苏芬太尼的镇痛比芬太尼更强,安全范围广,约为芬太尼的100倍.也是复合全麻的理想用药. 多用于心脏手术麻醉中.由于雷米芬太尼的药代动力学特点,很少有蓄积作用,适用于分次或持续静脉输注多种给药方式,应用方便.采取静脉持续输注方式给药,可按0.1～0.2μg/kg/min的速率给予.停药后很快清醒,呼吸恢复也较芬太尼快.不良反应及注意事项大剂量或快速静脉注射芬太尼或苏芬太尼有引起胸,腹壁肌肉僵硬的可能,直接影响通气.可用肌肉松弛药或阿片受体拮抗药处理.苏芬太尼可减少胃肠蠕动而致便秘,也可增加胆道压力.与其它阿片类药物一样,反复或大量使用芬太尼类药后有可能出现延迟性呼吸抑制.长期反复使用也可产生依赖性,但较吗啡与哌替啶为轻.其它阿片受体激动药可待因(Codeine)其镇痛效价仅为吗啡的1/6,而且镇痛效果达到一定程度后,再增加药物剂量,其镇痛效果也不增加.但镇咳作用较强,因此,临床中主要用于镇咳,而麻醉中很少使用.临床剂量引起呼吸抑制, 呕吐及产生依赖性的作用均较弱.阿片受体纯拮抗药纯阿片受体拮抗药本身对阿片受体无激动效应,通过与麻醉性镇痛药竞争受体产生拮抗作用. 纳洛酮是临床上应用最广的阿片受体拮抗药,常用于如下情况:解救阿片类镇痛药急性中毒及它们引起的呼吸抑制等,并有催醒作用;拮抗全麻后麻醉性镇痛药的残余作用;拮抗新生儿在母体受到麻醉性镇痛药影响所致的呼吸抑制;还可利用其激发戒断症状的特性,对可疑的阿片药成瘾者作诊断.有研究证实纳洛酮还可用于与阿片受体不相关的催醒作用,如对酒精急性中毒的解救等,可能与通过胆碱能作用激活生理性觉醒系统有关静脉首次剂量为0.3～0.4mg根据病情15min后可肌肉注射0.6mg,或按5μg/kg/h继续静脉输注.临床使用中应注意如下问题:1. 由于其作用时间短暂,单次剂量拮抗成功后,待作用消失有可能再度陷入呼吸抑制和昏睡.2. 拮抗术后麻醉性镇痛药时,痛觉的突然恢复可使交感系统活性骤然增强,发生血压升高,心率增快,甚或心律失常,肺水肿,特别在心功能异常或容量已相对过量的病人中更易出现,需引起注意.。
麻醉性镇痛药
4.2
舒芬太尼
12.7
2.5
阿芬太尼
6.4
1.2-1.5
阿片受体激动-拮抗药
喷他佐辛-（镇痛新）
• 用于镇痛； • 大剂量引起呼吸抑制； • 不能用丙烯吗啡对抗； • 可用纳洛酮对抗；
丙烯吗啡（N-烯丙去甲吗啡）
• 用于阿片受体激动药中毒的 解救；
• 静注10mg或150g.kg-1，10分 钟后再用首次剂量的一半;
• 吗啡可引起组胺释放而致皮肤血管扩 张；
• 兴奋交感神经中枢，促使肾上腺素释 放，引起肝糖元分解增加，导致血糖 增高；
• 体温调节中枢受抑制，周围血管扩张， 体热丧失增加，体温可下降；
体内过程
• 肌肉注射 15-30分钟起效，45-90 分钟产生最大效应，持续约4小 时；
• 静脉注射约20分钟产生最大效应；
• 阿芬太尼镇痛强度为芬太尼1/4； 作用持续时间为芬太尼1/3；
芬太尼及其衍生物
• 呼吸抑制，表现为频率减慢； • 对心血管影响轻，可引起心动过缓； • 可有恶心呕吐； • 没有组胺释放；
体内过程
• 脂溶性高，易透过血脑屏障，也易于从 脑分布到其他组织；
• 单次注射作用短暂，多次注射产生蓄积； • 注药后20-90分钟血药浓度出现第二个较
镇痛持续时间
• 给予吗啡2-10mg后，镇痛持续时间从 4-6小时至24-36小时不等；
• 给予度冷丁100mg。镇痛持续时间为 4.5-20小时；
• 给予芬太尼0.1mg，镇痛持续时间为28小时；
耐受性
• 连续给予受体激动药→阿片受体 “超载” →反馈抑制 → 内源性 阿片样肽释放减少或停止 → 需要 更多的阿片受体激动药才能维持 原来的镇痛效应→ 产生耐药性；
麻醉性镇痛药
成人或7岁以上儿童
• 数字分级法（NRS） • 划线法（VAS） • 主诉疼痛强度分级法（VRS）
无痛 NRS法：
最剧烈疼痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛 VAS法：
最剧烈疼痛
7岁以下儿童或认知障碍的成年人 儿童脸谱评分法
0
2
4
6
8
10
疼痛尺
疼痛部位的特征-疼痛的部位、强度
WHO三阶梯止痛原则
3
三阶梯治疗原则之三
• 按时给药（Around the clock,ATC） –按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持 续的缓解 –反对单一按需给药的PRN医嘱 • 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱
过量 疼疼痛痛发病作人，需需要要新服的止药痛药量
镇痛
疼痛
PRN给药方案
时间
持续预防疼痛疗法
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
5-15mg PO q2h PRN 方案二 吗啡缓释片 30mg q12h ATC
即释片 10mg q3-4h PRN
方案三 芬太尼透皮贴剂 25 g 贴皮 q72h 吗啡即释片 10mg q3-4h PRN
方案四 羟考酮缓释片10mg q12h 备用吗啡即释片
WHO:癌痛治疗的核心药物 —— 吗啡
1、吗啡镇痛作用强 2、对吗啡的药理学研究深入 3、无器官毒性 4、吗啡在世界上大多数国家和地区
麻醉性镇痛药
脾、肾等各组织。
成人中仅有少量吗啡透过血、脑脊液屏障， 但已能产生高效的镇痛作用。可通过胎盘到达 胎儿体内。
消除T1/2 为1.7～3小时，蛋白结合率26%～ 36%。一次给药镇痛作用维持4～6小时。 本品主要在肝脏代谢，60%～70%在肝内与葡 萄糖醛酸结合，10%脱甲基成去甲基吗啡，
20%为游离型。
代表性药物，我国国家食品药品监督管理局1998年
颁布的文件(国药监安)（1998）160号规定，对癌症
病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况
决定剂量，这项规定体现三阶梯用药原则和吗啡类药
物的个体化给药原则(即不受药典中关于吗啡极量限
制)。
【药理毒理】
a)本品为纯粹的阿片受体激动剂，有强大的镇痛作用，同 时也有明显的镇静作用，并有镇咳作用（因其可致成瘾 而不用于临床）。
目前临床常用的强阿片类药物有盐酸哌替啶注射
液（度冷丁）、硫酸吗啡控释片（美施康定）及芬
太尼透皮贴（多瑞吉）等，三种药物ห้องสมุดไป่ตู้别通过肌注、
口服或直肠给药以及皮肤吸收三种不同的途径给药。
经合理利用可以缓解大多数（80%）晚期癌症患者
的疼痛症状 。
我院麻醉药品使用调查分析：
吗啡用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如 严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛； 哌替啶用于各种剧痛，如创伤性疼痛、手 术后疼痛、麻醉前用药，或局麻与静吸复 合麻醉辅助用药等。
1.其镇痛疗效为吗啡的75～100倍，哌替啶的 1000倍，可持续72h平稳镇痛； 2.患者的依从性好，极少发生精神依赖，使用方 便、简单，毒副作用小； 3.对合并胃肠道疾病，不能口服者尤其适用，可 作为口服强阿片类药物外的替代治疗；
4.WHO已将其归属为第三级镇痛药。
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二、作用机制：
CNS及外周均存在阿片受体，其内源性配 体为包括脑啡肽、内啡肽在内的内阿片样肽。
吗啡类通过激动阿片受体而产生上述药理 作用。通过激动不同部位阿片受体产生与之 相应的作用。如镇痛作用即是通过激动脊髓 等部位的阿片受体，以突触前抑制方式，减 少致痛递质--P物质释放而产生。
三 体内过程
用于急性锐痛，如严重创伤、烧伤等，以及 晚期癌症剧痛。 胆、肾绞痛应和M受体阻断剂阿托品合用。 颅脑损伤及分娩时疼痛禁用，诊断不明急腹 症慎用，避免长期用药致成瘾。
2. 心源性哮喘（急性左心衰所致肺水肿） 利用吗啡可：
扩张血管，降低心脏前、后负荷； 中枢镇静、改善情绪，解除焦虑紧张状态， 减轻心脏负担；
抑制呼吸，减慢快而浅的呼吸运动，减少 心脏作功，并改善通气。 3. 止泻、止咳 不用吗啡而用含吗啡的阿 片酊合剂、复方樟脑酊。
四、不良反应及注意事项 1. 一般反应 恶心呕吐、便秘、体位性低血 压、呼吸抑制、嗜睡、排尿困难等。
2. 耐受性及成瘾性 长期使用可因耐受性 而需加大剂量维持，重复使用还可诱发成瘾性。 3.中毒 易发生呼吸严重抑制等急性中毒致 死。可用阿片受体阻断剂—钠洛酮等抢救。
4.禁忌症
哺乳期妇女及颅脑外伤、支气管哮喘、分娩 者、新生儿和婴儿禁用。 吗啡能通过胎盘进入胎儿体内以及对抗缩宫 素对子宫的兴奋作用而延长产程，故禁用于分娩 止痛； 吗啡可经乳汁分泌，也禁用于哺乳妇女止痛； 由于吗啡抑制呼吸、抑制咳嗽反射以及释放组 胺可致支气管收缩，故禁用于支气管哮喘及肺心 病患者；
2. 心血管系统 直接抑制血管调节中枢及 促组胺释放，外周血管扩张，可出现体位性低血 压。脑血管亦可因呼吸抑制，CO2潴留，而继发 性舒张，致颅内压升高。 3. 内脏平滑肌 激动阿片受体及促组胺释放， 使内脏平滑肌张力升高，但推进性蠕动减少；消 化液分泌减少。再加之中枢性抑制排便、排尿反 射，常见便秘及尿潴留。亦可引起尿潴留、延长 产程。
癌痛镇痛三阶梯疗法
轻度疼痛 解热镇痛抗炎药(阿司匹林、布洛芬、对
乙酰氨基酚等)
中度疼痛 定等
弱阿片类(可待因、曲马朵)、罗通
重度疼痛
等)
强阿片类(吗啡、度冷丁、芬太尼
复习思考题
1. 吗啡的药理作用有哪些?其作用机制是什么？ 2. 吗啡的不良反应和禁忌症有哪些? 3. 阿片受体的激动药、部分激动药和拮抗药各 有哪些，各有什么药理作用? 4. 简述 恶性肿瘤所致疼痛的阶梯疗法？
• Morphine口服后易吸收，但首过消除效应强，生物利用 度低。皮下肌内注射吸收较好，可分布于全身各组织器官。 Morphine 较难通过血脑屏障，因此脑内浓度较低。大部 分经肝脏代谢，主要经肾脏排泄，肾功能损害者及老年人 排泄减慢，易导致蓄积中毒。也有少量由乳汁和胆汁排泄。
四、临床应用
1. 其他药物无效的剧烈疼痛
第九章 麻醉性镇痛药
• 1. 掌握吗啡、派替啶的药理作用、临床应 用、不良反应。 • 2.熟悉美沙酮、喷他佐辛等其他人工合成镇 痛药的作用特点。 • 3.熟悉纳洛酮、纳曲酮的临床应用。
定义：作用于中枢神经系统，不影响意识的情 况下，特异性消除或缓解痛觉的药物。又称麻 醉性镇痛药。 第一节 阿片受体激动药 吗啡（morphine）
其他镇痛药
可待因(codeine)即甲基吗啡。本身无药理 活性，在体内约10%脱甲基代谢为吗啡发挥作 用，故其作用弱，主要用于中度疼痛及止咳。 不良反应比吗啡轻，仍可成瘾。
哌替啶(pethidine)又名度冷丁，人工合成。 与吗啡仅成在效价强度上差异。现基本取代吗 啡用于镇痛、心源性哮喘等的治疗，也用于麻 醉前用药，与氯丙嗪异丙嗪配伍用于人工冬眠。 不良反应同吗啡。
(2) 镇咳 直接抑制咳嗽中枢而镇咳。
(3) 抑制呼吸 降低呼吸中枢对PCO2敏感 性，呼吸变慢；收缩支气管平滑肌，镇痛剂量 即显著抑制呼吸。呼吸衰竭常为中毒致死原因。
(4) 催吐 直接刺激延髓化学感受区（CTZ） 的阿片受体催吐。可用纳洛酮、氯丙嗪对抗。
(5) 缩瞳 直接作用于缩瞳中枢而致。针尖样瞳孔 为中毒的特异性体征之一。
其他吗啡类似药：美沙酮(methadone)、芬 太尼(fentanyl)类、二氢埃托啡 (dihydroetorphine)等，与吗啡仅存在效价强度 和作用维持时间差异。
其中美沙酮成瘾性及戒断症状较轻，故用 于海洛因、吗啡成瘾者的阶梯式脱瘾治疗。 罗通定 又名颅痛定、左旋四氢巴马汀。其 作用机制与阿片受体无关，也无明显成瘾性。 能阻断脑内DA受体，促进脑啡肽和内啡肽的释 放。临床主要用于慢性持续性钝痛和内脏痛。
第二节、阿片受体部分激动剂
喷他佐辛(pentazocine)
又名镇痛新。激动阿片κ受体，阻断μ受体。
镇痛、呼吸抑制、成瘾性等作用比吗啡弱， 几无欣快感。有“非成瘾性镇痛药”之称。对心 血管系统作用异于吗啡，可加快心率、升高血压。 非管制性镇痛药，广泛用于慢性疼痛治疗， 对剧痛效果差。也可成瘾，但戒断症状轻。
是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干 燥物，含有吗啡，可待因等20余种生物 碱。
一、药理作用 1. 中枢神经系统
（1）镇痛、镇静及改变情绪
减轻对各种疼痛的感觉及反应。对慢性钝痛优 于急性锐痛。 产生欣快感，消除疼痛引起的情绪反应，提高 对疼痛的耐受性。
因镇静作用，在合适环境下可诱导入睡，但多 梦。
第三节、阿片受体拮抗剂
钠洛酮(naloxone)及钠曲酮(naltrexone) 各型阿片受体的竞争性抑制剂。 主要用于阿片类药物急性中毒，特别是呼 吸抑制的解救。亦用于成瘾者的鉴别诊断（诱 发戒断症状），酒精中毒等的治疗。
用药方法
1 药物配伍 巴比妥类、吩噻嗪类等中枢抑制 药可加强本类药物的中枢抑制作用，应慎用。 2 阶梯疗法 癌性疼痛患者三级止痛阶梯疗法， 即将癌症患者的疼痛分为轻、中、重度三级， 分别使用非阿片类镇痛药、弱阿片类和强阿 片类镇痛药。 2 中毒抢救 口服吗啡过量急性中毒者，用 1:2000高锰酸钾洗胃，同时人工呼吸，给养， 使用中苏兴奋药尼可刹米；亦可静滴吗啡拮 抗剂纳洛酮等。